Polekowe uszkodzenie wątroby – przyczyny, objawy, leczenie, rokowania

Polekowe uszkodzenie wątroby (PUW) jest toksycznym uszkodzeniem lub zaburzeniem funkcji wątroby, wynikającym z działania leków, ich interakcji oraz reakcji alergicznych na nie. Mimo że występuje tylko 1 na 100 000 przypadków, jego powikłania mogą zagrażać zdrowiu, a nawet życiu. Toksyczne działanie leków może doprowadzić do stłuszczenia i marskości wątroby, co wiążę się przewlekłymi powikłaniami, które towarzyszą osobie chorej często do końca życia. Jakie są objawy polekowego uszkodzenia wątroby? Jak je leczyć?

Wątroba to położony wewnątrzotrzewnowo gruczoł układu pokarmowego. Jest położona po prawej stronie, pod łukiem żebrowym i składa się z 4 płatów. Ze względu na swoją budowę i niezwykle bogate unaczynienie odpowiada za większość metabolicznych funkcji organizmu – magazynowanie, syntezę, metabolizm i detoksykację. Właśnie dlatego, gdy wątroba zostanie obciążona dużą ilością toksyn i leków, może uleć uszkodzeniu.  

Polekowe uszkodzenie wątroby – czym jest? Kogo dotyczy?

Polekowe uszkodzenie wątroby jest stanem uszkodzenia lub zaburzenia funkcji wątroby na skutek przyjmowania leków. Dzieje się tak najczęściej, gdy przyjmowany preparat jest w wysokiej dawce bądź w wyniku spożywania wielu leków na stałe. Zdarza się również, że do rozwoju PUW dochodzi nieświadomie, np. gdy przyjmujemy kilka różnych preparatów z tym samym lekiem, lub celowo, np. w próbach samobójczych, w których intoksykacja i uszkodzenie wątroby mają doprowadzić do śmierci. 

Ze względu na charakter uszkodzeń oraz toczących się w wątrobie procesów możemy podzielić PUW na kilka podtypów:

• cholestaza wewnątrzwątrobowa – w wyniku przyjmowania hormonalnej terapii zastępczej, leków antykoncepcyjnych czy antybiotyku (amoksycyliny z kwasem klawulanowym) może dojść do uszkadzania dróg żółciowych, co prowadzi do zastoju żółci, ograniczenia funkcji komórek wątroby, a z czasem do całkowitego zaniku dróg żółciowych i marskości wątroby,
• stłuszczenie wątroby – przyjmowane leki antyarytmiczne i leki hormonalne oraz glikokortykosteroidy mogą prowadzić do gromadzenia się trójglicerydów w komórkach wątroby, co prowadzi do zaburzenia ich funkcji,
• nieswoiste zapalenie wątroby – duże dawki paracetamolu (powyżej 4 gramów) prowadzą do ogniskowej martwicy hepatocytów i gwałtownej niewydolności wątroby, która w szybkim czasie może doprowadzić do śmierci,
• ziarniniakowe zapalenie wątroby – do powstania ziarniniaków w wątrobie może dojść na skutek zażywania leku obniżającego ilość kwasu moczowego we krwi – allopurynolu.

Osobami o największej skłonności do polekowego uszkodzenia wątroby są osoby:

• płci męskiej,
• przyjmujące duże ilości lub wysokie dawki leków,
• chore przewlekle, które przyjmują leki od dłuższego czasu,
• nadużywające alkoholu,
• chore na schorzenia wątroby,
• starsze (szczególnie po 60. roku życia., u których statystycznie ilość przyjmowanych leków z różnych grup rośnie).

Objawy polekowego uszkodzenia wątroby

Objawy kliniczne polekowego uszkodzenia wątroby mogą być bardzo różnorodne, niezależnie od typu i substancji, który tę reakcję spowodował. To, co istotne: pierwsze objawy nie muszą wystąpić w krótkim czasie od spożycia leku. W przypadku polekowego uszkodzenia wątroby o charakterze alergicznym symptomy mogą wystąpić nawet do 90 dni od przyjęcia alergogennego leku. W klasycznej postaci PUW może być to nawet rok od zażywania leków.

Zależnie od stanu klinicznego, stopnia uszkodzenia wątroby czy chorób współistniejących symptomy PUW mogą być łagodne i nieswoiste lub wyraźnie wskazujące na choroby wątroby. Do najczęstszych objawów polekowego uszkodzenia wątroby zaliczamy:

• złe samopoczucie,
• uczucie zmęczenia i senność,
• trudne do opanowania krwawienia,
• skłonność do występowania siniaków (podbiegnięć krwawych),
• brak apetytu,
• nudności i wymioty,
• ból w nadbrzuszu lub pod prawym łukiem żebrowym,
• świąd skóry,
• zażółcenie skóry i twardówek,
• odbarwienie stolca,
• ciemny mocz,
• zaburzenia zachowania i świadomości (encefalopatia),
• utrata przytomności,
• śpiączka.

Polekowe uszkodzenie wątroby – diagnostyka

Diagnostyką i leczeniem chorób wątroby zajmuje się hepatolog, czyli w praktyce lekarz specjalista gastroenterologii. Ma to znaczenie szczególnie w przewlekłych uszkodzeniach związanych z farmakoterapią. W przypadkach ostrych zatruć najważniejszą rolę odgrywa lekarz specjalista toksykologii w dużych ośrodkach toksykologicznych.

W obrębie diagnostyki istotne jest przede wszystkim uważne zebranie wywiadu i badanie przedmiotowe. Lekarz zapyta o wszystkie przyjmowane przez osobę chorą leki i suplementy diety (pamiętajmy, że niektóre chińskie zioła mogą prowadzić do niewydolności narządów) oraz choroby przewlekłe. Oceni ryzyko wcześniejszego uszkodzenia wątroby lub przewlekłych chorób wątroby oraz wykluczy inne potencjalne przyczyny niewydolności wątroby.

W polekowym uszkodzeniu wątroby pojawia się przede wszystkim wzrost parametrów wątrobowych (ALAT, AspAT, GGTP). Z czasem w wyniku osłabienia jej funkcji zmniejsza się synteza białek (obniżony proteinogram – czyli zmniejszona ilość poszczególnych frakcji białek w osoczu), w tym białek zakrzepowych, co prowadzi do koagulopatii (zaburzeń krzepnięcia).

Dodatkowo dochodzi do zaburzeń syntezy glukozy oraz tłuszczów, a spadek ilości mocznika we krwi świadczy o postępującej niewydolności wątroby, bo to właśnie tam, toksyczny dla naszych komórek amoniak przemieniany jest w nietoksyczny mocznik.

W przypadku, gdy nie znamy czynnika uszkadzającego wątrobę (co ma miejsce w próbach samobójczych), niezbędne jest płukanie żołądka (celem oceny ewentualnych pozostałości po tabletkach), sprawdzenie poziomu etanolu we krwi oraz testy toksykologiczne i próby narkotykowe.

Dodatkowo wykonuje się badania obrazowe, które ocenią miąższ wątroby – USG i TK jamy brzusznej.

Leczenie polekowego uszkodzenia wątroby

Leczenie PUW zależy szczególnie od podtypu uszkodzenia, a także od tego, jaki procent wątroby jest uszkodzony, a jaki zdrowy. Najczęściej stosowanymi substancjami są szczególnie – fosfolipidy i sylimaryna. To składniki stabilizujące błony komórek wątroby, które zmniejszają przenikanie do nich toksyn. W cięższych stanach (takich jak marskość wątroby z encefalopatią czy właśnie polekowe uszkodzenie wątroby) wykorzystuje się asparaginian ornityny, który poprawia metabolizm hepatocytów i stymuluje proces regeneracji wątroby.

W przypadku ostrej niewydolności wielonarządowej niezbędne będą też zabiegi hemodializy i hemofiltracji, które przyspieszą eliminację nieprzetworzonych przez wątrobę toksyn we krwi.

Polekowe uszkodzenie wątroby – jak mu zapobiec?

Najważniejszą zasadą jest uważne czytanie ulotek dołączonych do leków, szczególnie tych bez recepty, których zasad przyjmowania nie przekażą nam farmaceuta lub lekarz. Wiele preparatów – mimo innych nazw handlowych – posiada tę samą substancję czynną. Taka sytuacja ma miejsce chociażby w przypadku paracetamolu w wielu środkach, także tych złożonych z kilku składników – jak np. leki na objawy przeziębienia i grypy.

Drugą ważną zasadą jest to, by nie łączyć leków z tej samej grupy bez wyraźnego wskazania lekarza. W przypadku niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) przyjęcie jednocześnie ibuprofenu, ketoprofenu czy naproksenu nie wzmocni ich działania, a zdecydowanie obciąży wątrobę i może zwiększyć ilość działań niepożądanych.

Trzecią zasadą jest to, by nie łączyć leków z niektórymi pokarmami i innymi lekami. Ich duża ilość jest metabolizowana w organizmie przez cytochrom P450, którego praca może być spowalniania przez niektóre substancje:

• niektóre antybiotyki i leki przeciwgrzybicze oraz przeciwwirusowe (np. erytromycyna, ketokonazol),
• leki hamujące wydzielanie kwasu solnego w żołądku (cymetydyna, omeprazol),
• leki przeciwdepresyjne (fluoksetyna, paroksetyna),
• leki nasercowe (dilitiazem, werapamil, amiodaron),
• leki przeciwzapalne (glikokortykosteroidy),
• lek przeciwwymiotny (metoklopramid),
• pokarmy (sok grejfrutowy, sok z granata, czarna morwa).