Jakie są przyczyny i objawy raka szyjki macicy?

Rak szyjki macicy to złośliwy nowotwór, który każdego roku dotyka około pół miliona kobiet na całym świecie, w tym 2,5 tysiąca Polek. Ponad trzy dekady temu udało się zidentyfikować czynnik etiologiczny, który przyczynia się do rozwoju choroby, tj. wirus brodawczaka ludzkiego – HPV. Podstawą populacyjnego programu profilaktyki raka szyjki macicy w Polsce jest badanie cytologiczne (cytologia) wykonywane u kobiet w wieku od 25. do 65. lat, najczęściej co 3 lata. Nowym standardem staje się cytologia na podłożu płynnym LBC, (ang. Liquid-Based Cytology), która jest dokładniejsza i umożliwia jednoczesne przeprowadzenie testu na obecność wirusa HPV.

Rak szyjki macicy to wciąż najczęściej występujący nowotwór narządów płciowych na świecie. Dzięki prowadzeniu skriningu cytologicznego w krajach rozwiniętych spotyka się go jednak coraz rzadziej.  Niestety, w Polsce jest on nadal przyczyną śmierci co najmniej 5. kobiet dziennie. Jego występowanie związane jest w dużej mierze z powszechnie występującym zakażeniem wirusem brodawczaka ludzkiego – HPV. Szczepienie przeciwko temu wirusowi, jest dostępne w Polsce od ponad 10 lat, a od czerwca 2023 roku stało się refundowane przez NFZ dla dzieci w wieku 12 i 13 lat. 

Rodzaje raka szyjki macicy, rokowanie i typy histologiczne

Szyjkę macicy pokrywają dwa typy nabłonków – płaski oraz gruczołowy. Nabłonek płaski znajduje się na tarczy części pochwowej szyjki, a nabłonek gruczołowy wyścieła wnętrze kanału szyjki. Pomiędzy nimi znajduje się tzw. strefa przejściowa, w której ma miejsce większość transformacji do nowotworów złośliwych. Położenie strefy przejściowej jest zmienne, gdyż zarówno u młodych kobiet, jak i tych po menopauzie jest ona położona wewnętrznie w kanale szyjki, a w czasie aktywności hormonalnej znajduje się na tarczy części pochwowej szyjki (dokładniej w okolicy jej ujścia zewnętrznego).

Oprócz typu nowotworu, w pobranej do oceny próbce określa się również złośliwość histologiczną, czyli to, jak dobrze zróżnicowane są komórki. Im bardziej zróżnicowane komórki, tym niższy stopień złośliwości i lepsze rokowanie (komórki nowotworowe w „najlepszym stanie" są najbardziej podobne do tkanki, z której się wywodzą).

Ta cecha określana jest przez parametr G, gdzie:

• G1 – rak wysokozróżnicowany i niski stopień złośliwości,
• G2 – rak średniozróżnicowany i pośredni stopień złośliwości,
• G3 – rak niskozróżnicowany i wysoki pośredni stopień złośliwości,
• G4 – rak niezróżnicowany i wysoki stopień złośliwości.

Stopień zaawansowania klinicznego – klasyfikacja według Figo

Aby dobrać odpowiednie leczenie, oprócz typu histologicznego, należy jeszcze określić stopień zaawansowania choroby wg tzw. klasyfikacji FIGO, czyli Międzynarodowej Federacji Ginekologów i Położników (ang. Federation of Gynecology and Obstetrics). Zazwyczaj ustalany jest on na podstawie wyniku biopsji szyjki macicy, którą przeprowadza się, gdy w badaniu ginekologicznym wraz z kolposkopią (obrazowanie szyjki macicy) lub cytologii są znaczne nieprawidłowości. 

Wyróżnia się cztery stopnie zaawansowania (wraz z podkategoriami, które dla uproszczenia, oprócz podkategorii w stopniu I, nie zostaną poruszone w niniejszym artykule) raka szyjki macicy:

• I – rak ograniczony do szyjki macicy,
• IA – rak rozpoznawany wyłącznie mikroskopowo,
• IA1 – naciekanie podścieliska < 3 mm,
• IA2 – naciekanie podścieliska 3-5 mm,
• IB – naciekanie podścieliska ponad 5 mm,
• II – rak przechodzi poza szyjkę macicy, nie dochodzi do ścian miednicy oraz 1/3 dolna część pochwy jest wolna od nacieku nowotworowego,
• III – rak zajmuje 1/3 dolna część pochwy i/lub dochodzi do ścian miednicy, i/lub powoduje wodonercze, i/lub niefunkcjonalną nerkę, i/lub zajmuje węzły chłonne miednicy, i/lub przyaortalne,
• IV – rak przechodzi poza miednicę lub zajmuje śluzówkę pęcherza moczowego lub odbytnicy (konieczne potwierdzenie biopsją).

Jakie są przyczyny występowania raka szyjki macicy?  

Rak szyjki macicy występuje najczęściej u kobiet, które już przeszły menopauzę. Szczyt zachowań przypada pomiędzy 55. a 59. rokiem życia. Najbardziej istotnym czynnikiem ryzyka zachorowania na raka szyjki macicy jest zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego – HPV (Human Papilloma Virus). Znanych jest ponad 150 typów wirusa brodawczaka ludzkiego, które dzielimy na niskoonkogenne (nieonkogenne) i wysokoonkogenne (onkogenne).

Typy HPV o niskim potencjale onkogennym, czyli typy 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81 wiążą się z małym ryzykiem wystąpienia raka, są natomiast odpowiedzialne za łagodne zmiany brodawkowate narządów płciowych, czyli tzw. kłykciny kończyste. Niekiedy, szczególnie w przypadku zaburzeń odporności, zmiany te mogą osiągać pokaźne rozmiary.

Typy HPV o charakterze wysokoonkogennym, czyli typy 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68 (szczególnie dwa pierwsze)  są z kolei odpowiedzialne za wywoływanie stanów przednowotworowych. Do zakażenia dochodzi najczęściej podczas stosunku, przy czym należy pamiętać, że kontakty oralno-genitalne również niosą ryzyko zakażenia. W ostatnich latach na przykład zauważono wśród młodych ludzi wzrost zachorowań na nowotwory głowy i szyi związane z ekspozycją na wirusa HPV. W przeważającej części przypadków zakażeń wirusem brodawczaka ludzkiego infekcja nie daje żadnych objawów i ustępuje samoistnie. Jedynie w ok. 10% przechodzi ona w infekcję przetrwałą i powoduje ona nieprawidłową transformację nabłonka szyjki – dysplazję szyjki macicy, która z kolei może prowadzić do nowotworu. Dlatego tak istotne znaczenie ma regularne wykonywanie cytologii w ramach badań przesiewowych.

Obecnie na polskim rynku dostępne są również trzy szczepionki przeciwko HPV – 2-walentna (przeciwko typowi 16 i 18), 4-walentna (przeciw typowi 16, 18, 6, 11) oraz 9-walentna (przeciw typowi 6,11,16,18,31,33,45,52,58). Poddając się takiemu szczepieniu, kobieta zmniejsza o 70% ryzyko zachorowania na raka szyjki macicy. Niestety, szczepienie przeciwko HPV nie jest  w 100% refundowane, choć zdarzają się różnego rodzaju programy organizowane przez władze samorządowe. Szczepionka jest najbardziej skuteczna u kobiet, które nie rozpoczęły jeszcze współżycia płciowego, jednak nie oznacza to, że nie ma sensu szczepić się, jeżeli taki fakt miał miejsce. Szczególnie w przypadku szczepionki 9-walentnej, istnieje spora szansa, że szczepienie uodporni organizm na typy wirusa, z którymi jeszcze nie miał styczności, zapewniając w ten sposób dodatkową ochronę.

Rak szyjki macicy występuje również znacznie częściej wśród kobiet, które rodziły więcej niż raz. Bardziej narażone są także kobiety, które posiadają wielu partnerów seksualnych, a także te, które rozpoczęły współżycie w młodym wieku. Nie bez wpływu jest także długotrwałe przyjmowanie antykoncepcji hormonalnej oraz palenie papierosów, które zwiększa ryzyko wystąpienia raka szyjki macicy dwukrotnie. Wykazano również, iż istotne znaczenie ma status socjoekonomiczny pacjentki.

Objawy raka szyjki macicy

Objawy raka szyjki macicy są niespecyficzne, a niskozaawansowany nowotwór może nie dawać żadnych symptomów. Pierwsze dolegliwości, które pojawiają się w miarę trwania choroby:

• upławy – z początku wodniste, a z czasem bardziej gęste i podbarwione krwią. Przykry zapach wydzieliny jest skutkiem martwiczego rozpadu mas nowotworowych i wskazuje na zaawansowane stadium;
• ból,
• nasilanie się krwawień po stosunku,
• ból okolicy krzyżowej (częsty powód zgłoszenia się do lekarza), który nie ustępuje mimo stosowania leków przeciwzapalnych. Jest on wynikiem nacieku nowotworowego na więzadłach maciczno-odbytniczych. Z kolei naciek obecny w przymaciczu, uciskający moczowód, może być przyczyną zastoju moczu i silnego bólu w okolicy lędźwiowej.

Jak zdiagnozować raka szyjki macicy?

Podstawą populacyjnego programu profilaktyki raka szyjki macicy w Polsce jest badanie cytologiczne (cytologia) wykonywane u kobiet w wieku od 25. do 65. lat, co 3 lata. Nie oznacza to jednak, że jeśli nie spełniamy tych kryteriów, cytologia na NFZ jest niemożliwa. Zazwyczaj pobiera się ją po raz pierwszy po rozpoczęciu współżycia i powtarza raz do roku, aż do uzyskania kilku prawidłowych testów z rzędu. Dopiero wtedy kolejne testy wykonuje się co trzy lata.

Cytologia polega na pobraniu wymazu z tarczy i kanału szyjki macicy specjalną szczoteczką, a następnie na ocenie mikroskopowej uzyskanego materiału. Procedura ta jest bezbolesna. Wygląd oraz skład analizowanych komórek może dostarczyć wielu cennych informacji. Na podstawie cytologii rozpoznać można infekcję bakteryjną, grzybiczą lub inny stan zapalny. Nadrzędnym celem tego badania jest jednak wyrycie zmian przednowotworowych małego i dużego stopnia, a nawet samego nowotworu.

Wskazaniem do pogłębienia diagnostyki są nieprawidłowe wyniki badania cytologicznego, które występują pod skrótami:

• ASC-US,
• ASC-H,
• LSIL,
• HSIL,
• ACG,
• AIS.

Zazwyczaj finalnie wykonywana jest kolposkopia, która polega na dokładnej ocenie szyjki, jej kanału oraz pochwy specjalnym narzędziem optycznym, czyli kolposkopem. Podczas tego zabiegu pobierane są do badania histopatologicznego wycinki tkanek o niestandardowym wyglądzie i to właśnie ten wynik stanowi ostateczne rozpoznanie. Zmiany przednowotworowe usuwa się za pomocą metod ablacyjnych, które niszczą zmienioną tkankę oraz metod chirurgicznych, które pozwalają na ocenę marginesów wyciętej tkanki. Możliwość zbadania marginesów wycinka jest istotna, gdyż tylko wtedy wiadomo, że została wycięta cała zmiana, w tym nieprawidłowe komórki widoczne jedynie w badaniu mikroskopowym.

Aby móc zaplanować leczenie raka szyjki macicy, oprócz potwierdzenia rozpoznania w biopsji szyjki macicy, należy również określić stopień zaawansowania nowotworu. W tym celu wykonuje się szereg badań: badanie ginekologiczne, badanie per rectum (przezodbytnicze), RTG płuc, USG przezpochwowe oraz przezbrzuszne, rezonans magnetyczny (MRI).

Co to jest dysplazja szyjki macicy?

Dysplazja szyjki macicy to dawne określenie oznaczające wewnątrznabłonkową neoplazję szyjki macicy (CIN, ang. Cervical Intraepithelial Neoplasia), czyli stan poprzedzający inwazyjnego raka szyjki macicy. W jego powstawaniu dużą rolę odgrywa zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego HPV.

Wewnątrznabłonkowe neoplazje dzielimy na:

• CIN I – neoplazja wewnątrznabłonkowa szyjki macicy I stopnia (najłagodniejsze zmiany),
• CIN II – neoplazja wewnątrznabłonkowa szyjki macicy II stopnia (średnie przemiany),
• CIN III – neoplazja wewnątrznabłonkowa szyjki macicy III stopnia (największe przemiany komórek – najbardziej złośliwe).

Rozpoznanie CIN otrzymuje się po wykonaniu biopsji szyjki macicy wykonanej z powodu nieprawidłowego wyniku rozmazu cytologicznego. Leczenie CIN może być ablacyjne albo chirurgiczne, jednak największym problemem są zmiany CIN obecne w kanale szyjki, a nie na jej tarczy. Często, ze względu na niemożność określenia obszaru, na którym znajduje się zmiana w kanale szyjki, jedyną skuteczną metodą leczenia jest wycięcie macicy. U młodych kobiet można spróbować wykonać stożkowe wycięcie szyjki, tak aby zachować płodność, jednak jeśli zmiana znajduje się zbyt blisko cieśni macicy, takie leczenie jest nieskuteczne.

Jak leczy się raka szyjki macicy? Czy można zachować płodność?

Leczenie raka szyjki macicy zależy ściśle od klinicznego stopnia zaawansowania według klasyfikacji FIGO. W najniższym stadium – IA1, czyli kiedy raz rozpoznawany jest wyłącznie mikroskopowo, a naciekanie podścieliska nie przekracza 3 mm głębokości, postępowanie jest podobne do strategii leczniczej w wewnątrznabłonkowej neoplazji szyjki macicy. Jeżeli pacjentka chce zachować płodność to wykonywana jest konizacja (stożkowe wycięcie fragmentu tkanki szyjki macicy) bądź trachelektomia (usunięcie szyjki macicy). Jeśli nie jest to nadrzędny wymóg, wówczasnastępuje proste wycięcie macicy (macica wraz z szyjką). W stadium IA2 również możliwa jest konizacja lub trachelektomia, choć zalecane jest radykalne wycięcie macicy (macica wraz z tkankami sąsiednimi, górną częścią pochwy i okolicznymi węzłami chłonnymi). W stadium IB i IIA z zabiegów zachowujących płodność możliwa jest jedynie trachelektomia i to tylko pod warunkiem, że średnica guza nie przekracza odpowiedniej wartości. Alternatywną ścieżką leczenia jest radykalne wycięcie macicy lub radiochemioterapia.