Izofluran, Isofluranum - Zastosowanie, działanie, opis

Izofluran jest ogólnym środkiem znieczulającym wziewnym stosowanym do indukcji i podtrzymania znieczulenia ogólnego.

Izofluran jest lotnym środkiem wziewnym. Aby jego dawkę odmierzyć skrupulatnie należy posłużyć się parownikami specjalnie kalibrowanymi do podawania izofluranu.

Podczas indukcji znieczulenia zaleca się użyć izofluran w stężeniu początkowym 0,5%. Przy stężeniu 1,5-3% i po upływie 7-10 min. będzie możliwe uzyskanie głębokości znieczulenia wystarczającej do rozpoczęcia zabiegu chirurgicznego.

Zastosowanie izofluranu w monoterapii może skutkować pojawieniem się odruchu kaszlowego i (lub) skurczu krtani. Sposobem na uniknięcie tych napadów jest podanie izofluranu w w skojarzeniu z tlenem lub mieszanką tlenu i podtlenku azotu. Poleca się też dodanie krótko działających barbituranów lub innych związków o podobnej aktywności (np. propofol, etomidat lub midazolam).

Podtrzymanie znieczulenia można uzyskać aplikując stężenia 1-2,5% i równocześnie dokładając tlenek azotu i tlen.

W przypadku, gdy dodatkowym gazem w znieczuleniu jest czysty tlen, należy podnieść zawartość izofluranu o 0,5-1,0%.

Dawka stosowana w leczeniu zależna jest od  wieku. To kryterium stanowi o składzie ilościowym podawanych gazów.

Szybkie wybudzenie nastąpi, gdy w terminalnym okresie zabiegu chirurgicznego stężenie izofluranu spadnie do 0,5%, natomiast w trakcie zakładania szwów jego zawartość będzie równa zeru. Po zakończeniu podawania gazów anestetycznych drogi oddechowe pacjenta powinny zostać przewietrzone czystym tlenem aż do całkowitego odzyskania świadomości.

Przeciwskazaniem do zastosowania izofluranu jest stwierdzona nadwrażliwość na substancję czynną oraz inne związki należące do tej samej grupy terapeutycznej. Nie można zastosować tego związku w przypadku pacjentów, u których w historii wystąpił zagrażający życiu stan chorbowy związany z szybkim wzrostem temperatury ciała, a także u chorych, którzy wykazują genetyczną predyspozycję do pojawienia się takiego stanu hipertermii złośliwej. Nie należy znieczulać izofluranem chorych, u których występują objawy nieprawidłowej pracy wątroby, stan podwyższonego stężenia bilirubiny we krwi oraz zbyt wysoka temperatura ciała spowodowana nieznaną przyczyną. Również stan  wskazujący na podwyższoną liczbę leukocytów oraz eozynofilów we krwi zaistniały po wcześniejszej premedykacji izofluranem wyklucza jego ponowne użycie. Nie można zastosować halogenowych pochodnych eteru metylowo-etylowego do ogólnego znieczulenia pacjentów z pozbawionymi leczenia dysfunkcjami układu krążenia.

Izofluran może być aplikowany tylko i wyłącznie przez wyspecjalizowanych lekarzy anestezjologów przy użyciu wykalibrowanego w tym celu parownika. Należy mieć na uwadze fakt, iż w miarę nasilania anestezji dochodzi do obniżenia ciśnienia tętniczego oraz spowalniania oddechu. Wymienione skutki uboczne są potęgowane poprzez równoczesne zastosowanie narkotycznych leków przeciwbólowych oraz innych, wpływających depresyjnie na układ oddechowy.

Izofluran, podobnie jak i inne anestetyki halogenowe, może powodować niekorzystne zmiany w funkcjonowaniu wątroby, prowadząc nawet u osób uczulonych na związki z tej grupy do martwicy narządu. 

U pacjentów obciążonych genetycznie skłonnością do hipertermii złośliwej anestezja izofluranem może spowodować nasilony metabolizm mięśni szkieletowych, co owocuje nadmiernym zapotrzebowaniem na tlen. Z takim zespołem hipertermii złośliwej idą w parze często sztywność mięśni, nasilona czynność serca oraz powtarzalność oddechu, sinica, zmienność ciśnienia tętniczego krwi. Spotęgowana przemiana materii manifestuje się podwyższoną temperaturą ciała oraz nasilonym spożytkowaniem systemu absorpcji CO₂. W wyniku tego dochodzi do spadku ciśnienia tlenu, wartości pH oraz do pojawienia się nadmiaru potasu we krwi, a także deficyt zasad. W przypadku pojawienia się takiego stanu patofizjologicznego należy odstawić izofluran, podać dożylnie dantrolen sodu oraz wprowadzić terapię podtrzymującą podstawowe czynności życiowe organizmu z wyrównaniem gospodarki wodno-elektrolitowej włącznie.

Należy wziąć pod uwagę fakt, iż premedykacja anestetykami halogenowymi nie powinna być często powtarzana ze względu na ich głęboko depresyjne działanie na układ oddechowy.

Szczególną ostrożność należy zachować podczas znieczulenia izofluranem osób z chorobami złącza nerwowo-mięśniowego. W tej grupie pacjentów może dojść do spotęgowania rezultatu męczliwości mięśni.

Specjalne środki ostrożności należy zachować w trakcie premedykacji lekami z grupy izofluranu chorych z podwyższonym ciśnieniem śródczaszkowym. U osób leczonych neurochirurgicznie rekomenduje się oddech kontrolowany. Wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego można uniemożliwić stosując zwiększoną, kontrolowaną wentylację płuc przed albo po zabiegu.

Ze względu na ryzyko skurczu oskrzeli, izofluran należy bardzo ostrożnie używać u pacjentów, u których w wywiadzie dochodziło do zwężenia drzewa oskrzelowego.

Grupą pacjentów obarczonych szczególnym ryzykiem skutków ubocznych po zastosowaniu znieczulenia ogólnego są chorzy po przebytym zawale mięśnia sercowego. U tych pacjentów, ze względu na „zespół podkradania wieńcowego” bardzo ważne jest zapewnienie w trakcie zabiegu należytych parametrów hemodynamicznych, aby ustrzec pacjenta przed niewystarczającym ukrwieniem mięśnia sercowego.

Należy specjalną uwagę zwrócić na sposób podania znieczulenia izofluranem dzieci. W tej grupie pacjentów, podczas premedykacji może dojść do nadmiernego wydzielania śliny oraz spotęgowanej sekrecji w drzewie oskrzelowym, co może skutkować skurczem krtani.

Należy mieć na uwadze fakt, że stosowanie izofluranu w premedykacji zabiegu przerywania ciąży może być przyczyną nasilonego krwotoku.

Powinno się zwrócić uwagę, że izofluran w istotnym stopniu potęguje działanie niedepolaryzujących środków zwiotczających.

Należy zadbać o to, by podczas zabiegów wymagających premedykacji zapewnić dostępność prawidłowo nawodnionych pochłaniaczy, które będą stosowane zgodnie z zaleceniem producenta. W przeciwnym razie, gdy absorbent jest przesuszon,y może być źródłem CO₂. W takich przypadkach może dojść do wzrostu poziomu karboksyhemoglobiny u znieczulanych pacjentów.

U pacjentów, u których zastosowano izofluran może dojść do czasowego nagromadzenia bromosulfoftaleiny, zwiększenia ilości glukozy i kreatyniny w osoczu przy równoczesnym obniżeniu poziomu mocznika, cholesterolu oraz aktywności fosfatazy zasadowej.

Stosowanie przez pacjenta nieselektywnych inhibitorów MAO (iproniazyd, fenelzyna, izokarboksazyd) i równoczesna premedykacja izofluranem jest przeciwskazane ze względu na duże prawdopodobieństwo wystąpienia przełomu w trakcie zabiegu chirurgicznego. Leki z tej grupy terapeutycznej powinny zostać odstawione minimum 15 dni przed planowaną operacją z premedykacją izofluranem.

Po przebytej premedykacji izofluranem pacjenci nie powinni prowadzić auta ani obsługiwać maszyn mechanicznych przez całą dobę od zakończenia premedykacji. Związane jest to z obniżeniem sprawności umysłowej chorego jakie utrzymuje się 2-3 dni po zakończonym znieczuleniu. Cały ten czas pacjent powinien pozostać pod opieką osób trzecich. Nieznaczne zmiany nastroju mogą utrzymywać się do 6 dni po aplikacji izofluranu.

Brak jest wystarczających dowodów potwierdzających bezpieczeństwo stosowania izofluranu u kobiet ciężarnych. Stosowany jest on wyłącznie wtedy, gdy korzyść z jego użycia znacznie przewyższa ewentualne ryzyko związane z zastosowaniem. Najczęściej wskazaniem do użycia tego związku  w położnictwie są przypadki cesarskiego cięcia.

Brak jest potwierdzonych danych o przenikaniu izofluranu do mleka kobiecego. Mając na uwadze, że wiele leków przechodzi do pokarmu ludzkiego zasadne jest zastosowanie przerwy w karmieniu wynoszącej 12-24 godziny po wybudzeniu.

Badania prowadzone na zwierzętach potwierdziły toksyczny wpływ izofluranu na rozwijający się płód (myszy). Z kolei u szczurów i królików doświadczenia nie wykazały wpływu na płodność, ciążę oraz poród. Ponieważ nie przeprowadzono odpowiednich kontrolowanych badań u kobiet w ciąży, ranga tych analiz dla ludzi  jest niewiadoma.

Wśród działań niepożądanych po zastosowaniu izofluranu często pojawia się zwiększony poziom leukocytów we krwi, zakłócenie pracy serca, zbyt niskie ciśnienie krwi. Często występują zaburzenia ze strony układu pokarmowego, takie jak: wzrost poziomu glukozy czy kreatyniny we krwi, spadek ilości cholesterolu, zmniejszona czynność fosfatazy zasadowej oraz wzrost zatrzymywania bromosulfoftaleiny. Często też pojawia się kaszel oraz stopowanie aktywności oddechowej. Nieco rzadziej mogą wystąpić zaburzenia jelitowe w postaci mdłości i torsji. Rzadziej może pojawić się pooperacyjna niedrożność jelit, sztywności mięśni i hipermetabolizm związany ze wzrostem uwalniania wapnia z retikulum sarkoplazmatycznego. Porównywalnie często jak hipertermia złośliwa mogą pojawić się objawy dysfunkcji wątroby, a także skurcz poszczególnych elementów dróg oddechowych. Bardzo rzadkim skutkiem ubocznym zastosowania halogenowych węglowodorów jest obumarcie hepatocytów oraz pojawienie się kompleksu hemoglobiny i tlenku węgla we krwi obwodowej.

W przypadku zastosowania zbyt dużej dawki izofluranu mogą pojawić się objawy świadczące o przedawkowaniu leku. Symptomami takimi są: stopowanie aktywności układu krążenia oraz układu oddechowego u chorych prowadzących samodzielną wymianę gazową oraz zbyt niskie ciśnienie krwi u pacjentów wentylowanych, u których może pojawić się niedotlenienie i stan patologicznie podwyższonego ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla we krwi.

Izofluran wzbudza zmniejszenie przewodnictwa złącza poprzez skrócenie otwarcia kanału złącza szczelinowego i wydłużenie  zamknięcia kanału złącza szczeliny. Izofluran także pobudza do działania zależną od wapnia ATPazę w siateczce sarkoplazmatycznej w wyniku wzrostu płynności błony lipidowej. Prawdopodobnie łączy się z z podjednostką D syntazy ATP i dehydrogenazą NADH. Izofluran scala się też z receptorem GABA, kanałem potasowym pobudzanym przez Ca2+ o dużym przewodnictwie, receptorem glutaminianu i receptorem glicyny.

Po około 4h od zastosowania izofluranu, stężenie anionów fluorkowych w osoczu wynosi 3-4 μmol/l. Wraca ono do prawidłowej wartości w ciągu doby.

Izofluran jest metabolizowany jedynie w niewielkim odsetku. Zwykle 95% leku jest odzyskiwane w powietrzu wydechowym. Głównym metabolitem jest kwas trójfluorooctowy.