Zwłóknienie wątroby – przyczyny, stopnie, badania, leczenie

Zwłóknienie wątroby to proces, który spowodowany jest przewlekłym działaniem czynników uszkadzających – od leków, przez choroby wirusowe, aż po alkohol. Ma on związek z naprawczymi funkcjami komórek wątroby, których równowaga zostaje zaburzona. W początkowej fazie jest procesem odwracalnym, jednak przy znacznym uszkodzeniu dochodzi do przewlekłej choroby, jaką jest marskość wątroby. Co to jest zwłóknienie wątroby? Jakie ma objawy?

Wątroba jest wielofunkcyjnym gruczołem i zarazem częścią układu pokarmowego. U zdrowej osoby jest narządem schowanym pod prawym podżebrzem. Odpowiada za większość procesów biochemicznych, w tym neutralizację toksyn czy metabolizm leków. Wątroba stanowi cel wirusów hepatotropowych (m.in. WZW A, B oraz C), które wskutek przewlekłego zapalenia uszkadzają komórki wątroby i stopniowo prowadzą do jej nieodwracalnego uszkodzenia. Zarówno leki, toksyny, jak i wirusy prowadzą do stanu, jakim jest zwłóknienie wątroby.

Zwłóknienie wątroby – co to jest?

Gdy organizm jest w homeostazie (stan równowagi), w wątrobie równoważą się dwa stany – regeneracja uszkodzonych komórek, która przywraca ich funkcje, oraz ich degradacja, czyli zniszczenie i zastąpienie tkanką łączną (budulcową). W sytuacji, gdy wątroba narażona jest na czynniki uszkadzające lub przewlekłe zapalenie, dochodzi do zaburzenia tej równowagi. Procesy degeneracyjne wygrywają i dochodzi do przewagi niszczenia uszkodzonych komórek oraz zastępowania ich kolagenem z wytworzeniem blizny. Podobny proces obserwujemy w przypadku gojenia np. rany na skórze. Nie jest to ze strony organizmu bezzasadne i całkowicie szkodliwe, gdyż włóknienie jest mechanizmem wątroby, który ma na celu utrzymanie spójności oraz wytrzymałości narządu mimo obumierania jej komórek. Niestety wraz z syntezą kolagenu dochodzi do aktywacji odpowiedzi komórek (m.in. Kupffera, śródnabłonkowych) oraz produkcji cytokin (w tym transformującego czynnika wzrostu), które pogłębiają niszczenie komórek wątroby oraz wzmagają stan zapalny.

Stopnie zwłóknienia wątroby

Do klasyfikacji i oceny stanu wątroby można wykorzystać skalę METAVIR. Ocenia ona aktywność, czyli stopień postępu choroby („A”), oraz stopień zwłóknienia („F”). Dotychczas była ona zarezerwowana do celów oceny biopsji wątroby. Jednak obecnie wykorzystuje się ją również do porównywania wyników elastografii (o której nieco później).

Do podstawowej klasyfikacji aktywności możemy zaliczyć:

• A0 – brak aktywności,
• A1 – łagodną aktywność,
• A2 – umiarkowaną aktywność,
• A3 – ciężką aktywność,
• A4 – bardzo ciężką aktywność.

Wśród stopni zwłóknienia wyróżniamy:

• F0 – brak zwłóknienia,
• F1 – zwłóknienie wrotne bez przegród,
• F2 – zwłóknienie wrotne z nielicznymi przegrodami,
• F3 – zwłóknienie wrotne z licznymi przegrodami,
• F4 – marskość wątroby.

Jak się okazuje, nawet bardziej zaawansowane stany mogą ulec regeneracji pod wpływem odpowiedniego leczenia, najczęściej w:

• wirusowym zapaleniu wątroby typu B po leczeniu antywirusowym (np. lamiwudyną),
• wirusowym zapaleniu wątroby typu C po leczeniu interferonem (najczęściej z rybawiryną),
• chorobach autoimmunologicznych wątroby i dróg żółciowych po immunosupresantach,
• hemochromatozie (przeładowaniu żelazem) po kilku upustach krwi,
• zwyrodnieniu soczewkowo-wątrobowym po wdrożeniu penicylaminy,
• chorobach pasożytniczych (np. bilharcjozie) po leczeniu przeciwpasożytniczym.

Przyczyny włóknienia wątroby

Wśród przyczyn włóknienia wątroby znajdziemy:

• nadużywanie alkoholu,
• zatrucia lekami (przewlekle stosowane leki przeciwbólowe oraz przeciwzapalne, a także leki wysokotoksyczne np. metotreksat),
• choroby dróg żółciowych (pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych),
• infekcje wirusowe (np. wirusowe zapalenie wątroby typu C),
• choroby autoimmunologiczne,
• choroby metaboliczne (hemochromatoza, choroba Wilsona),
• stłuszczenie wątroby,
• pasożyty.

Natomiast na samo tempo postępu włóknienia wątroby mają wpływ poniższe czynniki:

• spożywanie alkoholu (bez względu na rodzaj, więcej niż 50 g etanolu dziennie),
• leczenie chorób autoimmunologicznych,
• stłuszczenie wątroby,
• wiek (>40 lat),
• cukrzyca,
• otyłość.

Włóknienie wątroby – diagnostyka

Chorobami wątroby zajmuje się lekarz hepatolog, jednak ze względu na brak takiej specjalizacji w Polsce w tej dziedzinie najlepiej sprawdzają się lekarze chorób zakaźnych oraz gastroenterolodzy.

Dopiero w najbardziej zaawansowanych stanach dochodzi do niewydolności wątroby i związanych z nią objawów, m.in. nudności, wymioty, brak apetytu, zwiększenie obwodu brzucha, obrzęki kończyn, osłabienie, obniżenie sprawności intelektualnej.

W ramach podstawowej oceny funkcji i sprawności wątroby możemy zastosować badania z krwi (morfologia, INR, AlAT, AspAT, ALP, GGTP, bilirubina, mocznik, amoniak), które powiedzą nam o ewentualnym uszkodzeniu komórek wątroby lub zastoju żółci oraz sprawności metabolicznej (czy wątroba jest w stanie neutralizować toksyny w naszym organizmie).

Jednak do stwierdzenia zwłóknienia wątroby nie wystarczą powyższe badania. Od lat złotym standardem diagnostyki wątroby jest biopsja, czyli przezskórne nakłucie wątroby z pobraniem próbki tkanek. Ma ona jednak swoje wady – jest procedurą inwazyjną, ma swoje powikłania oraz liczne przeciwwskazania (np. zaburzenia krzepnięcia). Bywa też metodą niedokładną (próbka stanowi 1:50000 całej tkanki wątroby, więc w biopsji można pobrać przypadkowo zdrową tkankę). W związku z tym udało się ustandaryzować badanie, które ma porównywalną skuteczność do biopsji, ale nie wymaga nakłucia skóry i może być wskazane u niektórych osób. Badaniem tym jest dynamiczna elastografia.

Elastografia to badanie, w którym generuje się drgania mechaniczne (fala o niskiej częstotliwości 50 Hz). Głowicę przykłada się w okolicy międzyżebrowej, nakierowując ją na miąższ wątroby. Szybkość rozchodzenia się drgań przez wątrobę zależy od jej spoistości, czyli zarazem od stopnia jej zwłóknienia. Aparat odbiera powracającą falę i podaje wynik w kilopaskalach, które przekłada na wspomnianą wyżej skalę METAVIR, zwyczajowo stosowaną przy biopsji. Ta metoda ma jednak swoje ograniczenia – jest niedokładna u pacjentów otyłych oraz z dużym wodobrzuszem, jej wyniki mogą być zaburzone przez spożyty w ciągu ostatnich 2 godzin pokarm oraz przez stany zapalne czy niewydolność krążenia.

Leczenie zwłóknienia wątroby

Najważniejsze dla wątroby jest unikanie czynników uszkadzających hepatocyty – zrezygnowanie z alkoholu oraz środków psychoaktywnych, a także ograniczenie stosowania leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych oraz hepatotoksycznych. Jest to jedyna obecnie znana metoda skutecznego wyhamowania włóknienia wątroby i zapobiegania jej marskości.

W przypadku czynników wewnętrznych (na które nie mamy wpływu) ważne jest też leczenie przyczynowe np. w przypadku WZW typu C przez leki przeciwwirusowe i tłumiące stan zapalny (m.in. interferon z rybawiryną).

Ponadto podstawą zdrowia wątroby są odpowiednie zalecenia dietetyczne. Pozytywnie na działanie wątroby wpłynie także aktywność fizyczna i obniżenie masy ciała.

Dodatkowo możemy wesprzeć się suplementami z:

• karczochem,
• mniszkiem lekarskim,
• fosfolipidami,
• ornityną.

Dieta przy włóknieniu wątroby

Zalecenia żywieniowe przy schorzeniach wątroby zakładają:

• wykluczenie alkoholu,
• spożywanie 5–6 mniejszych posiłków w ciągu dnia,
• konsumpcję w spokoju, bez pośpiechu i stresu, dokładne przeżuwanie,
• spożywanie potraw gotowanych lub pieczonych w folii,
• ograniczenie spożycia tłuszczu do 50 gramów na dobę,
• wykluczenie potraw ciężkostrawnych, wzdymających i ostrych przypraw,
• spożywanie lekkostrawnych produktów – jasne pieczywo, biały ryż, chudy nabiał, oleje roślinne, gotowane ziemniaki, gotowane warzywa (wykluczone są warzywa kapustne, cebula, szczypior, rzodkiewka, fasola, papryka), zioła (koper, pietruszka, majeranek, kminek), woda niegazowana, słaba herbata.