Zesztywniające zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK) – przyczyny, objawy i leczenie

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK) nazywane również chorobą Bechterewa to przewlekły, postępujący proces zapalny, swoim zasięgiem zazwyczaj obejmujący stawy krzyżowo–biodrowe, drobne stawy i więzadła kręgosłupa oraz pierścienie włókniste krążków międzykręgowych (tzw. dysków). Jego głównym objawem jest uciążliwy ból i sztywność kręgosłupa. Częstość występowania ZZSK w populacji ogólnej szacuje się na 0,1–1,4%.

1. Etiologia ZZSK. Przyczyny zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa
2. Objawy ZZSK
3. ZZSK – diagnostyka. Rozpoznanie zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa
4. ZZSK – leczenie zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa

Etiologia ZZSK. Przyczyny zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa występuje nawet trzykrotnie częściej u mężczyzn niż u kobiet. Najczęściej jej pierwsze objawy pojawiają się pod koniec okresu dojrzewania lub u młodych dorosłych (u 80% osób pierwsze objawy pojawiają się przed 30 rokiem życia).

Dokładna przyczyna ZZSK nie jest znana. Bardzo często obecność antygenu HLA B27 u osób chorujących na ZZSK stanowi podstawę hipotezy genetycznego podłoża tej choroby. Prawdopodobnie jednak aby doszło do jej rozwoju, konieczne jest nałożenie się kilku czynników: zarówno genetycznych, jak i immunologicznych oraz środowiskowych.

Objawy ZZSK

Początek choroby jest zazwyczaj trudny do uchwycenia i może się różnić u poszczególnych chorych. Zazwyczaj jako pierwszy przy ZZSK pojawia się ból kręgosłupa lędźwiowego, mogący promieniować do pośladków, pachwin i stawów kolanowych. Ból ten jest tępy, trudny do umiejscowienia, jednostronny, przerywany a w miarę upływu czasu i progresji choroby staje się nieprzerwalny.

Zmiany wynikające z ZZSK obejmujące odcinek piersiowy kręgosłupa i stawów żebrowo–kręgowych powodują ból kręgosłupa piersiowego (w obrębie klatki piersiowej) nasilający się przy oddychaniu, kaszlu oraz kichaniu. Ból ten charakteryzuje się promieniowaniem od kręgosłupa wzdłuż żeber, ku przodowi. Zajęcie procesem chorobowym odcinka szyjnego, początkowo powoduje ograniczenie jego ruchomości, a nawet całkowitą jej utratę oraz generuje ból kręgosłupa szyjnego.

Kręgosłup u osób z ZZSK jest dużo bardziej wrażliwy na urazy, co wynika z utraty elastyczności, a także z większej predyspozycji do rozwoju osteoporozy. W zaawansowanej postaci choroby, na szczęście spotykanej coraz rzadziej, dochodzi do całkowitej utraty ruchomości kręgosłupa i ciężkiego inwalidztwa. Chory na zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa ma charakterystyczną, pochyloną do przodu sylwetkę (pozycja wymuszona), co utrudnia mu  poruszanie się oraz patrzenie wprzód. Zmiany zapalne mogą równie obejmować stawy poza kręgosłupem np. stawy biodrowe, kolanowe, barkowe, mostkowo–obojczykowe, skroniowo–żuchwowe, powodując ból i ograniczenie ruchomości w ich obrębie. Dodatkowo wyżej wymienionym objawom może towarzyszyć zniekształcenie i przykurcz (zwłaszcza w stawach biodrowych i kolanowych). Objawy zapalenia poza stawami mogą także pojawić się w obrębie przyczepów ścięgna Achillesa lub rozcięgna podeszwowego (zapalenie rozcięgna podeszwowego).

Do niespecyficznych objawów ZZSK można zaliczyć objawy ogólne np. niewielką gorączkę, utratę apetytu, uczucie ogólnego rozbicia i zmęczenie, które wynikają z ciągłej walki organizmu ze stanem zapalnym. ZZSK swym zasięgiem może również zająć inne narządy, takie jak:

• Oczy – u około 30% pacjentów z ZZSK występuje zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej oka, objawiającego się bólem, zaczerwienieniem oka, nadwrażliwość na światło oraz problemami z widzeniem. Objawy te wymagają pilnej konsultacji okulistycznej, gdyż nieleczone mogą prowadzić do utraty wzroku lub rozwoju jaskry.
• Układ krążenia – w przebiegu ZZSK mogą wystąpić nieprawidłowości w funkcjonowaniu zastawek serca (szczególnie pod postacią niedomykalności zastawki aortalnej), zaburzenia przewodzenia impulsów elektrycznych lub zapalenie osierdzia i/lub aorty.
• Płuca – u wielu chorych z ZZSK stwierdza się zmniejszoną rozszerzalność klatki piersiowej (jednak rzadko powodują one zaburzenia oddychania). Pacjenci z ZZSK jednocześnie palący papierosy są bardziej narażeni na zwłóknienie płuc oraz ciężki przebieg infekcji dróg oddechowych.
• Nerki – do ich uszkodzenia może dojść zarówno w przebiegu samej choroby, jak i z powodu stosowania w jej leczeniu NLPZ w dużych dawkach i przez długi czas.
• Przewód pokarmowy – w przebiegu ZZSK częściej niż w populacji ogólnej występuje choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy do której może przyczynić się stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) mających na celu zmniejszenie bólu i stanu zapalnego.
• Układ nerwowy/obecność objawów neurologicznych – kręgosłup ma za zadanie m. in. chronić rdzeń kręgowy i wychodzące z niego nerwy. Do uszkodzenia tych struktur nerwowych może dojść w przypadku uszkodzenia kręgosłupa, na które pacjenci z ZZSK są dużo bardziej narażeni nawet w wyniku niewielkiego urazu lub upadku.

ZZSK – diagnostyka. Rozpoznanie zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa

Lekarz (zazwyczaj reumatolog) ZZSK rozpoznaje na podstawie uzyskanego od pacjenta wywiadu, badania narządu ruchu oraz wyników badań obrazowych i laboratoryjnych.  U każdego pacjenta z podejrzeniem ZZSK należy wykonać zdjęcie RTG stawów krzyżowo–biodrowych (lub wykonać inne badania obrazowe np. MRI – rezonans magnetyczny, USG), na którym szuka się cech zapalenia w obrębie ww. stawów lub zmian zwyrodnieniowych, a także ucisku na sąsiadujące struktury – np. nerwy.

Oprócz badań obrazowych wykonuje się również badania laboratoryjne m. in. oznaczenie antygenu HLA B27 który jest markerem genetycznym tej choroby, wskaźniki stanu zapalnego (OB, CRP) oraz inne badania laboratoryjne, jak np. morfologia krwi (chorobie tej może towarzyszyć niedokrwistość) czy badania funkcji nerek i wątroby mające na celu kontrolowanie działań niepożądanych stosowanych leków i ewentualnych powikłań układowych choroby.

ZZSK – leczenie zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa

W leczeniu ZZSK stosuje się zarówno postępowanie niefarmakologiczne, farmakologiczne jak i zabiegi chirurgiczne. Sposób leczenia ZZSK zależy od kilku czynników: stopnia zaawansowania choroby, obszarów objętych chorobą oraz chorób współistniejących. Do metod leczenia niefarmakologicznego ZZSK możemy zaliczyć:

• ćwiczenia fizyczne,
• różne techniki rehabilitacji np. ultradźwięki, masaże, balneoterapia, elektroterapia,
• zmiany złych nawyków polegające na przestrzeganiu kilku zasad (np. spanie na średnio twardym lub twardym  materacu, unikanie dźwigania ciężkich przedmiotów, stosowanie wygodnego obuwia na niskim obcasie), które pomogą utrzymać prawidłową budowę i kształt kręgosłupa,
• zapobieganie upadkom i urazom (w tym nie uprawianie sportów kontaktowych ani innych form aktywności związanej z dużym obciążeniem kręgosłupa),
• zaprzestanie palenia papierosów oraz stosowanie odpowiedniej diety zapewniającej dostateczną ilość wapnia i witaminy D.

W skład leczenia farmakologicznego ZZSK wchodzą: niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), leki biologiczne, leki przeciwbólowe (np. paracetamol lub opioidy), w wybranych przypadkach sulfasalazyna lub metotreksat, a także miejscowo stosowane sterydy (polegające na iniekcji sterydu bezpośrednio do zajętego zapaleniem stawu).

Leczenie chirurgiczne zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa jest stosowane w przypadku, gdy zmiany w obrębie objętych chorobą stawów są bardzo zaawansowane. Możemy do nich zaliczyć endoprotezowanie stawu biodrowego lub kolanowego polegającego na zastąpieniu chorego stawu protezą a także operacje kręgosłupa które należy rozważyć, w sytuacji gdy pojawiają się objawy neurologiczne będące efektem ucisku nerwu przez zdeformowany/uszkodzony kręgosłup.  

Obecnie całkowite wyleczenie zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa nie jest możliwe. W pojedynczych (bardzo rzadkich) przypadkach zdarza się samoistne ustąpienie choroby, natomiast leki stosowane w ZZSK mają za zadanie kontrolować objawy i poprawiać funkcjonowanie pacjenta.