HPV – co to jest? Objawy zakażenia wirusem HPV i diagnostyka

Wirus brodawczaka ludzkiego (HPV, ang. Human Papillomavirus) stanowi jedną z najpowszechniejszych infekcji przenoszonych drogą płciową na świecie. Szacuje się, że ponad 80% aktywnych seksualnie osób doświadczy zakażenia HPV przynajmniej raz w życiu. Zakażenie tym wirusem ma szczególne znaczenie z uwagi na jego udowodniony związek z rozwojem wielu typów nowotworów, zwłaszcza raka szyjki macicy, który zajmuje czwarte miejsce wśród najczęstszych nowotworów występujących u kobiet globalnie. Większość infekcji HPV przebiega bezobjawowo i ustępuje samoistnie dzięki sprawnie działającemu układowi odpornościowemu, jednak przetrwałe zakażenie, szczególnie typami wysokiego ryzyka onkogennego, może prowadzić do poważnych konsekwencji zdrowotnych.

1. Co to jest HPV?
2. Typy HPV
3. Objawy zakażenia wirusem HPV
4. Ryzyko zakażenia HPV. Jak można się zarazić?
5. Co zwiększa ryzyko zakażenia HPV?
6. Wirus brodawczaka ludzkiego – HPV u kobiet
7. Wirus brodawczaka ludzkiego – HPV u mężczyzn
8. Rak szyjki macicy i inne nowotwory spowodowane HPV
9. Diagnostyka zakażenia HPV

Co to jest HPV?

Wirus brodawczaka ludzkiego reprezentuje niezwykle zróżnicowaną rodzinę patogenów należących do Papillomaviridae. Ta obszerna grupa obejmuje ponad 200 różnych typów wirusów, z czego około 40 wykazuje specyficzne powinowactwo do tkanek nabłonkowych układu płciowego człowieka. Pod względem strukturalnym HPV to niewielki wirus pozbawiony otoczki lipidowej, posiadający dwuniciowy kolisty DNA chroniony białkowym kapsydem o ikosaedralnej symetrii. Genom wirusa, składający się z około 8000 par zasad, koduje osiem białek pełniących zróżnicowane funkcje w cyklu życiowym patogenu oraz w procesie transformacji komórek gospodarza.

Wirus HPV – infekcja

Mechanizm działania wirusa HPV opiera się na jego zdolności do infekowania komórek podstawnych nabłonka płaskiego, do których wirus dostaje się przez mikrourazy skóry lub błon śluzowych. Po wniknięciu do wnętrza komórki materiał genetyczny wirusa może pozostawać w formie episomalnej (niezintegrowanej z genomem gospodarza) lub – w przypadku typów wysokoonkogennych – może dojść do integracji wirusowego DNA z chromosomami komórki gospodarza. Ten drugi scenariusz jest istotnym etapem w procesie kancerogenezy indukowanej przez HPV, ponieważ prowadzi do niekontrolowanej ekspresji wirusowych onkogenów E6 i E7, które zakłócają funkcje kluczowych białek supresorowych, w tym p53 i pRb, odpowiedzialnych za regulację cyklu komórkowego i naprawę uszkodzeń materiału genetycznego.

Infekcja HPV charakteryzuje się specyficznym tropizmem tkankowym, co oznacza, że wirus wykazuje preferencje do kolonizacji określonych typów tkanek. Najczęściej są to komórki nabłonkowe skóry oraz błon śluzowych narządów płciowych, odbytu i jamy ustnej. W zależności od typu wirusa oraz miejsca infekcji zakażenie może prowadzić do różnorodnych manifestacji klinicznych – od łagodnych brodawek skórnych, poprzez kłykciny kończyste, aż po zmiany przednowotworowe i nowotworowe. Zrozumienie biologii wirusa HPV stanowi fundament dla opracowania skutecznych strategii diagnostycznych, terapeutycznych i profilaktycznych.

Typy HPV

Różnorodność typów wirusa brodawczaka ludzkiego odzwierciedla jego ewolucyjną adaptację do różnych nisz biologicznych w organizmie człowieka. Na podstawie potencjału onkogennego, czyli zdolności do wywoływania zmian nowotworowych, wyróżniamy typy HPV niskiego ryzyka (LR-HPV, low-risk HPV) oraz wysokiego ryzyka (HR-HPV, high-risk HPV). Klasyfikacja ta ma ogromne znaczenie dla prognozowania przebiegu infekcji oraz planowania strategii terapeutycznych i profilaktycznych.

• Typy niskiego ryzyka, takie jak HPV 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72 i 81, rzadko prowadzą do rozwoju nowotworów. Są natomiast odpowiedzialne za powstawanie łagodnych zmian skórnych i śluzówkowych, takich jak brodawki pospolite (verrucae vulgares), brodawki płaskie (verrucae planae) czy kłykciny kończyste (condylomata acuminata). Szczególnie często izolowane z tego typu zmian są HPV 6 i 11, które odpowiadają za około 90% przypadków kłykcin kończystych – zmian manifestujących się jako brodawkowate wyrośla w okolicy narządów płciowych i odbytu.
• Natomiast typy wysokiego ryzyka, wśród których najistotniejsze z klinicznego punktu widzenia są HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 i 68, wykazują znaczący potencjał onkogenny. Długotrwała, przetrwała infekcja tymi typami wirusa może prowadzić do rozwoju zmian przednowotworowych i nowotworowych, szczególnie w obrębie szyjki macicy, ale również sromu, pochwy, penisa, odbytu oraz struktur jamy ustnej i gardła. Wśród typów wysokoonkogennych HPV 16 i 18 wykazują największy potencjał kancerogenny i są odpowiedzialne za około 70% przypadków raka szyjki macicy na świecie. HPV 16 jest dodatkowo najczęściej wykrywanym typem wirusa w przypadkach raka odbytu, penisa oraz nowotworów głowy i szyi związanych z HPV.
• Istnieją również typy HPV, które wykazują szczególne powinowactwo do tkanek skórnych i są związane z rozwojem brodawek skórnych w różnych lokalizacjach. Należą do nich m.in. HPV 1, 2, 3, 4, 7, 10 i 57. Dodatkowo niektóre typy HPV, np. HPV 5 i 8, są związane z rzadkim schorzeniem genetycznym – epidermodysplazją brodawkowatą (epidermodysplasia verruciformis), która charakteryzuje się zwiększoną podatnością na zakażenia HPV i rozwojem licznych brodawek skórnych, mogących przekształcać się w raka kolczystokomórkowego skóry pod wpływem promieniowania ultrafioletowego.

Poznanie różnorodności typów HPV i ich specyficznego potencjału patogennego ma kluczowe znaczenie dla właściwej oceny ryzyka, interpretacji wyników testów diagnostycznych oraz wdrożenia odpowiednich strategii profilaktycznych, w tym szczepień ochronnych, które obecnie pokrywają najważniejsze typy onkogenne wirusa. Zrozumienie tych różnic przyczynia się do bardziej precyzyjnego ukierunkowania działań medycznych w zakresie zapobiegania powikłaniom związanym z zakażeniem HPV.

Objawy zakażenia wirusem HPV

Zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego charakteryzuje się szerokim spektrum manifestacji klinicznych, przy czym należy podkreślić, że zdecydowana większość infekcji przebiega bezobjawowo. Szacuje się, że nawet 80–90% osób zakażonych HPV nie doświadcza żadnych widocznych oznak infekcji, co znacząco utrudnia wczesną identyfikację zakażenia i przyczynia się do nieświadomego rozprzestrzeniania wirusa. Brak objawów jest szczególnie niebezpieczny w przypadku typów wysokoonkogennych, które mogą prowadzić do rozwoju zmian nowotworowych bez wcześniejszych sygnałów ostrzegawczych.

HPV – najczęstsze objawy

Jeśli jednak infekcja HPV manifestuje się klinicznie, objawy są ściśle związane z typem wirusa oraz lokalizacją zakażenia. Najczęściej obserwowanymi zmianami wywołanymi przez typy niskiego ryzyka (szczególnie HPV 6 i 11) są kłykciny kończyste (condylomata acuminata), które przyjmują postać brodawkowatych, miękkich wyrośli o kalafiorowatym lub grzebieniastym kształcie. Zmiany te mogą pojawiać się pojedynczo lub tworzyć rozległe skupiska, lokalizują się głównie w obrębie narządów płciowych zewnętrznych, wokół odbytu, a czasem również w pochwie, na szyjce macicy czy w cewce moczowej.

U kobiet kłykciny najczęściej występują na wargach sromowych, w przedsionku pochwy, wokół cewki moczowej oraz w okolicy odbytu. U mężczyzn zmiany te przeważnie lokalizują się na żołędzi i napletku prącia, w okolicy wędzidełka, na trzonie prącia oraz wokół odbytu. W zaawansowanych przypadkach kłykciny mogą osiągać znaczne rozmiary, powodować dyskomfort, świąd, ból, a nawet krwawienie, szczególnie podczas stosunków płciowych lub defekacji.

HPV jest również odpowiedzialny za rozwój różnego rodzaju brodawek skórnych, które stanowią jedne z najczęstszych zmian dermatologicznych. Brodawki pospolite (verrucae vulgares), wywoływane głównie przez HPV typu 1, 2 i 4, manifestują się jako hiperkeratotyczne, szorstkie grudki o nierównej powierzchni, najczęściej lokalizujące się na rękach, palcach oraz wokół paznokci. Brodawki płaskie (verrucae planae), związane z zakażeniem HPV typu 3 i 10, prezentują się jako płaskie, lekko wyniosłe zmiany o gładkiej powierzchni i barwie od cielistej do jasnobrązowej. Występują najczęściej na twarzy, szyi, grzbietach rąk oraz nogach. Z kolei brodawki podeszwowe (verrucae plantares), powodowane głównie przez HPV typu 1, pojawiają się na podeszwach stóp, często wywołują ból podczas chodzenia ze względu na ucisk na zakończenia nerwowe.

Należy podkreślić, że objawy te nie są specyficzne dla infekcji HPV i mogą towarzyszyć wielu innym schorzeniom, co dodatkowo komplikuje diagnostykę.

Objawy zakażenia wirusem w jamie ustnej i krtani

Zakażenie HPV może również manifestować się w obrębie jamy ustnej i gardła. HPV-dodatnie nowotwory jamy ustnej i gardła – szczególnie raki migdałka i podstawy języka – stanowią rosnący problem epidemiologiczny, zwłaszcza w populacji męskiej. Wczesne objawy tych nowotworów obejmują przewlekły ból gardła, trudności w połykaniu, uczucie ciała obcego w gardle, jednostronny ból ucha czy powiększenie węzłów chłonnych szyi.

Rzadszą, ale charakterystyczną manifestacją zakażenia HPV jest nawrotowa brodawczakowatość krtani (RRP, recurrent respiratory papillomatosis), wywoływana głównie przez HPV 6 i 11. Schorzenie to charakteryzuje się nawracającym wzrostem brodawczaków w obrębie krtani i dróg oddechowych, przez co prowadzi do postępującej chrypki, świszczącego oddechu, a w ciężkich przypadkach nawet do niedrożności dróg oddechowych.

Świadomość różnorodności objawów infekcji HPV ma fundamentalne znaczenie dla wczesnego rozpoznania zakażenia, wdrożenia odpowiedniego leczenia oraz zapobiegania poważnym powikłaniom, w tym transformacji nowotworowej. Należy jednak pamiętać, że brak objawów nie wyklucza zakażenia, co podkreśla rolę regularnych badań przesiewowych, szczególnie u kobiet, w kierunku zmian przednowotworowych szyjki macicy.

Ryzyko zakażenia HPV. Jak można się zarazić?

Transmisja wirusa brodawczaka ludzkiego odbywa się przede wszystkim poprzez bezpośredni kontakt skórno-śluzówkowy, co czyni ten patogen jednym z najczęściej przenoszonych drogą płciową wirusów na świecie. Mechanizmy szerzenia się infekcji HPV są złożone i zależą od wielu czynników, w tym od typu wirusa, lokalizacji zakażenia oraz indywidualnych cech gospodarza. Zrozumienie dróg transmisji ma zasadnicze znaczenie dla wdrażania skutecznych strategii profilaktycznych.

Aktywność seksualna jest główną drogą rozprzestrzeniania się HPV. Wirus może być przekazywany podczas stosunków genitalnych (waginalnych, analnych), ale również w trakcie kontaktów oralno-genitalnych i oralno-analnych. Istotną cechą transmisji HPV jest fakt, że do zakażenia może dojść nawet przy braku pełnej penetracji – sam kontakt skórno-śluzówkowy w obszarach zainfekowanych jest wystarczający do przeniesienia wirusa. Ta specyfika transmisji sprawia, że tradycyjne metody barierowe (takie jak prezerwatywy) pomimo redukcji ryzyka zakażenia nie zapewniają pełnej ochrony, ponieważ nie pokrywają wszystkich potencjalnie zainfekowanych obszarów ciała.

Warto podkreślić, że prawdopodobieństwo transmisji HPV wzrasta wraz z liczbą partnerów seksualnych oraz wczesnym wiekiem inicjacji seksualnej. Badania epidemiologiczne wskazują, że szczyt zachorowań na infekcje HPV przypada na trzecią dekadę życia, co koreluje z okresem największej aktywności seksualnej. Jednak zakażenia HPV obserwuje się również u osób starszych, szczególnie w przypadku zmiany partnera seksualnego lub reaktywacji utajonej infekcji w warunkach obniżonej odporności organizmu.

Poza drogą płciową wirus HPV może być również przenoszony wertykalnie, z matki na dziecko podczas porodu drogami natury. Ten mechanizm transmisji jest odpowiedzialny za rozwój nawrotowej brodawczakowatości krtani (RRP) u dzieci, jeśli matka w trakcie porodu ma aktywne zakażenie HPV 6 lub 11. Ryzyko takiej transmisji jest jednak stosunkowo niskie i nie stanowi wskazania do cesarskiego cięcia, chyba że kanał rodny matki jest obficie pokryty kłykcinami kończystymi, które mogłyby mechanicznie utrudniać przebieg porodu.

HPV może być również przenoszony – choć znacznie rzadziej – poprzez kontakt z zakażonymi przedmiotami (transmisja fomitowa). Wirus wykazuje względną stabilność w środowisku zewnętrznym, co teoretycznie umożliwia jego przenoszenie na powierzchniach zanieczyszczonych materiałem biologicznym zawierającym wirusa. Niemniej jednak badania wskazują, że taka transmisja jest nieefektywna i ma ograniczone znaczenie kliniczne.

Warto również wspomnieć o autoinokulacji, czyli samozakażeniu. Osoba mająca brodawki lub kłykciny w jednej lokalizacji może nieświadomie przenieść wirusa na inne obszary ciała poprzez dotykanie zmian, a następnie innych części skóry lub błon śluzowych. Ten mechanizm tłumaczy częste występowanie wieloogniskowych zakażeń HPV u tej samej osoby.

Co zwiększa ryzyko zakażenia HPV?

Czynniki zwiększające ryzyko zakażenia HPV obejmują:

• palenie tytoniu, które osłabia miejscową odporność i upośledza zdolność organizmu do eliminacji wirusa;
• stany immunosupresji, takie jak zakażenie HIV, stosowanie leków immunosupresyjnych czy choroby autoimmunologiczne, znacząco zwiększają podatność na infekcję HPV oraz ryzyko jej progresji do zmian przednowotworowych i nowotworowych;
• współistniejące zakażenia przenoszone drogą płciową, takie jak opryszczka narządów płciowych, chlamydioza czy rzeżączka. Dzieje się tak dlatego, że infekcje te mogą powodować mikrourazy, stany zapalne oraz zaburzenia w składzie mikrobioty, co ułatwia wniknięcie wirusa HPV do komórek nabłonkowych.

Świadomość różnorodnych dróg transmisji HPV oraz czynników zwiększających ryzyko zakażenia ma kluczowe znaczenie dla implementacji skutecznych strategii profilaktycznych. Kompleksowa edukacja seksualna, promowanie bezpiecznych zachowań seksualnych, ograniczenie liczby partnerów seksualnych, regularne badania przesiewowe oraz szczepienia przeciwko HPV stanowią podstawowe filary prewencji tej powszechnej infekcji.

Wirus brodawczaka ludzkiego – HPV u kobiet

Zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego u kobiet stanowi istotny problem epidemiologiczny i kliniczny – głównie ze względu na udowodniony związek pomiędzy przetrwałą infekcją typami wysokoonkogennymi a rozwojem raka szyjki macicy oraz innych nowotworów narządów płciowych. Szacuje się, że ponad 80% aktywnych seksualnie kobiet ulegnie zakażeniu HPV przynajmniej raz w życiu, przy czym szczyt częstości infekcji przypada na wczesną dorosłość (20–25 lat), co koreluje z początkiem aktywności seksualnej i największą liczbą nowych partnerów.

U kobiet wirus HPV wykazuje szczególne powinowactwo do nabłonka wielowarstwowego płaskiego szyjki macicy, zwłaszcza w obszarze strefy transformacji (SCJ, squamocolumnar junction), gdzie komórki nabłonka walcowatego kanału szyjki macicy ulegają metaplazji (przemiany) w nabłonek wielowarstwowy płaski. Ten region anatomiczny charakteryzuje się intensywnymi procesami proliferacyjnymi, co stwarza idealne warunki dla namnażania się wirusa, który wymaga dzielących się komórek do powielania swojego materiału genetycznego. Strefa transformacji jest najbardziej podatna na rozwój zmian przednowotworowych i nowotworowych indukowanych przez HPV, dlatego stanowi główny obszar zainteresowania w badaniach przesiewowych raka szyjki macicy.

Infekcja HPV u kobiet może pozostawać bezobjawowa lub manifestować się klinicznie w zależności od typu wirusa i miejsca zakażenia. Typy niskiego ryzyka onkogennego (głównie HPV 6 i 11) są odpowiedzialne za rozwój kłykcin kończystych w obrębie sromu, pochwy, szyjki macicy oraz okolicy odbytu. Zmiany te mogą powodować dyskomfort, świąd, ból, a czasem krwawienie kontaktowe. W rzadkich przypadkach rozległe kłykciny mogą prowadzić do powikłań położniczych i utrudniać przebieg porodu naturalnego.

Szczególne znaczenie kliniczne mają jednak infekcje typami wysokiego ryzyka onkogennego, zwłaszcza HPV 16 i 18. Przetrwała infekcja tymi typami wirusa może prowadzić do rozwoju śródnabłonkowej neoplazji szyjki macicy (CIN, cervical intraepithelial neoplasia), klasyfikowanej w zależności od stopnia zaawansowania zmian dysplastycznych jako CIN1 (lekka dysplazja), CIN2 (umiarkowana dysplazja) lub CIN3 (ciężka dysplazja/rak przedinwazyjny). Należy podkreślić, że zdecydowana większość infekcji HPV, nawet typami wysokoonkogennymi, ulega samoistnej eliminacji dzięki sprawnie działającemu układowi immunologicznemu. U około 10–15% kobiet infekcja przyjmuje jednak charakter przewlekły, co wiąże się z istotnym wzrostem ryzyka rozwoju zmian przednowotworowych i nowotworowych.

Czynniki zwiększające ryzyko przetrwałej infekcji HPV i progresji do raka szyjki macicy u kobiet obejmują:

• palenie tytoniu,
• długotrwałe stosowanie hormonalnych środków antykoncepcyjnych (powyżej 5 lat),
• wysoką liczbę przebytych ciąż,
• współistniejące infekcje przenoszone drogą płciową (szczególnie HIV),
• wczesny wiek inicjacji seksualnej,
• liczne zmiany partnerów seksualnych.

Ponadto czynniki genetyczne takie jak polimorfizmy genów kodujących białka układu immunologicznego mogą modulować podatność na przetrwałą infekcję HPV i jej progresję do zmian nowotworowych.

Oprócz szyjki macicy typy wysokoonkogenne HPV mogą również infekować inne obszary narządów płciowych kobiety i prowadzić do rozwoju raka sromu czy pochwy. Nowotwory te są jednak znacznie rzadsze niż rak szyjki macicy. Warto zaznaczyć, że rak sromu związany z HPV występuje głównie u młodszych kobiet i dotyczy zazwyczaj części przedsionkowej sromu, podczas gdy rak sromu niezwiązany z HPV rozwija się głównie u starszych kobiet i lokalizuje się na wargach sromowych większych.

HPV a ciąża

Istotnym aspektem zakażeń HPV u kobiet jest ich wpływ na płodność i przebieg ciąży. Choć sam wirus nie wpływa bezpośrednio na zdolność do zajścia w ciążę, to leczenie zmian przednowotworowych szyjki macicy, szczególnie procedury usuwające fragment tkanki (konizacja, LEEP), może prowadzić do niewydolności szyjki macicy i zwiększać ryzyko poronień oraz przedwczesnych porodów w przyszłych ciążach. Z tego powodu – zwłaszcza u młodych kobiet planujących macierzyństwo – zaleca się rozważne podejście do leczenia zmian przednowotworowych niskiego stopnia, które często ulegają samoistnej regresji.

Szczepionka przeciwko HPV i profilaktyka zakażenia u kobiet

Profilaktyka zakażeń HPV u kobiet opiera się na trzech głównych filarach: pierwotna profilaktyka poprzez szczepienia ochronne, wtórna profilaktyka poprzez regularne badania cytologiczne oraz profilaktyka trzeciorzędowa obejmująca wczesne wykrywanie i leczenie zmian przednowotworowych.

Największe korzyści przynosi szczepienie przed ekspozycją na wirusa, dlatego programy szczepień są skierowane głównie do nastolatek przed inicjacją seksualną. Szczepienie może być jednak korzystne również dla starszych i aktywnych seksualnie kobiet, ponieważ zapewnia ochronę przed typami wirusa, z którymi nie miały jeszcze kontaktu.

Regularne badania cytologiczne pozostają kluczowym elementem profilaktyki wtórnej raka szyjki macicy – umożliwiają wczesne wykrycie i leczenie zmian przednowotworowych, zanim dojdzie do rozwoju inwazyjnego nowotworu. Wdrożenie programów badań przesiewowych doprowadziło do znaczącego spadku zachorowalności i umieralności z powodu raka szyjki macicy w krajach rozwiniętych. Niestety, w wielu krajach rozwijających się, w których dostęp do badań przesiewowych jest ograniczony, rak szyjki macicy pozostaje jednym z głównych zabójców kobiet.

Wirus brodawczaka ludzkiego – HPV u mężczyzn

Problematyka zakażeń wirusem brodawczaka ludzkiego u mężczyzn, mimo rosnącej świadomości społecznej, wciąż pozostaje w cieniu zagadnień dotyczących infekcji u kobiet. Tymczasem epidemiologia wskazuje, że mężczyźni zakażają się HPV z podobną częstotliwością jak kobiety, a infekcja ta może prowadzić do szeregu poważnych konsekwencji zdrowotnych, w tym nowotworów. Kompleksowe zrozumienie specyfiki zakażeń HPV u mężczyzn jest istotne nie tylko z perspektywy ich indywidualnego zdrowia, ale również w kontekście transmisji wirusa i zdrowia publicznego.

U mężczyzn wirus HPV wykazuje tropizm do nabłonka wielowarstwowego płaskiego prącia, moszny, krocza, odbytu oraz jamy ustnej i gardła. Infekcja może przebiegać bezobjawowo lub manifestować się klinicznie w zależności od typu wirusa i miejsca zakażenia. Typy niskiego ryzyka onkogennego (głównie HPV 6 i 11) są najczęściej odpowiedzialne za rozwój kłykcin kończystych w obrębie narządów płciowych zewnętrznych. Zmiany te manifestują się jako brodawkowate wyrośla o miękkiej konsystencji, najczęściej lokalizujące się na żołędzi prącia, w rowku zażołędnym, na wewnętrznej powierzchni napletka, na trzonie prącia oraz wokół odbytu. W niektórych przypadkach kłykciny mogą również występować w cewce moczowej i prowadzić do objawów dyzurycznych (trudności w oddawaniu moczu), krwiomoczu czy nawet zwężenia światła cewki.

Istotnym wyzwaniem w diagnostyce zakażeń HPV u mężczyzn jest brak standardowych, wiarygodnych testów przesiewowych, porównywalnych z cytologią stosowaną u kobiet. Aktualnie nie zaleca się rutynowego wykonywania testów na obecność HPV u mężczyzn bez objawów, z wyjątkiem specyficznych sytuacji klinicznych takich jak badania naukowe czy monitorowanie partnerów kobiet z potwierdzoną infekcją HPV wysokiego ryzyka. Diagnostyka opiera się głównie na ocenie klinicznej widocznych zmian oraz – w wybranych przypadkach – na badaniach histopatologicznych i molekularnych.

Typy wysokiego ryzyka onkogennego (szczególnie HPV 16) są u mężczyzn związane z rozwojem raka prącia, odbytu oraz nowotworów głowy i szyi. Rak prącia, choć rzadki w krajach rozwiniętych, stanowi istotny problem w regionach o niskim statusie socjoekonomicznym i ograniczonym dostępie do opieki zdrowotnej. Czynniki zwiększające ryzyko tego nowotworu obejmują przewlekłe zakażenie HPV, niezachowanie higieny intymnej, stan zapalny żołędzi i napletka, stulejkę oraz palenie tytoniu. Warto zauważyć, że obrzezanie, zwłaszcza wykonane w okresie niemowlęcym, może redukować ryzyko zakażenia HPV i rozwoju raka prącia. Wynika to prawdopodobnie z eliminacji ciepłego i wilgotnego środowiska pod napletkiem, które sprzyja przetrwaniu wirusa, oraz z keratynizacji żołędzi, co utrudnia penetrację wirusa.

Rak odbytu związany z HPV dotyka zarówno mężczyzn, jak i kobiety, jednak szczególnie wysoką zapadalność obserwuje się wśród mężczyzn mających kontakty seksualne z mężczyznami (MSM), zwłaszcza tych zakażonych HIV. W tej populacji ryzyko rozwoju raka odbytu jest nawet kilkadziesiąt razy wyższe niż w populacji ogólnej. Podobnie jak w przypadku raka szyjki macicy, rozwój raka odbytu jest poprzedzony stanem przedrakowym – śródnabłonkową neoplazją odbytu (AIN, anal intraepithelial neoplasia), klasyfikowaną jako AIN1, AIN2 lub AIN3 w zależności od stopnia zaawansowania zmian dysplastycznych.

W ostatnich dekadach obserwuje się znaczący wzrost częstości występowania nowotworów głowy i szyi związanych z HPV, a zwłaszcza raka migdałka i podstawy języka. Nowotwory te mają odrębną charakterystykę epidemiologiczną, kliniczną i molekularną w porównaniu z klasycznymi nowotworami głowy i szyi związanymi z paleniem tytoniu i nadużywaniem alkoholu. Nowotwory HPV-dodatnie występują zazwyczaj u młodszych pacjentów, często bez klasycznych czynników ryzyka, i charakteryzują się lepszym rokowaniem. Głównym czynnikiem ryzyka jest duża liczba partnerów seksualnych w kontaktach oralno-genitalnych. Warto podkreślić, że nowotwory głowy i szyi związane z HPV dotykają mężczyzn znacznie częściej niż kobiety, z proporcją sięgającą 3:1.

Zagadnienie transmisji HPV przez mężczyzn ma kluczowe znaczenie w epidemiologii zakażeń. Mężczyźni, często nieświadomi zakażenia ze względu na jego bezobjawowy przebieg, mogą stanowić rezerwuar wirusa i przyczyniać się do jego rozprzestrzeniania w populacji. Badania epidemiologiczne wskazują, że choć stosowanie prezerwatyw nie zapewnia pełnej ochrony, może znacząco zmniejszać ryzyko transmisji HPV. Szczególnie istotna jest świadomość ryzyka transmisji wirusa podczas kontaktów oralno-genitalnych, które często nie są postrzegane jako potencjalne źródło zakażenia.

Szczepionka przeciw HPV u mężczyzn – profilaktyka

W kontekście profilaktyki zakażeń HPV u mężczyzn szczepienia ochronne nabierają szczególnego znaczenia. Początkowo programy szczepień przeciwko HPV były skierowane głównie do dziewcząt i młodych kobiet, jednak coraz więcej krajów włącza do tych programów również chłopców. Szczepienie mężczyzn przynosi podwójną korzyść: bezpośrednią ochronę przed zakażeniem HPV i jego konsekwencjami zdrowotnymi oraz pośrednią ochronę ich partnerów seksualnych poprzez zmniejszenie transmisji wirusa w populacji (efekt odporności zbiorowiskowej). Największe korzyści przynosi szczepienie przed inicjacją seksualną, jednak może być ono korzystne również dla starszych, aktywnych seksualnie mężczyzn, ponieważ zapewnia ochronę przed typami wirusa, z którymi nie mieli jeszcze kontaktu.

Rak szyjki macicy i inne nowotwory spowodowane HPV

Związek między zakażeniem wirusem brodawczaka ludzkiego a rozwojem nowotworów stanowi jeden z najbardziej znamiennych przykładów etiopatogenezy nowotworów wirusowych u człowieka. Odkrycie tej zależności, za które Harald zur Hausen otrzymał w 2008 roku Nagrodę Nobla w dziedzinie fizjologii i medycyny, zrewolucjonizowało podejście do profilaktyki i leczenia raka szyjki macicy oraz innych nowotworów związanych z HPV. Obecnie wiadomo, że przetrwała infekcja typami wysokoonkogennymi HPV jest niezbędnym, choć niewystarczającym, czynnikiem w rozwoju raka szyjki macicy. Stanowi również istotny czynnik ryzyka dla innych nowotworów anogenitalnych oraz wybranych nowotworów głowy i szyi.

Rak szyjki macicy pozostaje najbardziej znanym i najlepiej udokumentowanym nowotworem związanym z HPV. Praktycznie wszystkie przypadki tego nowotworu są wywołane przetrwałą infekcją typami wysokoonkogennymi wirusa, przy czym HPV 16 i 18 odpowiadają za około 70% przypadków na świecie. Proces kancerogenezy na podłożu zakażenia HPV jest procesem wieloetapowym, który zazwyczaj przebiega przez długi okres – nawet kilkanaście lat. Inicjacja tego procesu wiąże się z przetrwałą infekcją HPV, która prowadzi do zaburzenia regulacji cyklu komórkowego poprzez interakcje wirusowych onkoprotein E6 i E7 z kluczowymi białkami supresorowymi komórki gospodarza – p53 i pRb. Białko E6 wiąże się z p53 i powoduje jego degradację, co zaburza proces apoptozy i naprawy uszkodzeń DNA. Z kolei białko E7 inaktywuje pRb, co skutkuje niekontrolowaną proliferacją komórek. Te molekularne zaburzenia prowadzą do niestabilności genomowej, akumulacji mutacji i ostatecznie do transformacji nowotworowej.

Rozwój raka szyjki macicy jest poprzedzony stanem przedrakowym znanym jako śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy (CIN, cervical intraepithelial neoplasia). Jest ona klasyfikowana jako CIN1, CIN2 lub CIN3 w zależności od stopnia zaawansowania zmian dysplastycznych.

Czynniki zwiększające ryzyko progresji infekcji HPV do raka szyjki macicy obejmują:

• palenie tytoniu, które generuje mutagenne metabolity i osłabia miejscową odporność;
• długotrwałe stosowanie hormonalnych środków antykoncepcyjnych, które mogą wpływać na ekspresję genów wirusa;
• immunosupresję, szczególnie związaną z zakażeniem HIV;
• wysoką parzystość (liczne porody);
• wczesny wiek inicjacji seksualnej;
• czynniki genetyczne takie jak polimorfizmy genów kodujących białka układu immunologicznego.

Histologicznie rak szyjki macicy występuje w dwóch głównych podtypach: rak płaskonabłonkowy, który stanowi około 70–80% przypadków, i rak gruczołowy, odpowiedzialny za pozostałe 20–30%. Warto zauważyć, że udział raka gruczołowego w ogólnej liczbie przypadków raka szyjki macicy wzrósł w ostatnich dekadach, co może być związane z lepszą detekcją zmian płaskonabłonkowych w programach przesiewowych oraz z różnicami w tropizmie tkankowym różnych typów HPV.

Oprócz raka szyjki macicy zakażenie HPV jest związane z rozwojem innych nowotworów anogenitalnych, w tym raka sromu, pochwy, prącia i odbytu. Szacuje się, że HPV odpowiada za około 40% przypadków raka sromu, 70% raka pochwy, 50% raka prącia i 90% raka odbytu. Podobnie jak w przypadku raka szyjki macicy, rozwój tych nowotworów jest poprzedzony stanami przedrakowymi: śródnabłonkową neoplazją sromu (VIN, vulvar intraepithelial neoplasia), pochwy (VAIN, vaginal intraepithelial neoplasia), prącia (PIN, penile intraepithelial neoplasia) i odbytu (AIN, anal intraepithelial neoplasia).

Szczególnie wysoką zapadalność na raka odbytu związanego z HPV obserwuje się wśród mężczyzn mających kontakty seksualne z mężczyznami (MSM), zwłaszcza wśród tych zakażonych HIV. W tej populacji ryzyko rozwoju raka odbytu jest kilkadziesiąt razy wyższe niż w populacji ogólnej. Ta epidemiologiczna obserwacja podkreśla znaczenie badań przesiewowych w kierunku zmian przedrakowych odbytu w grupach wysokiego ryzyka.

W ostatnich dekadach obserwuje się również znaczący wzrost częstości występowania nowotworów głowy i szyi związanych z HPV, szczególnie raka migdałka i podstawy języka. Szacuje się, że HPV odpowiada za 70–80% przypadków raka ustnej części gardła w krajach rozwiniętych, przy czym HPV 16 jest dominującym typem wykrywanym w tych nowotworach. Nowotwory HPV-dodatnie różnią się od HPV-ujemnych pod względem epidemiologicznym, klinicznym i molekularnym. Występują zazwyczaj u młodszych pacjentów, często bez klasycznych czynników ryzyka (palenie tytoniu, nadużywanie alkoholu), i charakteryzują się lepszym rokowaniem. Głównym czynnikiem ryzyka jest wysoka liczba partnerów seksualnych w kontaktach oralno-genitalnych.

Diagnostyka zakażenia HPV

Diagnostyka zakażenia wirusem brodawczaka ludzkiego jest głównym elementem w strategii zapobiegania i wczesnego wykrywania nowotworów związanych z tym patogenem. Rozwój zaawansowanych technik molekularnych w ostatnich dekadach zrewolucjonizował możliwości identyfikacji wirusa i oceny ryzyka rozwoju zmian patologicznych. Współczesne podejście diagnostyczne integruje metody kliniczne, cytologiczne, histopatologiczne oraz molekularne, dzięki czemu tworzy kompleksowy system wykrywania i monitorowania infekcji HPV.

Badanie kliniczne pozostaje podstawowym narzędziem w diagnostyce manifestujących się objawowo zakażeń HPV, szczególnie w przypadku zmian skórnych i śluzówkowych wywołanych przez typy niskiego ryzyka onkogennego. Dokładna ocena wizualna, niekiedy wspomagana technikami poprawiającymi wizualizację takimi jak kolposkopia czy anoskopia o wysokiej rozdzielczości, umożliwia identyfikację charakterystycznych zmian takich jak kłykciny kończyste czy brodawki płaskie. Zastosowanie roztworu kwasu octowego o stężeniu 3–5% może ułatwić detekcję subklinicznych zmian poprzez wywołanie tzw. acetowhite effect, który polega na przejściowym zbieleniu zmienionych chorobowo obszarów nabłonka. Metoda ta, choć cenna klinicznie, cechuje się jednak ograniczoną swoistością i jest głównie stosowana jako badanie pomocnicze.

Diagnostyka HPV – cytologia

Cytologia, w szczególności cytologia szyjki macicy (test Papanicolaou), przez dziesięciolecia stanowiła podstawowe narzędzie badań przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy. Metoda ta polega na ocenie morfologicznej komórek pobranych z powierzchni szyjki macicy i kanału szyjki. Choć cytologia nie umożliwia bezpośredniej detekcji wirusa HPV, pozwala na identyfikację charakterystycznych zmian komórkowych związanych z zakażeniem – koilocytów (komórek z perinuklearnym przejaśnieniem cytoplazmy, przypominającym halo), nieprawidłowości jądrowych oraz zmian dysplastycznych. Klasyfikacja zmian cytologicznych ewoluowała na przestrzeni lat – od systemu Papanicolaou, poprzez klasyfikację Bethesda, aż po obecnie stosowany system Bethesda 2014, który kategoryzuje nieprawidłowości jako: atypowe komórki nabłonka płaskiego o nieokreślonym znaczeniu (ASC-US), atypowe komórki nabłonka płaskiego, nie można wykluczyć HSIL (ASC-H), zmiany śródnabłonkowe płaskonabłonkowe małego stopnia (LSIL), zmiany śródnabłonkowe płaskonabłonkowe dużego stopnia (HSIL) oraz rak.

Mimo niezaprzeczalnego sukcesu programów badań przesiewowych opartych na cytologii w redukcji zachorowalności i umieralności z powodu raka szyjki macicy metoda ta ma pewne ograniczenia. Przede wszystkim czułość pojedynczego badania cytologicznego w wykrywaniu zmian wysokiego stopnia wynosi około 50–70%, co oznacza, że znaczący odsetek zmian może pozostać niewykryty. Ponadto interpretacja preparatów cytologicznych jest subiektywna i zależna od doświadczenia cytologa, co może prowadzić do zmienności wyników między różnymi ośrodkami. Te ograniczenia doprowadziły do poszukiwania bardziej obiektywnych i czułych metod diagnostycznych, co zaowocowało rozwojem testów molekularnych wykrywających obecność DNA lub RNA HPV.

Inne możliwości wykrycia zakażenia wirusem HPV

Testy molekularne w kierunku HPV umożliwiają bezpośrednią detekcję materiału genetycznego wirusa w próbce klinicznej. W zależności od zastosowanej technologii testy te można podzielić na kilka kategorii, m.in.: testy hybrydyzacji, testy amplifikacyjne oparte na łańcuchowej reakcji polimerazy (PCR) oraz testy amplifikacji sygnału. Każda z tych metod ma swoje zalety i ograniczenia, różnią się czułością, swoistością, zakresem wykrywanych typów HPV oraz możliwością genotypowania.

Hybrydyzacja z amplifikacją sygnału (HC2, Hybrid Capture 2) była pierwszym testem molekularnym zatwierdzonym przez amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków (FDA) do stosowania w badaniach przesiewowych raka szyjki macicy. Test ten wykrywa obecność DNA 13 typów HPV wysokiego ryzyka (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68) oraz 5 typów niskiego ryzyka (6, 11, 42, 43, 44). HC2 wykorzystuje sondy RNA, które hybrydyzują z docelowym DNA HPV, a powstałe hybrydy DNA-RNA są wykrywane za pomocą przeciwciał sprzężonych z alkaliczną fosfatazą, które generują sygnał chemiluminescencyjny. Metoda ta jest stosunkowo prosta w wykonaniu i może być zautomatyzowana, co umożliwia jej zastosowanie w dużych programach badań przesiewowych.

Testy oparte na PCR oferują wyższą czułość w porównaniu z HC2, dzięki czemu umożliwiają wykrycie nawet niewielkich ilości wirusowego DNA. Ponadto testy te dają możliwość genotypowania, czyli identyfikacji konkretnych typów HPV obecnych w próbce. Jest to istotne z klinicznego punktu widzenia, ponieważ różne typy HPV niosą za sobą różne ryzyko rozwoju zmian nowotworowych. Przykładowo wykrycie HPV 16 czy 18 wiąże się z istotnie wyższym ryzykiem rozwoju raka szyjki macicy w porównaniu z innymi typami wysokiego ryzyka. Informacja ta może być wykorzystana do oceny ryzyka i personalizacji strategii dalszego postępowania.

Nowszą opcją diagnostyczną są testy wykrywające ekspresję wirusowych onkogenów E6 i E7 na poziomie mRNA. Testy te mają potencjalnie wyższą swoistość w prognozowaniu rozwoju zmian wysokiego stopnia i raka, ponieważ ekspresja E6 i E7 jest kluczowym elementem procesu transformacji nowotworowej. Jednakże, ze względu na wyższe koszty i ograniczoną dostępność, testy te są obecnie stosowane głównie w ośrodkach referencyjnych i w badaniach naukowych.

W diagnostyce zakażeń HPV u mężczyzn oraz w przypadku zmian pozaszyjkowych takich jak kłykciny kończyste czy brodawki skórne diagnostyka opiera się głównie na badaniu klinicznym i histopatologicznym. Pobranie wycinka zmiany i ocena mikroskopowa pozwala na potwierdzenie zakażenia oraz wykluczenie innych chorób o podobnym obrazie klinicznym. Molekularne testy HPV mogą być stosowane w celu identyfikacji typów wirusa, zwłaszcza w przypadkach podejrzenia zakażeń wysokoonkogennych.

Ważnym elementem diagnostyki jest również ocena stanu układu odpornościowego pacjenta, ponieważ immunosupresja sprzyja utrzymaniu się zakażenia i progresji zmian. U osób zakażonych wirusem HIV zaleca się regularne monitorowanie w kierunku zakażeń HPV oraz wczesne wykrywanie zmian przednowotworowych.

Podsumowując, diagnostyka zakażenia HPV jest wieloetapowa i wymaga zastosowania różnych metod w zależności od populacji pacjentów, lokalizacji zmian oraz dostępności technologii. Integracja badań klinicznych, cytologicznych i molekularnych pozwala na skuteczne wykrywanie zakażeń, ocenę ryzyka rozwoju zmian patologicznych oraz monitorowanie efektów leczenia i skuteczności programów profilaktycznych.