Dekstrometorfan, Dextromethorphanum - Zastosowanie, działanie, opis

Głównym wskazaniem do stosowania dekstrometorfanu jest hamowanie tak zwanego "suchego" kaszlu, nieproduktywnego, podczas leczenia przeziębienia lub alergii, kaszlu spowodowanego substancjami drażniącymi oraz przy kaszlu opłucnowym występującym przy urazach klatki piersiowej. Działając na ośrodek kaszlu znajdujący się w rdzeniu przedłużonym,  podnosi próg dla odruchu kaszlu, nie wpływając na ruch rzęsek w układzie oddechowym.

Na rynku farmaceutycznym znajduje się wiele preparatów OTC złożonych z dekstrometorfanem, które zwykle stosowane są w celu łagodzenia objawów przeziębienia. Są to najczęściej połączenia dekstrometorfanu z: 

• paracetamolem, pseudoefedryną, witaminą C;
• prometazyną działającą uspokajająco, wyciszająco i ułatwiającą zasypianie;
• z wyciągami roślinnymi: napotnie działającą lipą, uspokajającą melisą oraz łagodzącym podrażnienia górnych dróg oddechowych spowodowanych przez kaszel koprem włoskim.

Również zarejestrowane są preparaty z dekstrometorfanem na receptę. Są to leki dla młodszych dzieci, dla których dawki dobierane są ze szczególną ostrożnością. 

Dekstrometorfan może być stosowany zarówno u dzieci od 2 roku życia, w postaci leku dostosowanej do wieku – najczęściej jest to syrop, oraz u osób dorosłych. U dzieci od 2 – 6 roku życia stosuje się nie więcej niż 30 mg bromowodorku dekstrometorfanu na dobę. Dzieci w grupie wiekowej 6 – 12 lat - na dobę nie powinny przyjąć więcej niż 60 mg substancji czynnej na dobę. Dzieci powyżej 12 roku życia oraz dorośli mogą przyjąć podczas całej doby nie więcej niż 120 mg dekstrometorfanu. 

Jeśli objawy utrzymują się dłużej, podczas kuracji dekstrometorfanem, należy fakt ten skonsultować z lekarzem lub farmaceutą, bez względu na wiek chorego. 

Brak badań dotyczących stosowania leku u małych dzieci poniżej 2 roku życia i niemowląt, stąd też nie należy im podawać preparatów z dekstrometorfanem.

Przeciwwskazaniem do stosowania dekstrometorfanu jest nadwrażliwość na substancję czynną. W przypadku wystąpienia niewydolności oddechowej lub domniemania pojawienia się jej, lek nie powinien być podawany choremu. Również inne schorzenia układu oddechowego jak: astma oskrzelowa, przewlekły kaszel, rozedma płuc, przewlekłe zapalenia oskrzeli, wykluczają zastosowanie dekstrometorfanu.

Osoby poniżej 2 roku życia oraz kobiety w ciąży i karmiące piersią powinny nie zażywać leku.

Także niewydolność wątroby dyskwalifikuje chorego do terapii dekstrometorfanem.

Osoby z produktywnym kaszlem, z odkrztuszaniem zalegającej wydzieliny nie powinny stosować leku hamującego odruch kaszlu. 

Bardzo ważnym aspektem jest poprawna analiza kliniczna pacjenta z uporczywym kaszlem. Kaszel produktywny, z charakterystycznym odkrztuszaniem wydzieliny  jest typowym odruchem ochronnym układu oddechowego i nie powinno się go tłumić. Zalegająca wydzielina jest doskonałym środowiskiem do rozwoju bakterii, a co prowadzi do pogorszenia stanu chorego. Jeśli kaszel trwa nadal, pomimo podjętej kuracji, należy ponownie ocenić stan chorego, ustalić przyczynę, rodzaj kaszlu i podjąć właściwe leczenie. Nie należy łączyć leków mukolitycznych oraz wykrztuśnych z dekstrometorfanem ze względu na antagonistyczne efekty działania tych leków. 

Z uwagą i ostrożnością stosować dekstrometorfan u młodzieży, osób młodych oraz u pacjentów dorosłych, u których w wywiadzie pojawiły się incydenty nadużywania substancji psychoaktywnych. Według ekspertów WHO do spraw Zależności Lekowych, dekstrometorfan wykazuje działanie uzależniające, choć w dawkach znacznie przewyższających te zalecane w celu tłumienia kaszlu.

Podczas terapii dekstrometorfanem nie stosować preparatów z alkoholem, ponieważ połączenie obydwu może nasilać działanie 

Dekstrometorfan metabolizowany jest głównie przez cytochrom CYP2D6, którego aktywność, uwarunkowana genetycznie, u około 10% populacji ludzkiej wykazuje słabe działanie. U tej szczególnej grupy ludzi zauważono podczas stosowania dekstrometorfanu jego długotrwałe skutki działania. Stąd też zwraca się szczególną uwagę i ostrożność podczas kuracji tym lekiem u wspomnianej grupy lub u osób, które stosują równocześnie leki będące inhibitorami cytochromu CYP2D6, czyli na przykład: amitryptylinę, kwas walproinowy, lansoprazol, risperidon, haloperidol, amiodaron, paroksetynę.

Zespół serotoninergiczny jest kolejnym ważnym, zagrażającym aspektem, który może pojawić się podczas równoczesnego stosowania dekstrometorfanu oraz leków osłabiających metabolizm serotoniny (np. inhibitory MAO), leków selektywnie hamujących wychwyt zwrotny serotoniny (SSRI) oraz inhibitorów CYP2D6. Jeśli zauważono objawy zespołu serotoninowego, takie jak: zaburzenia nerwowo-mięśniowe, tj. ruchy miokloniczne, sztywność mięśniowa, drżenia, objawy ze strony układu sercowo – naczyniowego, jak: nadciśnienie tętnicze, tachykardia, jak również omamy, niestabilność emocjonalna, podwyższona temperatura ciała, dreszcze, nadmierna potliwość czy wymioty i biegunka, należy od razu odstawić lek przeciwkaszlowy i monitorować stan kliniczny pacjenta.

Dekstrometorfan powoduje wyrzut z komórek tucznych, zwanych mastocytami, histaminy. Szlak ten przyczynia się do pojawienia się reakcji alergicznych, takich jak swędzenie ciała, zaczerwienienie, a także wzrost temperatury. Należy zachować szczególną ostrożność u osób, u których te reakcje są nasilone.

Nie można łączyć dekstrometofranu z lekami wykrztuśnymi oraz rozrzedzającymi zalegającą w drzewie oskrzelowym wydzielinę, jak np: bromheksyną, ambroksolem, mesną, karbocysteiną, ponieważ lek zahamowuje oczyszczenie się górnych dróg oddechowych, tłumiąc odruch kaszlu. 

Nie należy łączyć dekstrometorfanu z inhibitorami MAO, oraz w ciągu 14 dni od zakończenia stosowania tych leków. Równoczesne stosowanie wspomnianych wyżej substancji czynnych może objawiać się: zawrotami głowy, zapaścią, pobudzeniem, nudnościami, omamami, śpiączką, wysoką gorączką oraz podwyższonym ciśnieniem tętniczym.

Jedzenie nie wpływa  na wchłanianie dekstrometorfanu, stąd też można go zażywać bez względu na posiłek.

Podczas terapii dekstrometorfanem nie należy spożywać naopjów alkoholowych, ponieważ lek nasila hamujące działanie alkoholu na ośrodkowy układ nerwowy.

Ze względu na możliwość wywołania senności przez dekstrometorfan, zaleca się zachowanie ostrożności podczas obsługi pojazdów mechanicznych.

Brak badań dotyczących wpływu działania dekstrometorfanu na ciążę i rozwijające się dziecko. Preparat leczniczy może być stosowany tylko po konsultacji z lekarzem. Należy dokładnie rozważyć, czy korzyści dla kobiety płynące z terapii przeważają nad potencjalnym zagrożeniem dla dziecka.

Brak badań dotyczących przenikalności dekstrometorfanu do mleka kobiecego, dlatego zaleca się nie stosować leku w okresie karmienia piersią.

Do objawów przedawkowania dekstrometorfanu zalicza się: zaburzenie świadomości, dezorientacja, pobudzenie. Występują również inne neurologiczne zaburzenia jak: zawroty głowy, senność, uczucie pustki, niewyraźna mowa, oczopląs. Odnotowano też objawy psychotyczne jak omamy i stan splątania. Zażycie dawek toksycznych może doprowadzić do depresji układu oddechowego.

Mechanizm działania dekstrometorfanu jest skomplikowany i wielokierunkowy. Lek ten pobudza liczne ośrodki nerwowe:

• blokuje wychwyt dopaminy poprzez antagonistyczne działanie względem receptora NMDA;
• blokuje otwarty kanał NMDA przy wyższych dawkach;
• blokuje wychwyt zwrotny serotoniny;
• wywiera działanie agonistyczne względem receptorów sigma oraz receptora nikotynowego α3/β4. 

Działanie przeciwkaszlowe stało się obiektem licznych badań. Pomimo tego, że lek jest izomerem typowego opioidu typu morfinowego, izomerem leworfanolu, nie wykazuje powinowactwa do receptora opioidowego w mózgu i pozbawiony jest większości działań opioidów.

Ponadto, dekstrometorfan powoduje wyrzut z komórek tucznych, zwanych mastocytami, histaminy. Szlak ten przyczynia się do pojawienia się reakcji alergicznych, takich jak swędzenie ciała, zaczerwienienie, a także wzrost temperatury. 

Dekstrometorfan, po podaniu doustnym, bardzo dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego. Podany w postaci syropu, osiąga maksymalne stężenie w  surowicy, ciągu dwóch godzin od podania, a w postaci kapsułek – po około 2,5 godziny. 

Objętość dystrybucji dekstrometorfanu wynosi 5 – 6,7 l / kg. Lek ma okres półtrwania 3 – 30 godzin. Wiąże się z białkami surowicy w 60 – 70 %.  

Dekstrometorfan, po podaniu doustnym, dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego i metabolizowany jest w wątrobie. Substancja ta ulega efektowi pierwszego przejścia, czyli podlega szeregowi reakcji metabolicznych, wskutek których powstaje właściwa cząsteczka, która trafia do krwioobiegu, odpowiedzialna za działanie terapeutyczne. 

Dekstrometorfan metabolizowany jest przy udziale dwóch enzymów: 

• CYP2D6 – O-demetylacja, genetycznie kontrolowana, do dekstrorfanu (DXO), który odpowiedzialny jest za działanie psychoaktywne;
• CYP3A4 – N-demetylacja do d-3-metoksymorfinanu (3MM), który blokuje działanie pierwszego enzymu.  Metabolizm przy udziale enzymu CYP3A4 ma mniejszy udział. 

Obydwie substancje są metabolizowane do d-3-hydroksymorfinanu.

Desktrometorfan wydalany jest z moczem w postaci niezmienionej, jak również w postaci demetylowanych metabolitów: 3-metoksymorfinianu, dekstrorfanu oraz 3-hydroksymorfinianu. Zarówno dekstrofan, jak i 3 – hydroksymorfinian są sprzężone, czyli O – glukuronidowane i O – siarczanowane.