Żółtaczka zakaźna i wirusowe zapalenie wątroby

Wirusowe zapalenie wątroby jest poważnym problemem krajów zarówno biednych, jak i tych najsilniejszych ekonomicznie. W Polsce dzięki działaniom profilaktycznym udało się zredukować liczbę infekcji spowodowanych wirusem typu B. Wzrasta jednak wrażliwość populacji na zakażenie wirusem typu A. Żółtaczka czyli zażółcenie powłok skórnych to objaw towarzyszący wielu schorzeniom wątroby. Pojawia się, gdy poziom bilirubiny (będącej produktem przemiany hemoglobiny) we krwi jest za wysoki. Zbyt duża ilość barwnika dociera z krwią także do skóry i śluzówek. W konsekwencji zarówno śluzówki, jak i skóra ulegają zażółceniu. Nadmierne zażółcenie najłatwiej zaobserwować na gałkach ocznych, pod językiem i na skórze twarzy.

Stosunkowo częstą przyczyną tego objawu są wirusowe zapalenia wątroby, spowodowane przez wirusy mające szczególne powinowactwo do komórek wątrobowych. Znanych jest kilka typów wirusów powodujących to schorzenie. Jest to grupa bardzo różnorodna pod względem budowy, sposobu przenikania do organizmu ludzkiego i konsekwencji, jakie wywołują po zaatakowaniu człowieka. Do zakażenia typem A i typem E dochodzi drogą doustną. Natomiast wirusami typu B, C, D zakażamy się drogą pozajelitową. W polskich warunkach największe znaczenie mają infekcje typami A (tzw. HAV), B (tzw. HBV) oraz C (tzw. HCV).

Nagminne zapalenie wątroby

Tą nazwą często określa się wirusowe zapalenie wątroby typu A, które stanowi około 59 proc. wszystkich przypadków wirusowego zapalenia wątroby na świecie. Rocznie notuje się około 1,2 - 1,4 miliona zachorowań. Wirus ten jest bardzo odporny na działanie kwasów, a także wysokich i niskich temperatur. Zapalenia wątroby typu A nie mają związku z porą roku. Epidemie obserwuje się co 7 lat. W przypadku wirusa typu A organizm człowieka jest jedynym, w którym dochodzi do namnażania się wirusa, skąd następnie wydalany jest z kałem.

Zakazić się można poprzez układ pokarmowy po kontakcie z zakażonym pokarmem lub wodą (np. rośliny nawożone ludzkimi odchodami, zanieczyszczone studnie). Możliwe jest także zakażenie przez kontakt bezpośredni z osobą zakażoną - szczególnie przy nieprzestrzeganiu zasad higieny. W zupełnie wyjątkowych sytuacjach dochodzi do zakażeń drogą pozajelitową - na przykład poprzez igły do tatuażu, akupunktury, podczas przetoczeń preparatów krwi lub iniekcji.

Przebycie przez matkę wirusowego zapalenia wątroby typu A podczas ciąży nie powoduje choroby u noworodka ani wad takich jak np. w przypadku różyczki, nie zwiększa także ryzyka poronienia. Okres wylęgania, czyli czas pomiędzy wniknięciem wirusa do organizmu, a wystąpieniem objawów choroby, wynosi około 15-50 dni. Zakaźność rozpoczyna się 2-3 tygodnie przed wystąpieniem żółtaczki i trwa jeszcze około tygodnia, równolegle z objawami choroby. Osoby szczególnie narażone na zakażenie wirusowym zapaleniem wątroby typu A

• pracownicy służby zdrowia;
• osoby z najbliższego otoczenia chorych na wirusowe zapalenie wątroby typu A;
• osoby przebywające w zakładach zbiorowych (żłobki, przedszkola, szkoły, internaty, więzienia, koszary, domy dziecka, domy opieki społecznej);
• podróżujący do regionów o częstej zachorowalności na wirusowe zapalenie wątroby typu A.

Wszczepienne zapalenie wątroby

Wirusowe zapalenie wątroby typu B wywołane przez HBV, ze względu na najczęstszą drogę, którą dochodzi do zakażenia - ,,wszczepienia do krwi", potocznie nazywa się wszczepiennym zapaleniem wątroby lub tzw. żółtaczką wszczepienną. Do infekcji dochodzi poprzez zakażony sprzęt medyczny, stomatologiczny, narzędzia kosmetyczne. Coraz rzadziej zakażenia są powikłaniem przetaczania preparatów krwiopochodnych. Wirus przenoszony jest także drogą kontaktów seksualnych. Możliwe jest zakażenie dziecka przez matkę, która przebyła wirusowe zapalenie wątroby i u której nie doszło do eliminacji wirusa z organizmu. Wówczas ryzyko zakażenia w ciągu pierwszych 26 tygodni ciąży wynosi poniżej 10proc. Niestety w następnym etapie ciąży i 6 tygodni po porodzie ryzyko zakażenia wzrasta nawet do 70-90proc.Ponieważ wirus znajduje się nie tylko we krwi, ale także w płynach ustrojowych jak ślina czy mleko, istnieje możliwość zarażenia osób z najbliższego otoczenia. Okres wylęgania choroby w tym przypadku jest dłuższy niż w przypadku infekcji HAV i wynosi około 20-180 dni (najczęściej 60-110 dni). Zakaźność występuje od zakażenia i może trwać całe życie. Grupy narażone na zakażenie HBV

• pracownicy zakładów opieki zdrowotnej;
• uczniowie średnich i policealnych szkół medycznych, akademii medycznych;
• osoby z bliskiego otoczenia chorych zakażonych HBV (domownicy, osoby przebywające w zakładach opiekuńczych, wychowawczych i zakładach zamkniętych);
• przewlekle chorzy o wysokim ryzyku zarażenia;
• osoby przygotowywane do zabiegów operacyjnych i diagnostycznych (mogących wiązać się z uszkodzeniem skóry, śluzówek);
• osoby podróżujące do krajów o wysokiej zapadalności.

Mutujący wirus

Wirus typu C jest stosunkowo niedawno wykrytym wirusem i nie został tak dobrze poznany jak typy A oraz B. Charakteryzuje go duża zdolność mutacji. Jest on przyczyną 60proc.przewlekłych zapaleń i 20proc. ostrych zapaleń wątroby. Sposoby zakażenia są podobne jak w przypadku HBV, jednakże ryzyko zakażenia płodu lub noworodka przez chorą matkę jest mniejsze.

"Upośledzony" wirus

Wirus zapalenia wątroby typu D - wirus delta - jest niekompletnym wirusem i może się namnażać tylko w obecności HBV. Zakażenie HBV poprzedza lub jest równoczesne z HDV. Przenoszenie tego wirusa odbywa się drogą pozajelitową. Jest czynnikiem zwiększającym ryzyko przewlekłego nosicielstwa antygenu HBs, a także piorunującego zapalenia wątroby.

Droga wirusa

Kiedy wirus dostanie się do organizmu człowieka przenika do krwi, a z nią przedostaje się do wątroby. W komórkach wątroby zwanych hepatocytami wirus namnaża się. Układ immunologiczny produkuje specjalne komórki mające doprowadzić do eliminacji wirusa z organizmu, ale komórki te niszczą hepatocyty. Niszczone są również drogi żółciowe, co prowadzi do zastoju żółci zawierającej bilirubinę. Konsekwencją jest powstanie żółtaczki. Proces niszczenia komórek wątroby może mieć różne nasilenie. Zdarza się, że przebieg jest bardzo ciężki. Namnożone cząstki wirusa dostają się do dróg żółciowych, a następnie do jelit i z kałem wydostają się poza organizm. Wirusy B i C obecne są także w ślinie, mleku, wydzielinach.

Objawy choroby

Najczęściej zakażenie ma postać ostrą, ale każdy typ może przejść w postać przewlekłą, choć do niedawna uważano, że typ A nie jest przyczyną procesu przewlekłego. Zapalenie wątroby typu A ma zwykle ostry początek. Jeszcze w okresie wylęgania mogą wystąpić pobolewania brzucha, utrata łaknienia, nudności, złe samopoczucie, gorączka bóle stawowe. Choroba u dzieci często jest bezobjawowa lub skąpoobjawowa. U dorosłych stosunkowo częściej przebieg jest cięższy. W okresie objawowym pojawia się zażółcenie skóry różnego stopnia, mocz ciemnieje, stolce są odbarwione. Mogą wystąpić bóle brzucha po stronie prawej w okolicy podżebrowej.

U dorosłych częstsze są zaparcia, u dzieci - biegunki. U małych dzieci zmniejszenie łaknienia może zahamować przyrost masy ciała. Zapalenie wątroby typu B zwykle ma powolny początek. Ciężkość przebiegu zależy m.in. od wieku chorego. Najciężej, choć choroba zazwyczaj ma przebieg łagodny, chorują niemowlęta i małe dzieci. Przed wystąpieniem żółtaczki mogą pojawić się bóle stawowe, zmiany skórne. Typowe objawy są podobne jak w zakażeniu typem A. Zapalenie wątroby typu C ma bardziej skryty początek, choć najczęściej objawy są łagodne.

Co stwierdza lekarz?

Jeżeli chory ma zakażenie objawowe to w badaniu lekarz stwierdza zażółcenie powłok - czasem jest to objaw bardzo dyskretny. Często wątroba jest bolesna i powiększona, czasem dochodzi także do powiększenia śledziony. W wykonanych badaniach laboratoryjnych we krwi stwierdza się podwyższenie bilirubiny i aktywności enzymów wątrobowych zwanych transaminazami (aminotransferazami). U większości chorych zarówno poziom enzymów wątrobowych, jak i bilirubiny wraca do normy po kilku miesiącach. W badaniu morfologii może dojść do zmniejszenia liczby leukocytów, czyli białych krwinek. Testy laboratoryjne potwierdzają obecność antygenów wirusa lub specyficznych przeciwciał skierowanych przeciwko określonemu typowi wirusa. Za pomocą wspomnianych testów wykrywa się infekcje aktualnie trwające i te, które pacjent przechodził w przeszłości (nawet bezobjawowo).

Groźne powikłania

Mimo że zakończenie choroby następuje zwykle po kilku tygodniach, to w niektórych przypadkach wirusowego zapalenia wątroby występują groźne dla zdrowia powikłania. Ustąpienie ostrego zapalenia wątroby następuje po kilku miesiącach. Nie zawsze oznacza to wyleczenie i eliminację wirusa z organizmu. Jeśli wirus nie zostanie wyeliminowany, ale nie namnaża się aktywnie w komórkach wątroby, a stan zakażonego jest dobry i wyniki badań laboratoryjnych prawidłowe, mówić można o tzw. zdrowym "nosicielstwie". Zdrowy nosiciel może zarazić. Choroba może z procesu ostrego przekształcić się w przewlekły (50 -70proc. przypadków HCV).

Oznacza to, że wirus pozostaje w organizmie mimo że, upłynęło pół roku od wystąpienia procesu ostrego, i jest aktywny, powodując pogarszanie funkcjonowania wątroby. Może to doprowadzić nawet do jej marskości. Odzwierciedleniem tego jest między innymi brak normalizacji stężenia enzymów wątrobowych i bilirubiny we krwi. Bardzo groźnym powikłaniem jest nadostre (inaczej zwane piorunującym) zapalenie wątroby, kiedy choroba ma bardzo burzliwy przebieg i w krótkim czasie dochodzi do zniszczenia wątroby i załamania się jej funkcji.

Wirusy zapalenia wątroby mogą także wpłynąć na układ krwiotwórczy, czego konsekwencją może być anemia, zmniejszenie liczby krwinek czerwonych, małopłytkowość, czyli obniżenie liczby płytek krwi (upośledza to procesy krzepnięcia), a nawet uszkodzenie szpiku kostnego, gdzie powstają komórki krwi. Potwierdzono także związek istniejący pomiędzy wirusowymi zapaleniami wątroby a innymi schorzeniami wątroby np.: autoimmunologiczne zapalenie wątroby (HAV), nowotwory wątroby (HBV). Możliwe jest także wystąpienie kłębowego zapalenia nerek jeśli proces zakażenia HBV jest przewlekły.

Czy możemy wyleczyć chorobę?

Ostry, niepowikłany przebieg schorzenia nie wymaga specjalistycznej ingerencji farmakologicznej. Stosuje się wówczas dietę lekkostrawną, ewentualnie leki łagodzące objawy, np. przeciwgorączkowe. Chory powinien pozostawać pod baczną obserwacją lekarską. Jeśli pojawiają się powikłania, konieczne jest leczenie szpitalne i wówczas postępowanie uzależnione jest ściśle od stanu pacjenta i musi być rozpatrywane indywidualnie w każdym przypadku. Istnieje możliwość leczenia przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby, czyli takiego, gdzie pomimo upływu 6 miesięcy od początku ostrego zapalenia lub podwyższonych wartości enzymów wątrobowych utrzymują się wykładniki infekcji wirusa zapalenia wątroby.

Profilaktyka

Zapobieganie występowaniu wirusowego zapalenia wątroby jest podstawowym celem w walce z tą chorobą. W przypadku wirusa A ze względu na sposób szerzenia się infekcji (droga dojelitowa) znaczenie ma przestrzeganie zasad higieny. Przede wszystkim częste mycie rąk. Szczególnie po korzystaniu z toalet, wizytach w miejscach, gdzie potencjalnie mogą znajdować się osoby chore, kontakcie z zabrudzonymi pieluchami. Zastosowanie się do tych reguł nie zabezpiecza całkowicie przed zachorowaniem. Najskuteczniejszą metodą profilaktyki pozostaje szczepienie. Szczepionka zawiera inaktywowany (zabity) szczep wirusa, a podaje się ją podskórnie lub domięśniowo. Dawka szczepionki podawana jest dwukrotnie w odstępie 6-12 miesięcy lub 6-18 miesięcy w zależności od zastosowanego preparatu i nie przewiduje się kolejnych dawek. Dostępne są postacie szczepionki dla dorosłych i dla dzieci. Profilaktyka polegająca na podawaniu immunoglobuliny (przeciwciał chroniących przed działaniem wirusa) jest coraz rzadziej stosowana, ponieważ jej działanie ochronne trwa tylko 3 miesiące. Stosuje się ją w szczególnych przypadkach. Możliwe jest skojarzenie szczepionki przeciw HAV oraz HBV. W przypadku HBV szczepienie ma podstawowe znaczenie w procesie zapobiegania chorobie.

Szczepienia przeciwko WZW B spowodowały spadek zapadalności na tę chorobę w latach 1989 - 2003 z 40 do 4,7 zachorowań na 100 tysięcy. Mimo to występuje u nas dwukrotnie częściej niż w krajach Unii Europejskiej. Największy wpływ na te korzystne zmiany miało wprowadzenie do kalendarza szczepień ochronnych szczepienia noworodków (cały kraj objęty został tym programem w 1996 r.) i uprzednio niezaszczepionych dzieci w 14 roku życia. Prowadzono akcje uświadamiające ryzyko i konsekwencje zakażenia HAV. Organizowane były także akcje masowych szczepień wśród osób niezaszczepionych, zarówno dzieci, jak i dorosłych. Opracowano również specjalne zasady postępowania z dziećmi matek, u których wykryto antygen HBs świadczący o zakażeniu, a także postępowania po kontakcie z zakażonym materiałem osoby niezaszczepionej. Poza szczepieniem podaje się wówczas przeciwciała przeciwko wirusowi HAV, które mają zapobiec rozwinięciu się infekcji do czasu wytworzenia przez organizm własnych, zabezpieczających przed zachorowaniem przeciwciał. Szczepionki przeciwko HBV zawierają antygeny wirusowe. Podaje się je domięśniowo.

Dostępne są dawki dla dorosłych i dla dzieci. W zależności od stosowanego preparatu szczepi się trzema (dawka początkowa, następna po miesiącu i kolejna po pół roku od pierwszego szczepienia) lub czterema dawkami (dawka początkowa, następne po miesiącu i po dwóch miesiącach od pierwszego szczepienia i kolejna po roku od pierwszego szczepienia). Dzięki szczepieniom przeprowadzonym w prawidłowy sposób znaczna większość zaszczepionych jest odporna na zakażenia HAV i HBV. Niestety, nie ma szczepionki zabezpieczającej przed zakażeniem HCV.