Angina – przyczyny, objawy, leczenie anginy u dzieci i u dorosłych

Czym jest angina?

Ostre zapalenie gardła występuje bardzo często, szczególnie wśród dzieci i młodych dorosłych, zazwyczaj ma etiologię wirusową (wirusowe zapalenie gardła). Termin „angina” w przypadku zapalenia gardła jest zarezerwowany dla zakażeń spowodowanych bakterią – paciorkowcem B-hemolizującym z grupy A Streptococcus pyogenes. Stanowi on główną przyczynę (90%) bakteryjnych zapaleń gardła i jest odpowiedzialny także za szkarlatynę (płonicę) oraz różę (zapalenie skóry). 

Warto wspomnieć o innej postaci zapalenia gardła, wywoływanej przez saprofityczne bakterie znajdujące się w jamie ustnej (beztlenowe krętki, pałeczki wrzecionowate). Choroba ta nazywana jest anginą Plauta-Vincenta i powinna być różnicowana z agranulocytozą, białaczką lub nowotworem migdałka. Z reguły przebiega łagodnie. Obserwuje się ją u nastolatków i młodych dorosłych (częściej u mężczyzn), czynnikiem torującym drogę dla bakterii jest wcześniejsza infekcja wirusowa. Zmiany występują zazwyczaj jednostronnie w postaci szaro-żółtego nalotu, bez powiększenia i zaczerwienienia migdałka. 

Jak rozpoznać anginę?

Angina czy wirusowe zapalenie gardła? 

Zapalenie gardła najczęściej wywołują wirusy, takie jak: rynowirusy, RSV, koronawirusy, adenowirusy, EBV, CMV, Coxsackie, wirusy grypy i para grypy. Różnicowanie z zakażeniem bakteryjnym opiera się na badaniu przedmiotowym i wywiadzie. W infekcji wirusowej objawy rozwijają się stopniowo i są grypopodobne – ból mięśni, zapalenie spojówek, kaszel i katar, na błonie śluzowej jamy ustnej mogą być widoczne pęcherzyki i nadżerki, a na migdałkach rzadko obserwuje się naloty (obecne w przypadku EBV i adenowirusów).  

Jeśli chodzi o anginę, to przebieg choroby jest nagły, objawy dotyczą głównie gardła, występuje wysoka gorączka i naloty włóknikowe na migdałkach. Bardzo pomocna w różnicowaniu jest skala punktowa Centora/McIsaaca. Występuje w niej 5 kryteriów: 4 podpunkty dotyczące objawów klinicznych oraz 1 dotyczący wieku chorego:

• gorączka >38 st. C (1 pkt),
• brak kaszlu (1 pkt),
• powiększone węzły chłonne szyjne przednie (1 pkt),
• powiększenie migdałków podniebiennych z nalotem (1 pkt),
• wiek: 3-14 lat (1 pkt), 14-45 lat (0 pkt), >45 lat (-1pkt).

Dalsze postępowanie jest uzależnione od sumarycznej liczby punktów – 4-5pkt rozpoznanie anginy jest bardzo prawdopodobne i antybiotykoterapia jest wskazana, 2-3 pkt umiarkowane prawdopodobieństwo, wskazana dalsza diagnostyka mikrobiologiczna (wymaz z gardła lub szybki test antygenowy), 0-1pkt niskie prawdopodobieństwo (<6%).  Stosowanie się do tych zaleceń pozwala na ograniczenie niepotrzebnego stosowania antybiotyków i rozwoju antybiotykooporności. 

Angina a mononukleoza zakaźna

W przypadku mononukleozy  zakaźnej (wirus Epsteina-Barra, EBV) cechy pozwalające na odróżnienie od anginy to: uogólnione powiększenie węzłów chłonnych (w anginie powiększone są węzły szyjne przednie), długotrwała gorączka (10-14dni), powiększenie narządów miąższowych jamy brzusznej (wątroby i śledziony). Może także występować charakterystyczny obrzęk Glanzmanna (nasada nosa i okolica powiek). We krwi można stwierdzić przeciwciała przeciwko wirusowi EBV, a w rozmazie mogą być obecne limfocyty atypowe. Przy mononukleozie włączenie antybiotyku z grupy penicylin może wywołać charakterystyczną wysypkę w ok. 7-10 dobie leczenia. 

Jakie są objawy anginy?

Objawy anginy występują nagle – angina rozwija się w ciągu od 12 h do 4 dni. Chory zgłasza:

• silny ból gardła, utrudniający jedzenie i picie, 
• gorączkę (często wysoką), 
• węzły chłonne przednie są powiększone i tkliwe (u 30-60% chorych),
• młodsze dzieci często wymiotują i mają bóle brzucha. 

W badaniu fizykalnym uwagę zwraca silnie zaczerwieniona błona śluzowa gardła z powiększonymi migdałkami, na których widoczny jest włóknikowaty, nitkowaty nalot o białym zabarwieniu. 

Jak przebiega leczenie anginy u dzieci i dorosłych?

Jeśli pacjent nie jest w stanie przyjmować leków doustnie lub istnieje ryzyko niestosowania się do zaleceń, wskazana jest benzylopenicylina benzatynowa w formie domięśniowej. W przypadku nadwrażliwości typu późnego na penicyliny stosuje się cefalosporyny I generacji (cefadroksyl, cefaleksyna), a przy nadwrażliwości na wszystkie B-laktamy (penicyliny, cefalosporyny) wskazane są antybiotyki z grupy makrolidów (klarytromycyna). 

Chory przestaje być zakaźny po 24 godzinach od włączenia leku. Nie należy zapominać o leczeniu objawowym: leki przeciwgorączkowe i przeciwbólowe (ibuprofen jest lekiem pierwszego wyboru ze względu na swoje dodatkowe działanie przeciwzapalne), miejscowe leki odkażające i przeciwbólowe (płukanki do gardła, tabletki do ssania, spraye) – lidokaina, cholina, chlorchinaldol, chlorheksydyna, benzydamina i benzokaina, mentol. Z naturalnych sposobów zmniejszających przykre dolegliwości bólowe można polecić miód (nie wolno go jednak stosować u dzieci <1. roku życia), prawoślaz, siemię lniane.

Angina – powikłania

Zastosowanie prawidłowej antybiotykoterapii skutecznie zmniejsza ryzyko przed większością powikłań anginy i skraca czas leczenia. Można je podzielić na ropne i nieropne.

Wśród ropnych powikłań po anginie wyróżnia się zapalenie ucha środkowego, zatok przynosowych, ropień okołomigdałkowy, występują one u ok.1% dzieci z anginą. Powikłania nieropne należą do rzadkości i są to: gorączka reumatyczna, reaktywne zapalenie stawów, kłębuszkowe zapalenie nerek. 

Angina nawracająca – kiedy konieczne jest usunięcie migdałków?

Głównym wskazaniem do usunięcia migdałków jest bezdech senny wywołany nadmiernym przerostem migdałków. Do tonsillektomii kwalifikuje się także pacjentów z nawracającą anginą. Wg amerykańskich zaleceń z 2019 roku (kryteria Paradise’a) nawracające paciorkowcowe zapalenia gardła określa się jako:

• ≥7 epizodów w ciągu ostatniego roku lub
• ≥5 epizodów rocznie przez 2 lata lub 
• ≥3 epizodów rocznie przez 3 lata.

W trakcie każdego epizodu musi być spełnione przynajmniej jedno kryterium kliniczne (gorączka >38 st. C, limfadenopatia szyjna, nalot na migdałkach, dodatni wynik posiewu z gardła).