Nadczynność tarczycy – przyczyny, objawy, badania, leczenie hipertyreozy

Nadczynność tarczycy – charakterystyka 

Nadczynność tarczycy polega na nadmiernym wydzielaniu hormonów: tyroksyny i trijodotyroniny przez tarczycę. Częściej dotyczy kobiet, występuje u ok. 2% populacji. Dotychczas główną przyczyną nadczynności w Polsce było wole guzkowe toksyczne, rozwijające się jako późny skutek niedoboru jodu, stanowiące częsty problem do lat 80.

Nadczynność tarczycy – przyczyny

Choroba Gravesa-Basedowa

Choroba Gravesa-Basedowa wywołuje tworzenie przez organizm swoistych przeciwciał przeciwko receptorowi TSH obecnemu na komórkach pęcherzykowych tarczycy. Powoduje to pobudzenie gruczołu do wydzielania hormonów, prowadząc do hipertyreozy, a u części chorych także powiększenia rozmiarów narządu i zwiększenia jego ukrwienia. W ponad 50% przypadków choroba występuje rodzinnie. 

Wśród innych czynników predysponujących do pojawienia się choroby upatruje się: stres, palenie tytoniu, estrogeny. U osób z chorobą Gravesa-Basedowa obecny jest też obrzęk przedgoleniowy, obrzęk paliczków (akropachia tarczycowa) i orbitopatia (wytrzeszcz oczu) wynikający z aktywacji komórek układu immunologicznego przeciwko receptorom TSH obecnych m.in. na fibroblastach oczodołów i w tkance podskórnej skóry. Choroba ta cechuje się nawrotowością z okresami zaostrzeń i remisji.

Wole guzkowe

Wole guzkowe toksyczne charakteryzuje się patologicznym rozrostem autonomicznej tkanki tarczycy w obrębie wola. Jest ona aktywna hormonalnie i wytwarza nadmierną ilość hormonów tarczycy niezależnie od poziomu TSH. Zazwyczaj rozwija się powoli z wola prostego i wola guzkowego nietoksycznego, które powstało w wyniku niedoboru jodu (niedobór jodu ->niedobór hormonów tarczycy -> wzrost TSH -> pobudzanie tarczycy do rozrostu). Jednak pod wpływem podaży dużej ilości jodu (np. w środkach kontrastowych) objawy nadczynności mogą pojawić się nagle. 

Inne przyczyny nadczynności tarczycy

Każde zapalenie tarczycy (bakteryjne, wirusowe, popromienne, choroba Hasimoto, polekowe zapalenie tarczycy) może przejściowo powodować nadczynność tarczycy na skutek uwalniania dużych ilości hormonów z uszkodzonych komórek gruczołu, prowadząc w efekcie końcowym do niedoczynności tarczycy. 

Podobny mechanizm obserwuje się przy uszkodzeniu mechanicznym tarczycy. Do nadczynności tarczycy wtórnie prowadzi nieprawidłowe działanie przysadki (nadmierna produkcja TSH, oporność przysadki na hormony tarczycy) oraz podwzgórza (nadmiar TRH). Zwiększone ilości T3 i T4 może produkować rak tarczycy (brodawkowaty, pęcherzykowaty), nowotwór jajnika (potworniak posiadający utkanie tkanki tarczycowej). Hormon β-hCG, wytwarzany przez kosmówkę w czasie ciąży lub przez komórki nabłoniaka kosmówki, jest podobny w budowie do TSH i może aktywować receptor dla TSH na komórkach tarczycy. 

Nadczynność tarczycy – objawy 

W przebiegu nadczynności tarczycy mogą wystąpić:

• zaburzenia nastroju (drażliwość, niepokój, zaburzenia lękowe), 
• pobudzenie psychoruchowe, 
• zaburzenia koncentracji,
• aksamitna w dotyku skóra – jest ona gładka, ciepła, z cechami nadpotliwości,
• nadmierne wypadanie włosów, 
• zwiększona łamliwość paznokci,
• nadmierna męczliwość mięśni, 
• zmniejszenie tolerancji wysiłku, 
• łagodny wielomocz,
• kołatanie serca,
• duszność,
• tachykardia, 
• podwyższone ciśnienie tętnicze,
• biegunki, 
• spadek masy ciała nieadekwatny do zwiększonego apetytu. 

W badaniu przedmiotowym uwagę może zwrócić drobnofaliste drżenie rąk, języka, w rzucie tarczycy wole powodujące ucisk na drogi oddechowe. Jeśli rozwija się orbitopatia tarczycowa, to u chorego stwierdza się retrakcję powiek i zaburzenia widzenia. Poza tym pojawiają się dodatnie objawy Graefego, Kochera (opóźniony ruch powiek przy patrzeniu w dół i w górę), Mobiusa (zbaczanie jednej z gałek przy patrzeniu zbieżnym), Stellwaga (rzadkie mruganie). U kobiet mogą wystąpić zaburzenia miesiączkowania, a u mężczyzn ginekomastia i problemy ze wzwodem.

Nadczynność tarczycy – diagnostyka 

U chorych z nadczynnością tarczycy może być obecny zmniejszony poziom LDL, cholesterolu całkowitego, w morfologii granulocytopenia ze zwiększeniem limfocytów, eozynofilii, monocytów, zwiększenie fosfatazy zasadowej i wapnia. W EKG osób z nadczynnością gruczołu tarczowego można zaobserwować zaburzenia rytmu, przyspieszoną pracę serca. USG i scyntygrafia mogą być przydatne w badaniu wola i guzków autonomicznych tarczycy i określeniu ich aktywności hormonalnej. 

Nadczynność tarczycy – leczenie

Leki te blokują syntezę hormonów tarczycy, poprzez zaburzenie przyłączania jodu do tyreoglobuliny i łączenia reszt jodotyrozynowych. Mają także działanie immunosupresyjne (przydatne w chorobie Gravesa-Basedowa). Ich efekt widoczny jest po 1-3 tygodniach leczenia. Poważniejsze skutki uboczne leków, będące wskazaniami do ich odstawienia, to: agranulocytoza, ostre zapalenie wątroby, zapalenie naczyń i zespół toczniopodobny. Mogą powodować zwiększenie masy ciała. 

Inne leki stosowane w celu zmniejszenie ilości T3 i T4 to: jod nieorganiczny w postaci płynu Lugola (tylko w przypadku przełomu tarczycowego), joheksol (jodowy środek cieniujący), węglan litu, nadchloran sodu/potasu (w nadczynności indukowanej jodem), GKS. Objawowo często podaje się β-blokery (propranolol) celem zmniejszenia objawów sercowo-naczyniowych, drżenia mięśni, retrakcji powiek. Skuteczną formą terapii jest leczenie jodem promieniotwórczym, który emituje promieniowanie niszczące komórki tarczycy, jego działanie ma ograniczony zasięg i wpływa tylko na tarczycę. Jego alternatywę stanowi wycięcie części lub całej tarczycy – bezwzględnym wskazaniem do operacji jest podejrzenie lub rozpoznanie guzka złośliwego. W leczeniu orbitopatii stosuje się przede wszystkim sterydy i napromieniowanie, leczenie operacyjne zarezerwowane jest do usuwania trwałych następstw wytrzeszczu.

Nadczynność tarczycy a ciąża

Nadczynność tarczycy w ciąży najczęściej spowodowana jest tyreotoksykozą ciążową oraz chorobą Gravesa-Basedowa. Tyreotoksykoza ciężarnych wynika z działania β-hCG produkowanego przez kosmówkę, zazwyczaj nie wymaga leczenia, u większości kobiet hormony tarczycy normalizują się ok.14-18 tygodnia ciąży. Rozpoznanie nadczynności w ciąży może być utrudnione – u kobiet fizjologicznie występuje tachykardia, zwiększona potliwość, szmer nad sercem, a także zmniejszenie TSH pod koniec 1 trymestru (pod wpływem wzrostu β-hCG) oraz zwiększenie całkowitej T4 (zwiększenie globuliny wiążącej tyroksynę). 

Dieta przy nadczynności tarczycy     

Jak powinna wyglądać dieta przy nadczynności? Ze względu na zwiększony metabolizm u chorych z nadczynnością tarczycy i związany z tym spadek masy ciała, zalecane jest zwiększenie kaloryczności posiłków o średnio 20-30% (czyli o 350-500kcal) oraz podaży białka. Warto także w swojej diecie zwiększyć ilość antyoksydantów (wit. A, C, E) – zmiataczy wolnych rodników. Pozytywny wpływ mogą mieć też kwasy omega-3 (działanie neuroprotekcyjne, immunostymulujące), szczególnie bogate w niego są oleje roślinne, nasiona, ryby. Nadczynność tarczycy predysponuje do osteoporozy, dlatego należy suplementować wit. D i dostarczać organizmowi odpowiednią ilość wapnia. Nie należy przekraczać dziennej zalecanej dawki jodu (150 ug), warto także ograniczyć spożycie kofeiny.