Acenokumarol, Acenocoumarolum - Zastosowanie, działanie, opis

Acenokumarol to lek przeciwzakrzepowy z grupy antagonistów witaminy K, który zapobiega tworzeniu się skrzepów w naczyniach krwionośnych. Jest wykorzystywany w profilaktyce i leczeniu powikłań zakrzepowo-zatorowych. Dotyczy to zakrzepicy żył głębokich, zatorowości płucnej, leczenia zatorów tętniczych, zapobieganiu udarom niedokrwiennym wśród pacjentów ze stwierdzonym migotaniem przedsionków oraz zapobieganiu powikłaniom po wszczepieniu zastawki serca. Leczenie przeciwzakrzepowe wprowadza się również w grupie pacjentów ze skrzeplinami wewnątrzsercowymi i wadami zastawkowymi.

Stosując acenokumarol jest konieczne, aby pacjent regularnie dokonywał pomiaru czasu protrombinowego (parametru wskazującego na prawidłowość funkcjonowania zewnątrzpochodnego układu krzepnięcia), który wyraża się w postaci międzynarodowego, znormalizowanego współczynnika INR (international normalized ratio) . Parametr ten jest podstawą do ustalenia indywidualnego dawkowania ze względu na występujące wśród pacjentów różnice w wartości tego czynnika i zmiany jakim może ulegać w trakcie leczenia. Norma wskaźnika INR mieści się w zakresie 0,8-1,2. Na ustalenie dawkowania wpływ mogą mieć współistniejące choroby wątroby, choroba niedokrwienna serca, wiek podeszły, czy niedożywienie. Wymienione czynniki mogą prowadzić do konieczności zmniejszenia dawki leku u pacjenta. Lek należy przyjmować o stałej porze dnia. Pominiętą dawkę leku należy przyjąć tego samego dnia, najszybciej jak to możliwe. Jeżeli została pominięta dawka z poprzedniego dnia to nie należy jej przyjmować, aby nie podwoić dawki leku w danym dniu.

Stosowanie acenokumarolu jest przeciwwskazane u kobiet w ciąży, u pacjentów w okresie okołooperacyjnym, w przypadku osób ze zdiagnozowaną skazą krwotoczną, chorobą wrzodową żołądka i/lub dwunastnicy, zapaleniem wsierdzia/osierdzia, ciężkim nadciśnieniem tętniczym, ciężką niewydolnością wątroby lub nerek. Należy rozważyć incydenty, do których może dojść na skutek stosowania leku u pacjentów osamotnionych (pacjenci starsi bez stałej opieki, osoby z zaburzeniami psychicznymi, osoby z chorobą alkoholową). Obecność laktozy w preparatach zawierających acenokumarol stanowi przeciwwskazanie do stosowania leku wśród osób z dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem enzymu laktazy, a także z zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.

Podczas leczenia acenokumarolem unikać wstrzyknięć domięśniowych, które mogą prowadzić do powstawania rozległych krwiaków.
W trakcie stosowania acenokumarolu należy unikać nadmiernego spożywania produktów bogatych w witaminę K₁ (szpinak, brokuły, sałata, kapusta, rukola, awokado, szparagi itd.) i utrzymywać ich spożycie na stałym poziomie.
Zakażenia i stany zapalne są ważnymi czynnikami, które w znaczący sposób mogą wpłynąć na leczenie acenokumarolem.
W przypadku dzieci badania świadczące o bezpieczeństwie stosowania leku są ograniczone. Z tego względu jest konieczne zachowanie szczególnej ostrożności u dzieci i częste przeprowadzanie oznaczeń czasu protrombinowego.
Szczególną ostrożność należy zachować stosując lek u osób z chorobą nowotworową, z nadczynnością tarczycy oraz z zaburzeniami czynności wątroby i nerek.
Pacjenci powinni być wyposażeni w kartę z informacją o przewlekłym stosowaniu leków przeciwzakrzepowych. Jest to istotna informacja np. podczas wystąpienia urazów.

Acenokumarolu nie należy łączyć z suplementami diety i produktami leczniczymi zawierającymi witaminę K ze względu na ich działanie przeciwstawne i ryzyko zmniejszenia efektywności terapeutycznej acenokumarolu.

Przyjmując acenokumarol należy ograniczyć produkty bogate w witaminę K, do których należą warzywa liściaste (kapusta, brokuły, sałata), a także preparaty sojowe, wątroba, czy zielona herbata. Takie połączenie może prowadzić do osłabienia działania leku.
Picie soku z żurawiny znacznie nasila działanie przeciwzakrzepowe acenokumarolu. Nie ma konkretnych badań potwierdzających ryzyko interakcji po spożyciu żurawiny w postaci kapsułek/koncentratu. Wzmocnienie efektu przeciwzakrzepowego powoduje również czosnek. Zaleca się powstrzymanie od stosowania czosnku oraz żurawiny (w każdej postaci) podczas leczenia acenokumarolem, ze względu na zagrożenie ciężkimi krwawieniami.

Alkohol może nasilać działania niepożądane acenokumarolu, dlatego należy unikać spożywania alkoholu podczas leczenia.

Acenokumarol nie wpływa na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwanie maszyn.

Substancje zawarte w dymie tytoniowym zwiększają aktywność enzymu CYP1A2, który uczestniczy w metabolizmie acenokumarolu. W związku z tym osoby, które zaprzestały palenia tytoniu mogą wymagać zmiany dawkowania leku.

Stosowanie acenokumarolu w ciąży jest przeciwwskazane, ponieważ lek ten przechodzi przez barierę łożyskową i może przyczynić się do wystąpienia wad rozwojowych i krwawień u płodu. Kobiety będące w wieku rozrodczym i planujące ciąże powinny stosować skuteczne metody antykoncepcji.

W okresie laktacji nie wyklucza się możliwości stosowania acenokumarolu. Lek przenika do mleka matki w śladowych ilościach, które nie powinny zagrażać dziecku. Należy jednak zachować ostrożność i zaleca się podawanie dziecku zapobiegawczo 1mg witaminy K. Kobieta karmiąca powinna znajdować się pod stałą kontrolą wartości czynników krzepnięcia krwi.

W przypadku długotrwałego stosowania dawek acenokumarolu znacznie przekraczających dobowe dawki wymagane do leczenia, mogą wystąpić objawy przedawkowania. Stopień ich nasilenia zależy od indywidualnej wrażliwości pacjenta oraz czasu stosowania zawyżonych dawek. Najważniejszym objawem przedawkowania acenokumarolu są ciężkie krwawienia:

• krwawienia z nosa,
• krwawienia z dziąseł,
• krwawienia z dróg moczopłciowych,
• krew w stolcu,
• krew w plwocinie,
• krew w moczu,
• rozległe siniaki,
• pękające naczynka w oku.

Grupą pacjentów szczególnie narażoną na ich wystąpienie są osoby starsze, chorujące na nowotwór, przyjmujące dodatkowe leki wpływające na krzepliwość krwi (np. kwas acetylosalicylowy), osoby z ciężkim nadciśnieniem tętniczym i poddawane inwazyjnym zabiegom.

Acenokumarol zapobiega narastaniu skrzepu, natomiast nie prowadzi do jego rozpuszczania. Podstawą procesu krzepnięcia jest synteza (tworzenie) w wątrobie czynników krzepnięcia, która zachodzi w obecności witaminy K. Punktem uchwytu działania acenokumarolu (substancji o działaniu przeciwnym do witaminy K, czyli antagonisty witaminy K) jest zaburzenie procesu karboksylacji reszt kwasu glutaminowego zawartego w czynnikach krzepnięcia, przez co w osoczu krążą ich nieaktywne postacie. Efekt działania acenokumarolu pojawia się po 3-5 dniach od rozpoczęcia stosowania leku.

Acenokumarol dobrze wchłania się po podaniu doustnych i przenika do krążenia ogólnego w ilości ≥ 60% podanej dawki. Stężenie maksymalne osiąga w ciągu 1-3 h od podania.

Acenokumarol wiąże się z białkami osocza w ponad 98%. Acenokumarol ma zdolność przenikania przez barierę łożyskową i do mleka kobiet karmiących.

Acenokumarol jest metabolizowany przede wszystkim przez enzymy CYP450, CYP1A2, CYP2C19. Głównymi metabolitami są pochodne 6- i 7-hydroksylowe. W przeciwieństwie do zwierząt, u których wszystkie metabolity są aktywne, u ludzi żaden z metabolitów nie wykazuje aktywności farmakologicznej, więc nie wywiera wpływu na działanie przeciwzakrzepowego pierwotnie podanego leku. Ze względu na dużą zmienność genetyczną enzymu CYP2C9, schemat dawkowania i odpowiedź na terapię acenokumarolem mogą różnić się w zależności od populacji.

Okres półtrwania acenokumarolu wnosi od 8 do 10 h. Główną drogą eliminacji jest mocz, w mniejszym stopniu kał.