Okrelizumab, Ocrelizumabum - Zastosowanie, działanie, opis

Okrelizumab znalazł zastosowanie w leczeniu dwóch rodzajów stwardnienia rozsianego:

• wczesnej pierwotnej postępującej postaci stwardnienia rozsianego;
• rzutowej postaci stwardnienia rozsianego. 

Schorzenie powinno być ocenione z wykorzystaniem metod radiologicznych oraz wywiadu lekarskiego. 

Okrelizumab powinien być podawany przez wykwalifikowany personel, który w razie konieczności ma dostęp do środków zabezpieczających pacjenta w przypadku wystąpienia reakcji alergicznej w odpowiedzi na podanie substancji czynnej. 

Dawka dobowa okrelizumabu wynosi 600 mg substancji czynnej podawanej początkowo w dawkach podzielonych. W przypadku dobrej tolerancji pacjenta lek jest następnie podawany w postaci pojedynczego wlewu raz na 180 dni. Lek przed podaniem powinien zostać rozcieńczony w odpowiedniej ilości roztworu 0.9% chlorku sodu.

Infuzja okrelizumabu powinna być podawana z prędkością opisaną w procedurach przygotowanych przez producenta. W przypadku wystąpienia zagrażającej życiu reakcji na podanie leku takiej jak:

• zespół ostrej niewydolności oddechowej;
• ostra nadwrażliwość.

należy przerwać podawanie leku i nie należy go wznawiać. 
W przypadku pojawienia się ciężkich reakcji na infuzję należy przerwać podawanie leku i wznowić je dopiero, gdy wszystkie objawy ustąpią. Ponowne podanie leku powinno przebiegać z połową prędkości ustalonej podczas początkowej infuzji. Podczas wystąpienia łagodnych działań niepożądanych prędkość wlewu należy zmniejszyć przynajmniej do połowy wartości początkowej. Prędkość infuzji można ponownie zmniejszyć po 30 minutach od ustąpienia wspomnianych objawów. 

Przed podaniem leku konieczne jest zastosowanie odpowiedniej premedykacji, na którą składa się podanie metyloprednizolonu w dawce 100 mg na pół godziny przed rozpoczęciem infuzji oraz podanie dawki leku antyhistaminowego maksymalnie godzinę od podania okrelizumabu. 

Przeciwwskazaniem do stosowania okrelizumabu jest wystąpienie nadwrażliwości na tę substancję czynną. Ponadto, leku nie należy stosować również w przypadku występowania u pacjenta:

• przewlekłych, aktywnych zakażeń;
• ciężkiego spadku odporności;
• aktywnych chorób nowotworowych. 

W trakcie infuzji okrelizumabu istnieje ryzyko wystąpienia reakcji nadwrażliwości, często stanowiących zagrożenie dla zdrowia pacjenta. Reakcje związane z podaniem leku częściej występowały podczas pierwszego podania leku. W trakcie terapii istnieje ryzyko pojawienia się działań niepożądanych takich jak: świąd, zawroty głowy, anafilaksja, tachykardia, zaczerwienienie twarzy, duszności, bólu gardła. 

Przed rozpoczęciem infuzji zalecane jest odstawienie leków obniżających ciśnienie tętnicze. W trakcie podania okrelizumabu zgłaszano przypadki istotnego klinicznie niedociśnienia, a przed rozpoczęciem infuzji konieczne jest zapewnienie dostępu do sprzętu wymaganego w postępowaniu z ciężkimi reakcjami anafilaktycznymi. Ponadto, każdy pacjent przed podaniem oraz w trakcie infuzji wymaga zastosowania odpowiedniej premedykacji, której celem jest zmniejszenie ilości działań niepożądanych występujących podczas całej infuzji oraz po jej zakończeniu. Pacjentów po zakończeniu infuzji należy obserwować przynajmniej przez okres 60 minut oraz poinformować ich o możliwości wystąpienia reakcji powiązanych z infuzją przez całą następną dobę. 

Pacjenci przyjmujący okrelizumab nie mogą wykazywać cech aktywnej infekcji. W każdym przypadku zalecane jest opóźnienie podania wlewu, do momentu gdy pacjent powróci do zdrowia. Przed rozpoczęciem terapii konieczne może być przeprowadzenie oceny odporności pacjenta pod kątem występowania limfopenii, neutropenii oraz hipogammaglobulinemii. U pacjentów stosujących okrelizumab odnotowano istotne klinicznie zwiększenie ilości występujących przypadków infekcji zagrażających życiu w stosunku do grupy placebo.

U niektórych pacjentów, którzy zakończyli terapię okrelizumabem stwierdzono wystąpienie objawów późnej neutropenii. W przypadku zaobserwowania częstych infekcji u pacjenta zalecane jest sprawdzenie ilości granulocytów obojętnochłonnych w osoczu. 

Pacjenci ze znacznymi spadkami odporności nie powinni przyjmować okrelizumabu, aż do momentu powrotu do normalnego stanu. Jednoczesne stosowanie innych środków immunosupresyjnych takich jak kortykosteroidy, mykofenolan mofetylu, azatiopryna, biologiczne lub niebiologiczne leki przeciwreumatyczne modyfikujące przebieg choroby może spowodować zaostrzenie występujących działań niepożądanych, w tym występowania ciężkich zakażeń, do których zaliczamy zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis jirovecii, zapalenia płuc w przebiegu ospy wietrznej, gruźlicę, histoplazmozę, atypowe zapalenie płuc. Niektórzy pacjenci nie przeżywali opisanych infekcji. Stosowanie leków immunosupresyjnych w połączeniu z okrelizumabem nie jest zalecane. W niektórych przypadkach wykorzystuje się pewne dawki kortykosteroidów w leczeniu rzutów stwardnienia rozsianego, jednak wiedza o nakładaniu się efektów farmakodynamicznych i wpływie leków immunosupresyjnych na działanie okrelizumabu jest ograniczona. 

Podczas terapii konieczne jest zachowanie szczególnej ostrożności ze względu na ryzyko wystąpienia piorunującego zapalenia wątroby spowodowanego reaktywacją wirusa zapalenia wątroby typu B. Przed rozpoczęciem leczenia konieczne jest wykonanie przesiewowych badań w kierunku HBV. Pacjenci z aktywną formą jednostki chorobowej nie powinni być leczeni z wykorzystaniem okrelizumabu. W przypadku osób będących nosicielami wirusa zapalenia wątroby typu B oraz pacjentów, którzy posiadają we krwi przeciwciała przeciwko antygenowi rdzeniowemu wirusa HBV decyzja dotycząca leczenia okrelizumabem powinna być podjęta po wcześniejszej konsultacji z hepatologiem. 

Pacjenci cierpiący na stwardnienie rozsiane oraz wykazujący trudności w przełykaniu mogą częściej zapadać na aspiracyjne zapalenie płuc. W trakcie terapii ważne jest wykluczenie zapalenia płuc podczas występowania objawów ze strony układu oddechowego.  

W niektórych przypadkach objawy występujące po infuzji okrelizumabu będą trudne do odróżnienia od objawów związanych z wystąpieniem nadwrażliwości na lek. Za wystąpieniem nadwrażliwości na lek może przemawiać pojawienie się coraz cięższych objawów przy każdym kolejnym podaniu okrelizumabu. 

Podczas terapii okrelizumabem zaobserwowano zwiększoną częstotliwość występowania schorzeń nowotworowych. Pacjentów cierpiących na choroby nowotworowe nie należy leczyć okrelizumabem, a przed rozpoczęciem terapii należy rozważyć stosunek prawdopodobnych korzyści odniesionych z leczenia w stosunku do zwiększenia ryzyka pojawienia się choroby nowotworowej. Pacjenci podczas kuracji oraz po jej zakończeniu powinni poddać się rutynowym badaniom w kierunku raka piersi. 

Wszystkie szczepienia żywymi lub żywymi atenuowanymi szczepionkami powinny być przeprowadzone przynajmniej 6 tygodni przed rozpoczęciem leczenia okrelizumabem. W przypadku innych rodzajów szczepionek zalecane jest ich wykonywanie zgodnie z kalendarzem szczepień. Niemowlęta urodzone po narażeniu na działanie okrelizumabu podczas przebywania w organizmie matki mogą charakteryzować się zmniejszoną ilością limfocytów B. Z tego względu szczepienia dzieci narażonych na działanie leku powinny zostać odroczone do momentu powrotu populacji limfocytów do wartości zgodnych z normami. 

W trakcie leczenie okrelizumabem należy zachować szczególną ostrożność ze względu na ryzyko wystąpienia postępującej wieloogniskowej leukoencefalopatii wywoływanej przez wirusa Johna Cunninghama. Objawy tego schorzenia są podobne do objawów stwardnienia rozsianego i z tego powodu zalecane jest wykonanie rezonansu magnetycznego i porównanie jego wyników z tym sprzed rozpoczęcia leczenia oraz badanie krwi w kierunku obecności kwasu deoksyrybonukleinowego. W przypadku potwierdzenia obecności postępującej wieloogniskowej leukoencefalopati leczenie okrelizumabem należy przerwać. 

Substancja czynna nie wywiera wpływu na prowadzenie pojazdu lub proces obsługi maszyn. 

Brak informacji dotyczących szczepień szczepionkami żywymi lub żywymi atenuowanymi w trakcie leczenia z wykorzystaniem okrelizumabu. Po zakończeniu terapii znane są trzy badania kliniczne obejmujące odpowiedź na podanie szczepionek na:

• tężec;
• pneumokokowe zapalenie płuc;
• grypę.

Badania nie wykazały różnic dotyczących ilości przeciwciał skierowanych przeciw wybranym patogenom w porównaniu do populacji ogólnej. 

Stosowanie okrelizumabu w okresie ciąży nie jest zalecane, podanie leku jest możliwe jedynie w przypadku gdy korzyści wynikające z leczenia dla matki przewyższają ryzyko wystąpienia działań niepożądanych u dziecka. 

Kobiety przyjmujące okrelizumab i znajdujące się w wieku rozrodczym powinny stosować skuteczne metody antykoncepcji przez cały okres terapii oraz przez rok po jej zakończeniu. 
Badania na zwierzętach nie potwierdziły teratogennego wpływu leku na organizm badanych osobników, jednak faktem jest że okrelizumab jako immunoglobulina IgG przenika przez barierę łożyska i może powodować spadek ilości limfocytów B u niemowląt. 

Brak informacji dotyczących przenikania okrelizumabu do mleka matek karmiących. Badania na zwierzętach potwierdziły jednak obecność substancji czynnej w pokarmie badanych osobników. Karmienie piersią podczas terapii nie jest zalecane. 

Badania na zwierzętach nie wykazały wpływu substancji czynnej na płodność u badanych osobników. 

Po infuzji okrelizumabu istnieje ryzyko pojawienia się działań niepożądanych o różnej częstotliwości występowania. W trakcie terapii zgłaszano występowanie:

• bardzo często: grypy, zakażeń górnych dróg oddechowych, zapalenia nosogardła, zmniejszonego stężenia immunoglobuliny M w osoczu, reakcji związanych z wlewem;
• często: neutropenii, nieżytu błony śluzowej nosa, kaszlu, zmniejszonego stężenia immunoglobuliny G w osoczu, zapalenia zatok, zapalenia oskrzeli, zakażeń wirusowych, zakażeń układu oddechowego, półpaśca, zapalenia tkanki łącznej, zapalenia spojówek, zapalenia żołądka i jelit;
• zaburzeń o nieznanej częstotliwości występowania takich jak neutropenia o późnym początku. 

Brak informacji dotyczących specyficznych działań niepożądanych podczas przedawkowania substancji czynnej. W przypadku przyjęcia zbyt dużej dawki leku należy natychmiast przerwać infuzję i starannie monitorować pacjenta. 

Okrelizumab jest rekombinowanym, humanizowanym przeciwciałem monoklonalnym, którego punktem uchwytu jest antygen CD20 - glikozylowana fosfoproteina obecna na powierzchni różnych typów komórek B. Antygen CD20 występuje na limfocytach pre-B, w pełni dojrzałych limfocytach B oraz komórkach pamięci immunologicznej. Limfocyty B odgrywają istotną rolę w patogenezie stwardnienia rozsianego poprzez aktywację prozapalnych limfocytów T oraz wydzielanie cytokin prozapalnych. Dodatkowo, limfocyty B mogą różnicować się w komórki plazmatyczne, które produkują autoprzeciwciała przeciwko mielinie, co prowadzi do ataku na osłonki mielinowe na drodze aktywacji układu dopełniacza.
Dokładny mechanizm działania okrelizumabu nie jest znany, jednak uważa się, że połączenie substancji czynnej z antygenem CD20 na powierzchni limfocytów B prowadzi do ich szybkiej eliminacji z ustroju na trzy możliwe sposoby:

• z wykorzystaniem mechanizmu fagocytozy zależnej od przeciwciał;
• za pomocą cytotoksyczności komórkowej zależnej od przeciwciał;
• z wykorzystaniem cytotoksyczności komórkowej zależnej od układu dopełniacza. 

Substancja czynna nie wpływa na zmianę odporności wrodzonej oraz ilość limfocytów T, a sama zdolność regeneracji limfocytów B zostaje zachowana. 

Lek jest podawany w postaci wlewu dożylnego. 

Substancja czynna ulega przemianom katabolicznym na mniejsze peptydy oraz aminokwasy. 

Peptydy oraz aminokwasy pochodzące z rozpadu okrelizumabu zostają ponowne wykorzystane przez organizm, a okres półtrwania cząsteczki leku wynosi około 26 dni w terminalnej fazie eliminacji.