Klomipramina, Clomipraminum - Zastosowanie, działanie, opis

Klomipramina została zatwierdzona przez FDA do leczenia zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych. Ponadto znalazła zastosowanie w leczeniu depresji, schizofrenii, zespołu Tourette'a. Pozostałe wskazania obejmują terapię lęku napadowego, zaburzeń autystycznych, przewlekłego bólu, trichotillomani, onchofagii, katapleksji (w tym narkolepsji), jąkania, przedwczesnego wytrysku oraz zespołu napięcia przedmiesiączkowego. U dzieci powyżej 5 roku życia klomipramina stosowana jest w leczeniu moczenia nocnego, po wykluczeniu przyczyn organicznych.

Klomipraminę stosuje się zwykle doustnie, podczas posiłku, w celu zmniejszenia działania drażniącego leku na śluzówkę przewodu pokarmowego. Tabletki powlekane o przedłużonym uwalnianiu można podzielić na pół.

Dawka stosowana w leczeniu zależna jest od jednostki chorobowej, wieku, masy ciała, chorób towarzyszących (zaburzona praca nerek, niewydolność wątroby).

Dawki zwykle stosowane (dobowe) u osób dorosłych, zależne są również od drogi podania i mieszczą w zakresie od 10 mg do 250 mg.

Przeciwskazaniami do stosowania klomipraminy są nadwrażliwość na substancję czynną oraz na inne trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne z grupy benzodiazepin, równoczesne stosowanie oraz okres 14 dni przed lub po leczeniu substancjami z grupy inhibitorów monoaminooksydazy (moklobemid, selegilina, rasagilina), stan bezpośrednio po zawale, wrodzony zespół wydłużonego odstępu QT.

Pacjent poddany leczeniu klomipraminą powinien zostać poinformowany o możliwości początkowego pogorszenia się nastroju, nasilenia depresji i możliwości pojawienia się myśli samobójczych. Poprawa stanu osoby leczonej może nastąpić dopiero po kilku tygodniach lub dłuższym okresie stosowania substancji. Osoby z grupy ryzyka, u których w przeszłości występowały myśli samobójcze, powinny być pod ścisłą obserwacją lekarza, w szczególności na samym początku leczenia oraz podczas zmiany dawkowania. W wyjątkowych sytuacjach, lekarz może podjąć decyzję o przerwaniu terapii klomipraminą oraz rozważyć zmianę leku.

U osób z napadami paniki, w pierwszych dwóch tygodniach leczenia może dojść do paradoksalnego spotęgowania lęku. U cierpiących na schizofrenię może pojawić się psychoza. Klomipramina oraz inne trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, mogą wywoływać nocne psychozy z majaczeniem, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku oraz ze skłonnościami do takich reakcji.

Należy zachować ostrożność podczas stosowania klomipraminy u osób z chorobami układu sercowo-naczyniowego, w szczególności z zaburzeniami przewodzenia (bloki przedsionkowo-komorowe) oraz niemiarowością. Zaleca się monitorowanie pracy serca oraz badania elektrokardiograficzne w tej grupie. Przed rozpoczęciem terapii klomipraminą należy wyrównać niedobory potasu, ze względu na zwiększone ryzyko wydłużenia odstępu QT w obrazie EKG w przypadku hipokaliemii.

Przed zastosowaniem znieczulenia miejscowego lub ogólnego, należy poinformować anestezjologa o przyjmowaniu klomipraminy. 

Lek może powodować wystąpienie zespołu serotoninowego, objawiającego się hipertermią, drgawkami, pobudzeniem, majaczeniem oraz śpiączką, szczególnie u pacjentów poddanych równoczesnej terapii klomipraminą oraz litem, lekami serotoninergicznymi oraz innymi trójpierścieniowymi  lekami  przeciwdepresyjnymi.

Należy zachować ostrożność podczas stosowania klomipraminy u osób z ciężkimi chorobami wątroby oraz guzami rdzenia nadnerczy (ryzyko przełomu nadciśnieniowego), cierpiących na choroby tarczycy i  leczonych produktami tarczycowymi, ze względu na możliwość toksycznego wpływu na serce. W przypadku schorzeń wątroby należy wykonywać okresowe badania aktywności enzymów wątrobowych.

Należy zachować ostrożność u pacjentów ze skłonnością do drgawek, chorych na padaczkę (substancja obniża próg drgawkowy). Ze względu na działanie antycholinergiczne, klomipraminę powinno się stosować ostrożnie przy podwyższonym ciśnieniu śródgałkowym, jaskrze z wąskim kątem przesączania lub chorobami związanymi z zatrzymaniem moczu (schorzenia gruczołu krokowego). Klomipramina zmniejsza wytwarzanie łez oraz może spowodować uszkodzenie nabłonka rogówki u osób noszących soczewki kontaktowe.

Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne powodują zwiększenie częstotliwości próchnicy zębów, powinno się zatem regularnie badać stan uzębienia. U osób w wieku podeszłym oraz cierpiących na przewlekłe zaparcia klomipramina może powodować niedrożność porażenną jelit.

Należy unikać nagłego odstawienia substancji. Dawka powinna być zmniejszana stopniowo, pod nadzorem lekarza.

Klomipraminy nie powinno się łączyć z innymi, trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi. Substancji nie należy stosować w trakcie terapii inhibitorami monoaminooksydazy, zaleca się dwutygodniowy odstęp w leczeniu tymi substancjami.

Klomipramina wchodzi w interakcje z pożywieniem. Żywność bogata w błonnik, między innymi płatki owsiane i otręby, powoduje zmniejszenie wchłaniania leku z przewodu pokarmowego, co może skutkować brakiem działania substancji. 

Należy unikać spożywania grejpfrutów oraz soku grejpfrutowego podczas terapii klomipraminą. Flawonoidy i furanokumaryny zawarte w tym owocu zaburzają metabolizm substancji czynnej, zachodzący z udziałem CYP3A4 w wątrobie i powodują zwiększenie jego stężenia we krwi.

Nie należy spożywać alkoholu podczas terapii klomipraminą. Substancja nasila depresyjne działanie alkoholu na ośrodkowy układ nerwowy.

Klomipramina może wpływać na zdolność prowadzenia pojazdów oraz obsługi maszyn. Pacjent powinien zostać poinformowany o możliwości pojawienia się uczucia senności oraz zaburzeń widzenia i w razie wystąpienia wymienionych objawów, zrezygnować z powyższych czynności.

U pacjentów leczonych klomipraminą w pojedynczych przypadkach zaobserwowano zmiany liczby białych krwinek, dlatego zalecana jest okresowa kontrola liczby krwinek oraz obserwacja takich objawów, jak gorączka i ból gardła.

Badania dotyczące wpływu klomipraminy na rozwój płodu są ograniczone. Odnotowano pojedyncze przypadki wad rozwojowych, mogących mieć związek ze stosowaniem trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych u matki. Nie zaleca się zatem stosowania klomipraminy u kobiet ciężarnych, z wyjątkiem sytuacji, kiedy korzyść ze stosowania substancji przewyższa ryzyko wystąpienia zaburzeń rozwoju u dziecka.

U kobiet przyjmujących w czasie ciąży klomipraminę, ze względu na powyższe zagrożenia oraz ryzyko objawów odstawiennych u noworodka, takich jak duszność, śpiączka, kolki, drażliwość, nadciśnienie lub niedociśnienie, drżenie lub skurcze, substancję należy odstawić na minimum 7 tygodni przed planowanym terminem porodu.

Klomipramina w niewielkiej ilości przenika do mleka kobiecego. Z tego względu należy stopniowo odstawić lek lub przerwać karmienie piersią.

Klomipramina nie wywiera znaczącego wpływu na płodność.

Przedawkowanie klomipraminy wiąże się z zaburzeniami w funkcjonowaniu układu nerwowego i sercowo-naczyniowego. Może pojawić się senność, osłupienie, śpiączka, ataksja, niepokój, ruchy mimowolne, sztywność mięśni oraz drgawki. Nieprawidłowości w układzie krążenia obejmują: niedociśnienie, częstoskurcz, niemiarowa praca serca, przedłużenie odstępu QT oraz zaburzenia przewodzenia. Może dojść również do wstrząsu i niewydolności mięśnia sercowego a w szczególnych przypadkach, do zatrzymania akcji serca.

Przedawkowanie substancji może skutkować także zahamowaniem czynności ośrodka oddechowego, sinicą, wymiotami, gorączką, rozszerzeniem źrenic, może wystąpić również nadmierna potliwość oraz skąpomocz lub bezmocz.

Każde przypadkowe przyjęcie klomipraminy przez dziecko należy traktować jako potencjalnie śmiertelne.

Klomipramina jest lekiem psychotropowym, należącym do grupy trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych. Substancja hamuje wychwyt zwrotny serotoniny oraz noradrenaliny w szczelinach synaptycznych. Substancja blokuje również kanały sodowe oraz receptory NMDA, co skutkuje działaniem analgetycznym, w szczególności obserwuje się znoszenie bólu neuropatycznego. Klomipramina posiada również działanie przeciwhistaminowe i cholinolityczne.

Klomipramina po podaniu doustnym jest dobrze, całkowicie wchłaniana z przewodu pokarmowego. Po podaniu domięśniowym substancja ulega całkowitemu wchłonięciu. Dostępność biologiczna substancji podanej doustnie, ze względu na znaczny efekt pierwszego przejścia w wątrobie, w wyniku czego powstaje demetyloklomipramina, wynosi około 50%. Pokarm nie wpływa na dostępność biologiczną leku, może nieznacznie opóźniać wchłanianie oraz wydłużać czas osiągnięcia maksymalnego stężenia.

Klomipramina wiąże się z białkami osocza w około 97%. Stężenie w płynie mózgowo-rdzeniowym wynosi około 2% wartości stężenia w osoczu. 

Klomipramina w głównej mierze ulega demetylacji z udziałem enzymów wątrobowych, z utworzeniem czynnego metabolitu, N-demetyloklomipraminy. N-demetyloklomipramina może ulegać dalszej demetylacji do didemetyloklomipraminy. Klomipramina i N-demetyloklomipramina ulegają przemianom do hydroksymetabolitów, których aktywność w warunkach in vivo nie została potwierdzona. Hydroksymetabolity są wydalane głównie w postaci glukuronidów w moczu.

Okres półtrwania klomipraminy podanej doustnie wynosi średnio 21 godzin, natomiast jej aktywny metabolit demetyloklomipramina, eliminowana jest z krwi ze średnim okresem półtrwania wynoszącym 36 godzin. Około 2/3 jednorazowo przyjętej dawki substancji wydalana jest z moczem  w postaci hydroksymetabolitów, 1/3 dawki wydalana jest z kałem. Ilości niezmienionej klomipraminy i demetyloklomipraminy wydalane z moczem stanowią około 2% i 0,5% podanej dawki.