Miażdżyca kończyn dolnych i tętnic jako przyczyna przewlekłego ich niedokrwienia

Miażdżyca jest najczęstszą przyczyną przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych. W 98% przypadków to właśnie ona odpowiada za tę dolegliwość.

Miażdżyca to przewlekły, postępujący proces zapalny. Istotną rolę w jej rozwoju odgrywa penetracja wewnętrznej błony tętnic przez cząsteczki cholesterolu o niskiej gęstości (LDL, tzw. "zły cholesterol"). Prowadzi to do powstania blaszki miażdżycowej, jej rozwoju, zwężenia światła naczynia, a nawet jego zamknięcia przez zakrzep. Znacznie częściej dochodzi do rozpadu blaszki miażdżycowej, w wyniku czego powstaje zmiana określana jako owrzodzenie miażdżycowe. Upośledzenie przepływu krwi jest przyczyną zaburzeń metabolizmu tkanek zaopatrywanych przez tętnicę, np. mięśni nóg.

Czynniki ryzyka niedokrwienia kończyn dolnych

Ryzyko niedokrwienia kończyn dolnych wzrasta z wiekiem. Jednak trzeba podkreślić, że decydujące znaczenie mają w zasadzie związane z tym wiekiem choroby. Największym wrogiem wzmagającym miażdżycę kończyn dolnych jest zbyt wysokie stężenie cholesterolu całkowitego. A sprzyja mu m.in. nadciśnienie tętnicze, które uszkadza błonę wewnętrzną tętnic i sprzyja odkładaniu się w niej cholesterolu. Ryzyko wystąpienia niedokrwienia kończyn dolnych wzrasta także przy zaburzeniach krzepnięcia krwi, cukrzycy i małej aktywności fizycznej. Bardziej narażone na tę chorobę są także osoby otyłe i palące papierosy (dym tytoniowy zmniejsza stężenie "dobrego" cholesterolu (HDL, tzn. cząsteczki o wysokiej gęstości), uszkadza tętnice od wewnątrz i osłabia zdolność tętnic do rozkurczania.

Pierwsze objawy miażdżycy tętnic nóg

Uczucie ziębnięcia palców lub całej stopy (najczęściej jednej) czasami bywa pierwszym objawem miażdżycy tętnic nóg. Natomiast wyraźnym objawem niedokrwienia kończyn dolnych jest chromanie przestankowe. Polega ono na wystąpieniu bólu łydki, rzadziej stopy, uda lub pośladka w trakcie chodzenia, który ustępuje po odpoczynku i nawraca po ponownym marszu. Odległość, jaką chory może przejść do zatrzymania się, nazywamy dystansem chromania. Dystans chromania na ogół nie zmienia się przez wiele lat. Do jego skrócenia dochodzi wtedy, gdy proces miażdżycowy obejmuje punkty podziału tętnic. Ból spoczynkowy występuje wówczas, gdy napływ krwi do nogi jest tak mały, że nie zabezpiecza jej przemiany materii nawet w spoczynku, Początkowo jest odczuwane odrętwienie palców, które ustępuje podczas masowania. Później pojawia się ból obejmujący palce, stopę, a nawet łydkę. Występuje on zwykle w pozycji leżącej, najczęściej w nocy i zmniejsza się po opuszczeniu nogi. Chorzy spędzają noce, siedząc z nogą zgiętą w kolanie, co z czasem doprowadza do przykurczu w stawie kolanowym i obrzęku stopy i podudzia, a przez to pogorszenia ukrwienia - tworzy się więc "błędne koło".

O przewlekłym niedokrwieniu kończyn dolnych może również świadczyć bladość i oziębienie skóry, ale także jej zasinienie po opuszczeniu kończyny. W długo trwającym niedokrwieniu dochodzi do zaniku owłosienia i mięśni na stopie oraz podudziu. Pojawiają się zmiany zwyrodnieniowe paznokci oraz nadmierne rogowacenie naskórka.

W schyłkowej fazie przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych mamy do czynienia z owrzodzeniami, ogniskami martwicy i zgorzelami. Najczęściej są one umiejscowione na I i V palcu, rzadziej na pięcie, grzbiecie stopu lub łydce. Bezpośrednią przyczyną powstania zmian martwiczych jest skaleczenie, uderzenie, otarcie, odmrożenie lub oparzenie. Ogniska martwicy łatwo ulegają zakażeniu.

Objęte miażdżycą tętnice mają kręty przebieg, twarde ściany oraz małą sprężystość. O całkowitej niedrożności tętnicy świadczy brak tętna na nodze poniżej tej niedrożności.

Przebieg przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych

Przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych może mieć różny przebieg. Zależy on przede wszystkim od tego, która tętnica, i w którym miejscu, jest zarośnięta oraz jaka jest długość zwężonego lub niedrożnego odcinka. Zwykle w miarę zarastania tętnicy obwodowo od niej wytwarzają się naczynia, które zapewniają ukrwienie kończyny. Jest to tzw. krążenie oboczne - od jego rozległości zależą dolegliwości pacjentów z miażdżycą tętnic. Często noga żyje tylko dzięki krążeniu obocznemu, które zastępuje funkcje niedrożnej tętnicy.

Niedokrwienie nóg w przebiegu miażdżycy tętnic jest często mylone z chorobą Buergera, czyli zakrzepowo-zarostowym zapaleniem tętnic. Występuje ono u młodych mężczyzn, najczęściej palaczy papierosów i dotyczy początkowo mniejszych tętnic (stóp i rąk). Często towarzyszy mu zapalenie żył.
Miażdżycy tętnic nóg towarzyszą często zmiany w tętnicach szyjnych, wieńcowych, podobojczykowych i nerkowych.

Leczenie zachowawcze miażdżycy kończyn dolnych

Eliminowanie czynników zwiększających ryzyko rozwoju miażdżycy tętnic jest często niedocenianym sposobem postępowania. Podstawę leczenia zachowawczego stanowi aktywność fizyczna. Wskazane są długie spacery, jazda na rowerze i ćwiczenia fizyczne, które prowadzą do istotnego wydłużenia dystansu chromania przestankowego poprzez rozwój krążenia obocznego w kończynie, mimowolne zwiększenie tolerancji bólu, zwiększenie liczby naczyń krwionośnych oraz zmiany w dystrybucji krwi. Leczenie ruchem jest niemożliwe jedynie przy współistnieniu ciężkich niewyrównanych chorób serca i płuc oraz przy znacznym niedokrwieniu kończyn dolnych, objawiającym się bólami spoczynkowymi i martwicą.

W wielu badaniach wykazano istotne wydłużenie dystansu chromania w grupie chorych, którzy zerwali z nałogiem palenia tytoniu. Wskazane jest prowadzenie zdrowego trybu życia (spacery, odpoczynek, unikanie stresów), utrzymanie właściwej masy ciała, zwalczanie zaburzeń lipidowych (wysoki poziom cholesterolu) i nadciśnienia tętniczego oraz stosowanie odpowiedniej diety.

Obecnie polecana jest dieta typu śródziemnomorskiego, a więc spożywanie zamiast tłuszczu zwierzęcego oliwy z oliwek, oleju rzepakowego lub sojowego, a zamiast mięsa - ryb. Podstawą tej diety są kasze i nasiona roślin strączkowych (soczewica, biała fasola), jarzyny i owoce. Zalecane są orzechy włoskie i laskowe, migdały, przyprawy (czosnek, oregano, tymianek, mięta), a także żywność miejscowa, mało przetwarzana, przygotowana w sposób nieskomplikowany.
Niezwykle istotnym elementem postępowania zachowawczego w miażdżycy tętnic kończyn dolnych jest leczenie chorób współistniejących, zwłaszcza cukrzycy, choroby wieńcowej, nadciśnienia tętniczego, hiperlipidemii i otyłości.

Chorzy z niedokrwieniem kończyn dolnych nie powinni pracować w niskich i wysokich temperaturach otoczenia oraz wilgoci. Należy unikać skaleczeń, oparzeń, odmrożeń i innych urazów. W przypadku wystąpienia ogniska martwicy podstawową zasada jest jego wysuszenie. Należy unikać stosowania maści i zasypek, gdyż sprzyjają one rozwojowi bakterii. Ważne jest zapobieganie i leczenie grzybicy stóp.

Natomiast w leczeniu farmakologicznym miażdżycy kończyn dolnych stosuje się leki rozszerzające naczynia, zmniejszające lepkość krwi, agregację płytek krwi i przeciwzakrzepowe.

Zabiegi wewnątrznaczyniowe jako walka z miażdżycą kończyn dolnych

Jednym ze sposobów walki z miażdżycą kończyn dolnych są zabiegi polegające na wewnątrznaczyniowym poszerzeniu lub udrożnieniu tętnicy za pomocą balonika lub wszczepieniu protezy (samorozprężalnego stentu wykonanego ze stali lub nitynolu). Metody te mogą być wykonywane oddzielnie bądź kolejno w czasie jednego zabiegu.

Leczenie operacyjne miażdżycy tętnic

W leczeniu operacyjnym stosuje się obecnie dwie podstawowe metody leczenia chirurgicznego:

•    udrożnienie tętnic - polegające na nacięciu tętnicy i usunięciu z niej zmian miażdżycowych,
•    wykonanie pomostów (by-passów) omijających niedrożny lub zwężony odcinek tętnicy - pomosty tworzy się z materiału sztucznego lub żyły pobranej od chorego; mają one na celu doprowadzenie krwi do odcinka tętnicy położonego obwodowo w stosunku do przeszkody.

Należy pamiętać, że pomyślnie zakończona operacja nie zapewnia stałego zdrowia. Rozwój zmian miażdżycowych w tętnicach wciąż pozostaje zagrożeniem, a możliwość późnych powikłań pooperacyjnych wymaga stałej okresowej kontroli lekarskiej.