Czym jest kardiowerter i jak działa?

Kardiowerter-defibrylator (ICD) to zaawansowane urządzenie stosowane w kardiologii, którego zadaniem jest rozpoznawanie i przerywanie groźnych dla życia arytmii serca, mogących prowadzić do zatrzymania akcji serca i nagłej śmierci. W przeciwieństwie do klasycznego stymulatora, który przede wszystkim wspomaga prawidłową częstość pracy serca, kardiowerter-defibrylator może dostarczyć impuls elektryczny lub wyładowanie wysokoenergetyczne w celu przerwania niebezpiecznych zaburzeń rytmu, zwłaszcza częstoskurczu komorowego i migotania komór.

1. Czym jest kardiowerter-defibrylator?
2. Przyczyny kwalifikacji pacjenta oraz cel stosowania urządzenia
3. Jak wygląda implantacja ICD?
4. Jak wygląda codziennie życie z kardiowerterem?
5. Zabieg wszczepienia kardiowertera-defibrylatora – najczęściej zadawane pytania

Z tego artykułu dowiesz się:

• kiedy stosuje się wszczepialny kardiowerter-defibrylator;
• jakie są standardy postępowania podczas implantacji urządzenia;
• jak wygląda codziennie życie pacjentów po implantacji. 

Wszczepienie kardiowertera-defibrylatora stanowi istotny element profilaktyki nagłej śmierci sercowej u grupy chorych z wysokim ryzykiem jej wystąpienia. Głównym wskazaniem do implantacji jest przebyte zatrzymanie krążenia spowodowane groźną arytmią lub zwiększone ryzyko jej wystąpienia, związane m.in. z chorobami strukturalnymi serca i upośledzoną funkcją lewej komory. Odpowiednia kwalifikacja do zabiegu, poprzedzona szczegółową oceną kardiologiczną, pozwala ograniczyć ryzyko poważnych powikłań, a w wybranych przypadkach także uniknąć hospitalizacji z powodu nawrotu niebezpiecznych arytmii.

Czym jest kardiowerter-defibrylator?

Kardiowerter defibrylator (ICD) jest urządzeniem medycznym, którego zadaniem jest ciągłe monitorowanie pracy serca oraz reagowanie w przypadku pojawienia się zagrażających życiu zaburzeń rytmu serca. Jest wielkości nieco większej niż pudełko zapałek.

W klasycznym, przezżylnym kardiowerterze-defibrylatorze elektroda defibrylująca jest zazwyczaj umieszczona w prawej komorze serca. W zależności od rodzaju urządzenia i wskazań stosuje się również dodatkową elektrodę w prawym przedsionku lub układ z większą liczbą elektrod. Istnieją także kardiowertery podskórne (S-ICD), których elektroda nie znajduje się wewnątrz serca.

Budowa i działanie urządzenia – jak wygląda kardiowerter-defibrylator (ICD)?

Jak już wspomniano, kardiowerter to metalowa puszka niewiele większa od pudełka zapałek. W środku kardiowertera znajduje się:

• bateria, czyli źródło zasilania;
• mikroprocesor, który stale monitoruje i analizuje rytm serca;
• kondensatory, czyli elementy gromadzące energię elektryczną niezbędną w przypadku interwencji urządzenia.

Kardiowerter może być wyposażony w jedną elektrodę (wtedy mowa o urządzeniu jednojamowym – elektroda znajduje się w jednej jamie serca) lub dwie elektrody (urządzenie dwujamowe).

Urządzenie analizuje rytm serca za pomocą elektrody umieszczonej w prawej komorze serca. Jeżeli ICD wykryje zagrażającą życiu arytmię komorową, może zastosować stymulację antytachyarytmiczną lub wyładowanie elektryczne. Energia wyładowania zależy od rodzaju urządzenia i jego ustawień – w wielu klasycznych ICD maksymalna energia wynosi około 30-40 J. W zależności od arytmii wyładowanie ma charakter kardiowersji lub defibrylacji.

W przypadku niektórych częstoskurczów komorowych ICD może najpierw zastosować stymulację antytachyarytmiczną (ATP). Polega ona na podaniu krótkiej serii impulsów elektrycznych, które mogą przerwać arytmię bez konieczności wyładowania. ATP jest zwykle bezbolesna i często pozostaje nieodczuwalna dla pacjenta, ale nie zawsze jest skuteczna. Jeśli arytmia nie ustąpi lub będzie wymagała natychmiastowej interwencji, urządzenie może zastosować wyładowanie elektryczne.

Większość klasycznych, przezżylnych kardiowerterów-defibrylatorów ma również funkcję stymulacji serca w przypadku zbyt wolnej czynności. Nie wszystkie typy ICD zapewniają jednak taką możliwość – standardowy podskórny ICD nie zastępuje rozrusznika w leczeniu bradykardii.

Kardiowerter a rozrusznik serca – na czym polega różnica?

Wiele osób może zastanawiać się, czy kardiowerter jest tym samym co rozrusznik serca. Otóż nie. Są dwa różne urządzenia medyczne, które mają zupełnie inne wskazania do implantacji.

Zasadnicza różnica tkwi w sposobie działania. Kardiowerter-defibrylator chroni przed zbyt szybką czynnością serca, a także nagłym zgonem spowodowanym groźnymi arytmiami komorowymi.

Niektóre specjalistyczne systemy stymulujące mogą jednak być wykorzystywane również w leczeniu wybranych szybkich zaburzeń rytmu. Kardiowerter-defibrylator także posiada możliwość stymulacji serca w przypadku zbyt wolnej czynności, ale nie jest to jego podstawowe zadanie.

Liczba i położenie elektrod zależą od rodzaju urządzenia i wskazań do jego wszczepienia. Klasyczny ICD może mieć jedną lub dwie elektrody, a urządzenie resynchronizujące z funkcją defibrylacji (CRT-D) zwykle wykorzystuje trzy elektrody. W systemie podskórnym S-ICD elektroda przebiega pod skórą, poza jamami serca.

Przyczyny kwalifikacji pacjenta oraz cel stosowania urządzenia

Kardiowerter-defibrylator (ICD) wszczepia się osobom, u których występuje zwiększone ryzyko nagłego zgonu sercowego z powodu groźnych zaburzeń rytmu serca. Urządzenie wykrywa niebezpieczne arytmie komorowe i może przerwać je za pomocą impulsów elektrycznych lub wyładowania. Decyzja o wszczepieniu ICD zależy od przyczyny choroby serca, wyników badań, dotychczasowego przebiegu choroby oraz przewidywanych korzyści z leczenia.

Wyróżnia się dwa główne rodzaje profilaktyki. 

1. Profilaktyka wtórna – po wystąpieniu groźnej arytmii. Wszczepienie ICD może być zalecane osobom, które przeżyły zatrzymanie krążenia spowodowane migotaniem komór lub groźnym częstoskurczem komorowym, a także niektórym pacjentom z utrwalonymi arytmiami komorowymi zagrażającymi życiu. Przed podjęciem decyzji lekarz ocenia, czy przyczyną zaburzeń nie był czynnik odwracalny, np. ostre niedokrwienie serca lub zaburzenia elektrolitowe. Znaczenie ma również to, kiedy arytmia wystąpiła w stosunku do zawału serca. 
2. Profilaktyka pierwotna – zanim wystąpi zatrzymanie krążenia. ICD może być zalecany także osobom, które nie przebyły zatrzymania krążenia, ale mają zwiększone ryzyko wystąpienia groźnej arytmii. Dotyczy to przede wszystkim wybranych pacjentów z: 
   • przewlekłą niewydolnością serca i znacznie obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory (LVEF) mimo odpowiednio dobranego leczenia, zwykle prowadzonego przez co najmniej 3 miesiące – w wielu przypadkach rozważa się wszczepienie ICD przy LVEF ≤35%, szczególnie u pacjentów z objawami niewydolności serca;
   • chorobą niedokrwienną serca po zawale, jeśli po upływie odpowiedniego czasu od zawału i zastosowaniu ewentualnego leczenia przywracającego przepływ krwi w tętnicach wieńcowych utrzymuje się znaczne obniżenie LVEF – u niektórych pacjentów bez objawów niewydolności serca istotnym kryterium jest LVEF ≤30%;
   • kardiomiopatią rozstrzeniową lub innymi chorobami mięśnia sercowego, gdy wyniki badań wskazują na zwiększone ryzyko groźnych arytmii – znaczenie mają nie tylko frakcja wyrzutowa i objawy, ale także rodzaj kardiomiopatii, wyniki rezonansu magnetycznego serca, badania genetyczne oraz inne czynniki ryzyka;
   • kardiomiopatią przerostową – u wybranych osób, u których ocena kliniczna wskazuje na zwiększone ryzyko nagłego zgonu sercowego. Lekarz może uwzględnić m.in. oszacowane 5-letnie ryzyko, omdlenia, wywiad rodzinny oraz wyniki badań obrazowych.

Jak wygląda implantacja ICD?

Zabieg wszczepienia klasycznego, przezżylnego ICD przeprowadza się zwykle w znieczuleniu miejscowym, niekiedy z dodatkową sedacją dożylną. Rodzaj znieczulenia dobiera się do stanu pacjenta i zakresu zabiegu, a czas trwania wynosi ok. 1,5–3 godziny.

Przebieg zabiegu wygląda następująco: 

1. Przygotowanie pacjenta i monitorowanie. Pacjent układany jest na stole zabiegowym i podłączany do aparatury monitorującej zapis EKG oraz podstawowe parametry życiowe. Na klatce piersiowej mogą zostać umieszczone elektrody zewnętrzne, które w razie potrzeby umożliwiają wykonanie defibrylacji, a przy odpowiednim wyposażeniu również stymulacji przezskórnej.
2. Przygotowanie pola operacyjnego. Skóra w miejscu planowanego wszczepienia jest dezynfekowana, a obszar zabiegowy osłaniany jałowymi serwetami.
3. Znieczulenie. Lekarz znieczula miejscowo okolicę, w której zostanie umieszczony generator urządzenia, najczęściej w górnej części klatki piersiowej, w pobliżu obojczyka.
4. Uzyskanie dostępu do żyły. W przypadku klasycznego ICD lekarz uzyskuje dostęp do odpowiedniej żyły, najczęściej pachowej lub podobojczykowej, przez którą wprowadza elektrody do serca. W zależności od techniki zabiegu i warunków anatomicznych może być wykorzystane obrazowanie rentgenowskie lub inne metody ułatwiające uzyskanie dostępu naczyniowego.
5. Umieszczenie elektrod. Elektrody wprowadza się do odpowiednich struktur serca pod kontrolą fluoroskopii, czyli obrazowania rentgenowskiego w czasie rzeczywistym. Następnie sprawdza się ich parametry elektryczne, aby potwierdzić prawidłowe wykrywanie sygnałów serca i działanie układu.
6. Zabezpieczenie elektrod. Po uzyskaniu prawidłowego położenia i właściwych parametrów elektrody mocuje się w miejscu dostępu za pomocą specjalnych elementów mocujących i szwów, zgodnie z zastosowaną techniką.
7. Utworzenie loży i umieszczenie urządzenia. Lekarz przygotowuje miejsce na generator ICD, który najczęściej umieszcza się pod skórą w okolicy podobojczykowej. W niektórych przypadkach urządzenie może zostać umieszczone głębiej, pod mięśniem piersiowym. Następnie generator łączy się z elektrodami.
8. Zamknięcie rany. Po sprawdzeniu połączeń i prawidłowego ułożenia urządzenia rana jest zamykana szwami, a następnie zabezpieczana jałowym opatrunkiem. W zależności od sytuacji może zostać zastosowany opatrunek uciskowy, który ogranicza ryzyko krwawienia i powstania krwiaka.
9. Kontrola i programowanie urządzenia. Lekarz sprawdza działanie ICD za pomocą specjalnego programatora i ustawia parametry wykrywania arytmii oraz dostępnych terapii, w tym stymulacji antytachyarytmicznej i wyładowań elektrycznych. Zakres programowania zależy od rodzaju urządzenia i wskazań klinicznych.
10. Po implantacji pacjent pozostaje pod obserwacją personelu medycznego. Jeśli stan zdrowia na to pozwala i nie występują powikłania, może rozpocząć przyjmowanie płynów i posiłków zgodnie z zaleceniami zespołu leczącego.
11. Przed wypisem przeprowadza się kontrolę urządzenia za pomocą programatora. W zależności od zastosowanej techniki i procedur danego ośrodka wykonuje się również RTG klatki piersiowej, m.in. w celu oceny położenia elektrod i wykluczenia odmy opłucnowej. 

Jak wygląda codziennie życie z kardiowerterem?

Życie z wszczepionym kardiowerterem-defibrylatorem nie musi znacząco dobiegać od normalnego funkcjonowania zdrowej osoby. Jest jednak kilka kwestii, na które należy zwrócić szczególną uwagę, aby uniknąć problemów związanych z implantowanym urządzeniem. Najważniejsze jest stosowanie się do zaleceń lekarza, który dokonywał implantacji. Podczas konsultacji specjalista omówi z pacjentem zasady postępowania w życiu codziennym, zgodnie z zaleceniami producenta urządzenia i ogólnymi wytycznymi dla osób posiadających kardiologiczne urządzenie wszczepialne. Przede wszystkim należy przestrzegać zasad bezpieczeństwa związanych z polem elektromagnetycznym oraz ograniczyć niektóre aktywności.

Aktywność fizyczna, podróże oraz prowadzenie pojazdów

Aktywność fizyczna nie powinna być ograniczana, a wręcz przeciwnie – jest wskazana i powinna być dostosowana do możliwości pacjenta. Bezpieczne są m.in. takie aktywności, jak spacer, nordic walking, joga czy taniec. Należy unikać sportów, które są wysoce kontuzjogenne, a także sportów kontaktowych, np. boksu. Nie zaleca się także nurkowania na dużych głębokościach.

Podróżowanie samolotem jest zwykle możliwe po wszczepieniu ICD, jeśli pozwala na to stan zdrowia pacjenta. Podczas kontroli bezpieczeństwa należy poinformować personel o wszczepionym urządzeniu i mieć przy sobie kartę identyfikacyjną ICD. Ręcznego wykrywacza metalu nie należy przykładać bezpośrednio do urządzenia ani długo utrzymywać nad nim.

Jeśli natomiast chodzi o kierowanie pojazdami przez osoby z wszczepionym kardiowerterem, obowiązują określone ograniczenia.

Stosowanie sprzętów domowych i elektroniki

Pacjenci z wszczepionym ICD często martwią się o używanie domowej elektroniki. Popularne urządzenia stosowane w gospodarstwie domowym (np. pralki, suszarki, wiertarki) nie stanowią zagrożenia dla kardiowertera. Należy jednak pamiętać, aby działające urządzenia trzymać co najmniej 15 cm od generatora. Dokładne wymagania zależą od rodzaju sprzętu. W przypadku kuchenek indukcyjnych i innych urządzeń generujących spore pole magnetyczne odległość powinna wynosić ok. 60 cm. Zawsze warto zapoznać się rekomendacjami producenta. Zabronione jest natomiast spawanie.

Zabieg wszczepienia kardiowertera-defibrylatora – najczęściej zadawane pytania

Jak często należy wykonywać okresową kontrolę i wymianę baterii w urządzeniu?

Pierwsza kontrola po zabiegu wszczepienia kardiowertera-defibrylatora odbywa się zazwyczaj w ciągu 2–4 tygodni. Następne kontrole odbywają się co około 3–6 miesięcy. Średni czas pracy baterii urządzenia wynosi 5–10 lat, co jest zależne od intensywności pracy urządzenia (odsetek stymulacji, interwencje ze strony urządzenia). Jeżeli bateria ulegnie wyczerpaniu bądź jest stan naładowania jest niski, wymienia się całe urządzenie na nowe.

Co należy zrobić, jeśli doszło do wyładowania kardiowertera?

Jeśli ICD dostarczy wyładowanie, należy przerwać wykonywaną czynność i zadbać o swoje bezpieczeństwo, np. usiąść. Nawet po pojedynczym wyładowaniu, jeśli pacjent czuje się dobrze, powinien możliwie szybko skontaktować się z ośrodkiem kontrolującym urządzenie i postępować zgodnie z otrzymanymi zaleceniami. Jeżeli wystąpiło więcej niż jedno wyładowanie, pacjent stracił przytomność, ma duszność, ból w klatce piersiowej lub utrzymujące się silne osłabienie, należy wezwać pogotowie ratunkowe pod numerem 112 lub 999. Nie należy samodzielnie prowadzić samochodu do szpitala. Pacjent powinien wcześniej ustalić z lekarzem indywidualny plan postępowania po wyładowaniu ICD.

Czy wszczepienie kardiowertera wpływa na długość życia?

Tak, wszczepienie kardiowertera-defibrylatora może wydłuża życie u pacjentów ze wskazaniami, ponieważ chroni przed nagłym zatrzymaniem krążenia wynikającym z groźnych zaburzeń rytmu serca.