Chromanie przestankowe – przyczyny, diagnostyka, leczenie i rehabilitacja

Chromanie przestankowe to nie jednostka chorobowa, a objaw zwężenia bądź niedrożności tętnic spowodowany najczęściej nasiloną miażdżycą. Chromanie przestankowe charakteryzuje się pojawianiem się silnego bólu kończyn dolnych oraz drętwieniem nóg podczas marszu. Dolegliwości ustępują w momencie zatrzymania i chwilowego odpoczynku. Jak wygląda diagnostyka i leczenie chromania przestankowego?

Chromanie przestankowe – co to jest?

Chromanie przestankowe to objaw polegający na wystąpieniu bólu w obrębie kończyny dolnej po przejściu pewnego dystansu. Jest to syndrom przewlekłego niedokrwienia nogi, najczęściej w wyniku nasilonej miażdżycy tętnic. 

Można także wyróżnić chromanie przestankowe neurogenne spowodowane zwężeniem kanału kręgowego kręgosłupa w odcinku lędźwiowym. W takim przypadku także pojawiają się bóle nóg podczas chodzenia, ustępują one jednak dopiero w pozycji siedzącej. 

Chromanie przestankowe – przyczyny

Chromanie przestankowe to najczęściej manifestacja zwężenia tętnic kończyn dolnych w wyniku miażdżycy. Jeśli zwężenie to obejmie dużą część światła tętnicy, to przepływ krwi jest niewystarczający do zaopatrzenia tkanek obwodowych w odpowiednią ilość tlenu i substancji odżywczych. Kiedy zapotrzebowanie na tlen wzrasta w trakcie wysiłku, to pojawia się ból oraz drętwienie nóg, zmuszające do przystanięcia. Rozwój miażdżycy przyspieszają czynniki zwane modyfikowalnymi, a więc takie, na które mamy wpływ poprzez własne decyzje i działania. Do jednego z kluczowych bodźców należy palenie papierosów, które uszkadza śródbłonek (najbardziej wewnętrzną warstwę ściany tętnic) i sprzyja procesom zapalnym. U osób palących papierosy, objawy przewlekłego niedokrwienia kończyn występują około dekady wcześniej niż w populacji niepalących.

Kolejnym parametrem, który poddaje się kontroli jest wartość ciśnienia tętniczego. Nadciśnienie tętnicze dwukrotnie zwiększa ryzyko rozwoju istotnej miażdżycy kończyn dolnych. Obniżenie ciśnienia tętniczego można uzyskać poprzez modyfikację stylu życia (redukcja masy ciała, zwłaszcza przy pomocy diety DASH, która dedykowana jest dla osób z nadciśnieniem) oraz farmakoterapię. 

Zachorowanie na cukrzycę oraz niewystarczająca kontrola glikemii to również potężne czynniki ryzyka rozwoju miażdżycy i jej powikłań, w tym przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych. Podobnie jak w przypadku nadciśnienia, również w cukrzycy kluczowe znaczenie dla prewencji, a następnie właściwej kontroli ma styl życia, w tym zdrowa, zbilansowana dieta i odpowiednia dawka aktywności fizycznej. Pozostałe czynniki ryzyka przyspieszonego rozwoju miażdżycy, a tym samym niedokrwienia kończyn dolnych i chromania przestankowego, to przewlekła choroba nerek oraz rodzinna historia wczesnego występowania chorób sercowo–naczyniowych.

Chromanie przestankowe – objawy

Chromanie przestankowe jest najbardziej charakterystycznym objawem przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych, manifestuje się jako ból (najczęściej jest to ból łydki, ale może też dotyczyć pośladka czy stopy), który stopniowo narasta w trakcie marszu, stając się wreszcie nie do zniesienia i zmuszając do zatrzymania się. Ból nogi ustępuje po odpoczynku, jednak nawraca zawsze po przejściu określonego dystansu. Odległość, którą jest w stanie przejść pacjent świadczy o zaawansowaniu choroby i ulega skróceniu w miarę jej postępu. Jeśli miażdżyca zamyka znaczną część światła naczynia, to ból może też występować w spoczynku. 

Kolejnym objawem przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych są trudno gojące się owrzodzenia, w skrajnych przypadkach konieczna jest amputacja kończyny. Ponieważ miażdżyca jest procesem uogólnionym i dotyczy tętnic całego organizmu, to chromaniu przestankowemu mogą towarzyszyć objawy innych chorób sercowo–naczyniowych, takie ja: ból w klatce piersiowej (jako manifestacja choroby niedokrwiennej serca, spowodowanej miażdżycą tętnic wieńcowych) oraz przemijające niedokrwienie mózgu bądź udar (w wyniku miażdżycy tętnic szyjnych). W przypadku miażdżycy tętnic jamy brzusznej dominującym objawem jest ból brzucha po posiłku (bywa czasem nazywany chromaniem brzusznym). W szczególnej postaci miażdżycy, zwanej zespołem Leriche’a, zajęty jest końcowy odcinek aorty oraz tętnice biodrowe, przez co chromaniu towarzyszą zaburzenia wzwodu. 

Chromanie przestankowe – diagnostyka

Podejrzenie niedokrwienia kończyn dolnych wysuwa się na podstawie charakterystycznych objawów w wywiadzie oraz badania fizykalnego, które uwzględnia badanie tętna na tętnicy udowej (w pachwinie), podkolanowej (w dole podkolanowym), grzbietowej stopy oraz piszczelowej tylnej (za kostką przyśrodkową).

Podstawowym parametrem określającym stopień niedokrwienia kończyny dolnej jest wskaźnik kostka–ramię (ABI – ankle brachial index). Jest to stosunek ciśnienia skurczowego na stopie do ciśnienia skurczowego mierzonego na ramieniu. Prawidłowo wynosi on 1.0 –1.4, wartości poniżej 0.9 świadczą o obecności zwężeń, a w przypadku krytycznego niedokrwienia zwykle wskaźnik wynosi poniżej 0.5. Wartości powyżej 1.4 mogą z kolei świadczyć o nieprawidłowej sztywności naczyń (na przykład u chorych na cukrzycę czy przewlekła chorobę nerek, a także u osób w podeszłym wieku).

Oceny stopnia zwężenia oraz jego istotności hemodynamicznej (wpływu na przepływ krwi przez światło), dokonuje się, wykonując badanie USG tętnic. Ułatwia ono decyzję o konieczności i zakresie leczenie inwazyjnego. W diagnostyce bólu kończyn dolnych trzeba uwzględnić inne niż niedokrwienie przyczyny, między innymi chromanie neurogenne związane ze stenozą kanału kręgowego.

Chromanie przestankowe – leczenie 

Metody leczenia przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych można podzielić na modyfikację stylu życia, leczenie farmakologiczne oraz inwazyjne. Kluczowe znaczenie dla zapobiegania progresji choroby ma zaprzestanie palenia papierosów. Pomocne w tym może być wsparcie psychologiczne (terapia behawioralno–poznawcza) i farmakologicznie (bupropion, wareniklina). 

W leczeniu farmakologicznym stosuje się aspirynę (kwas acetylosalicylowy), która należy do grupy leków przeciwpłytkowych. Zapobiega agregacji (zlepianiu się) płytek krwi, a tym samym zmniejsza ryzyko zakrzepowo–zatorowych powikłań miażdżycy, takich jak zawał serca czy niedokrwienny udar mózgu.

Bardzo ważną dla prewencji i leczenia chorób sercowo–naczyniowych grupą leków są statyny. Statyny to leki obniżające stężenie cholesterolu we krwi poprzez zmniejszenie jego syntezy (wytwarzania) oraz zwiększenie wychwytu przez wątrobę. W przewlekłym niedokrwieniu kończyn dolnych statyny mogą dodatkowo wydłużyć dystans po przejściu którego pojawia się ból.
Skuteczność innych leków nakierowanych na wydłużenie dystansu chromania jest ograniczona. Spośród leków dostępnych na polskim rynku najlepsze wyniki w badaniach wykazywał cilostazol.

W przypadku niedokrwienia zagrażającego utratą kończyny (nieleczące się owrzodzenia), bądź bólu występującego w spoczynku konieczne jest postępowanie inwazyjne: przezskórne zabiegi wewnątrznaczyniowe lub leczenie operacyjne (wszczepienie pomostu omijającego, rzadziej endarterektomia).

Chromanie przestankowe – rehabilitacja

Podstawą w rehabilitacji chromania przestankowego jest zmiana trybu życia – rzucenie palenia, zmniejszenie masy ciała w przypadku nadwagi i otyłości, a także wprowadzenie do planu dnia ćwiczeń fizycznych, które usprawnią przepływ krwi w żyłach.

Najlepszą aktywnością w przewlekłym niedokrwieniu kończyn jest regularny trening marszowy. Intensywność ćwiczeń powinna być dopasowana do nasilenia choroby, najważniejsza jest jednak regularność. Zaleca się przynajmniej trzy treningi w tygodniu po 30–60 minut. Alternatywą dla marszu jest jazda na rowerze.