Problemy z zajściem w ciąże - przyczyny i metody leczenia

Czasem zdarza się, że mimo starania się o dziecko, przyszli rodzice nie mogą doczekać się upragnionego poczęcia. Zaczynają się denerwować i martwić, gdyż chęć posiadania dziecka jest tak wielka, że wszystkie inne problemy wydają się błahe i zupełnie nieważne. Szukają wtedy pomocy u lekarza i chętnie zgadzają się na wszystkie proponowane przez niego badania oraz testy diagnostyczne. Ważne jest wtedy, aby obdarzyli lekarza pełnym zaufaniem i wierzyli, że zrobi on wszystko, aby im pomóc. Z kolei lekarz powinien być bardzo cierpliwy, chętnie udzielać odpowiedzi na wszystkie zadawane mu pytania, powinien być życzliwy, jak również mieć dużo taktu w sprawowaniu opieki nad niepłodnym małżeństwem. Leczenie niepłodnej pary jest zwykle procesem długotrwałym, wymagającym znacznej cierpliwości od obydwu ze stron.

Niepłodność (sterilitas)

Niepłodność to stan, który wynika z nieprawidłowości mechanizmów warunkujących zapłodnienie i zagnieżdżenie komórki jajowej. Przyjmuje się, że około 30% małżeństw jest niepłodnych.

Kiedy można zacząć mówić o niepłodności? Wtedy, kiedy po roku regularnego współżycia bez zabezpieczenia kobieta nie może zajść w ciążę. Zatem pierwsza konsultacja lekarska powinna odbyć się najwcześniej po roku niekończącego się poczęciem współżycia. Jeśli po kilku miesiącach nie udaje się zajść w ciążę, naprawdę nie ma jeszcze powodu do niepokoju.

Przyczyny niepłodności

Niepłodność może mieć wiele przyczyn i niekoniecznie muszą mieć one związek z kobietą. Może być ona spowodowana jednym lub kilkoma czynnikami jednocześnie.

W przypadku niemożności zajścia w ciążę należy rozpatrywać następujące czynniki:

1. hormonalny,
2. jajnikowy,
3. jajowodowy,
4. maciczny,
5. szyjkowy,
6. męski,
7. immunologiczny,
8. psychiczny.

Niepłodność hormonalna

Niepłodność hormonalna to około 40% przyczyn kobiecej niepłodności. Zaburzenia w wydzielaniu i produkcji żeńskich hormonów mogą powstawać na dwóch poziomach:

Pierwszy poziom stanowi układ podwzórze-przysadka

Podwzgórze i przysadka to części ośrodkowego układu nerwowego i endokrynnego, które poprzez wydzielanie i produkowanie hormonów oddziałują na inne elementy układu hormonalnego, między innymi na jajniki. Hormony, które produkowane są w tym układzie i pozostające w ścisłym związku z żeńskimi narządami płciowymi, to gonadotropiny: folikulotropina (hormon folikulotropowy, FSH) oraz lutropina (hormon luteinotropowy, LH). Gonadtoropiny mają wpływ na cykl miesięczny kobiety: działając na jajniki przyczyniają się do dojrzewania i pękania pęcherzyków jajnikowych i tym samym uwalniania komórki jajowej, czyli owulacji. Zahamowanie lub zaburzenie tego działania powoduje niezdolność do owulacji i niepłodność. Brak owulacji to najczęstsza przyczyna niepłodności. Dodatkowo, układ podwzgórze - przysadka produkuje także hormon tyreotropowy (tyreotropinę, TSH), którego zadaniem jest działanie na gruczoł tarczowy i regulacja wytwarzania przez niego tyroksyny i trójjodotyroniny. Zaburzona produkcja hormonów tarczycy przyczynia się do nadczynności lub niedoczynności tego gruczołu, co z kolei prowadzi do utrudnionego zajścia w ciążę. Inny hormon produkowany przez ten układ to prolaktyna. Zarówno nadmiar (hiperprolaktynemia), jak i niedobór (hipoprolaktynemia) uniemożliwiają zajście w ciążę. Przyczynami, które zaburzają pracę układu podwzgórze-przysadka mogą być uwarunkowania genetyczne, ale także urazy głowy oraz guzy.

Drugi poziom to jajniki

Jajniki to żeńskie gonady, które odpowiedzialne są za produkowanie żeńskich hormonów płciowych, czyli estrogenów i progestagenów, odpowiedzialnych za prawidłowy przebieg cyklu miesięcznego i dojrzewania komórki jajowej, jak również, gdy dojdzie już do poczęcia, za zagnieżdżenie się zarodka i jego dojrzewanie. W przypadku zaburzonej funkcji produkowania żeńskich hormonów płciowych, pojawia się niepłodność. Jest ona związana głównie z upośledzonym dojrzewaniem pęcherzyków jajnikowych oraz brakiem lub niewydolnością ciałka żółtego, produkującego progesteron, będący głównym hormonem odpowiedzialnym za utrzymanie ciąży.

Niepłodność jajnikowa

Zaburzenia w funkcjonowaniu jajników, nie tylko związane z żeńskimi hormonami płciowymi, mogą być przyczyną niepłodności. Przyczyniają się do tego następujące czynniki:

• nieprawidłowe funkcjonowanie układu podwzgórze-przysadka,
• zmiany zapalne,
• procesy nowotworowe,
• dysgenezja (czyli niewłaściwe wykształcenie się gonad lub ich brak) gonad,
• endometrioza (czyli obecność błony śluzowej macicy w innych narządach oprócz jamy macicy).

Niepłodność jajowodowa

Niepłodność jajowodowa to około 40% wszystkich przyczyn niepłodności. Jajowody pełnią niesłychanie ważną funkcję w procesie poczęcia, gdyż są one odpowiedzialne za transport zapłodnionej komórki jajowej do macicy. Zatem jakakolwiek przeszkoda w świetle jajowodu może utrudnić przesuwanie się zarodka i jego późniejsze zagnieżdżenie się w macicy. Dlatego niepłodność jajowodową rozpatruje się biorąc pod uwagę zmiany mechaniczne i czynnościowe.

Przyczyny mechaniczne są najczęściej spowodowane:

• Wadami wrodzonymi - całkowity brak jajowodów lub ich całkowita niedrożność,
• Zmianami nabytymi - nowotwory jajowodów, endometrioza, stany pooperacyjne, stany pozapalne. Wszystkie te zmiany mogą doprowadzić do niedrożności jajowodów i zaburzenia transportu zarodka.

Przyczyny niedrożności czynnościowej to:

• czop śluzowy,
• przerost lub obrzęk błony śluzowej jajowodów,
• małe skrzepy,
• nadmierna kurczliwość mięśniówki jajowodów.

Niepłodność maciczna

Macica spełnia rolę „mieszkania” dla zarodka. To w niej zagnieżdża się zapłodniona komórka jajowa, rozwija się i rośnie. Wszelkie czynniki, które utrudniają lub uniemożliwiają zagnieżdżenie i rozwój zapłodnionego jaja przyczyniają się do powstania niepłodności macicznej. Są nimi:

• wady wrodzone - brak macicy, macica jedno- lub dwurożna, macica podwójna.
• zrosty śródmaciczne, będące najczęściej powikłaniem pooperacyjnym.
• zapalenie endometrium, czyli błony śluzowej macicy.
• mięśniaki,
• zaburzenia krzepliwości,
• endometrioza.

Niepłodność szyjkowa

W procesie zapłodnienia ogromną rolę odgrywa śluz szyjkowy w szyjce macicy. W okresie dni płodnych jest on przezroczysty i rozciągliwy, co łatwo jest kobiecie zaobserwować. W tym okresie zmieniają się jego właściwości fizykochemiczne i staje się on łatwo przepuszczalny dla plemników. Niestety, zdarzają się sytuacje, w których śluz nie ulega tym przekształceniom i jest nieprzepuszczalny dla plemników. Może przyczynić się do tego:

• stan zapalny,
• zmniejszona zawartość glukozy w śluzie, która utrzymuje ruchliwość plemników,
• obecność w śluzie przeciwciał klasy IgA oraz IgG, które wymierzone są przeciwko plemnikom i doprowadzają do ich inaktywacji,
• obecność w śluzie enzymów niszczących plemniki,
• zbyt duża gęstość śluzu,
• zanieczyszczenie śluzu spowodowane najczęściej długotrwałym stanem zapalnym szyjki lub krwią.

Jednak niepłodność szyjkowa może być też związana z nieprawidłowościami w obrębie samej szyjki, a nie śluzu. Czynniki ją wywołujące to:

• skurcz cieśni szyjki - może być spowodowany nadmierną reakcją szyjki na substancje kurczące (prostaglandyny) zawarte w nasieniu,
• wrodzone zarośnięcie szyjki,
• niedorozwój szyjki,
• rozdarcia,
• blizny,
• nadżerki.

Niepłodność męska

Największa zdolność rozrodcza mężczyzn przypada na wiek 25-35 lat. Jest ona regulowana przez zespół różnych układów i zaburzenie działalności jednego z nich doprowadza do niepłodności. Przyjmuje się, że około 30% małżeństw jest niepłodnych z powodu czynnika męskiego.

Niepłodność męska jest spowodowana dwoma głównymi czynnikami. Są to niezdolność spółkowania i niezdolność zapłodnienia.
Niezdolność spółkowania to niemożność odbycia stosunku płciowego. Może być ona wynikiem:

• nieprawidłowości anatomicznych,
• zaburzeń układu endokrynnego,
• chorób układu nerwowego,
• zaburzeń psychicznych.

Niezdolność zapłodnienia to z kolei zaburzenie, które można podzielić na trzy grupy:

• Zaburzenia czynności jąder - mogą być one spowodowane wadami wrodzonymi, jak również problemami w układzie podwzgórze-przysadka i brakiem stymulacji do wytwarzania męskich hormonów.
• Zaburzenia w transporcie nasienia - wynikają one głównie z niedrożności dróg nasiennych, którą mogą wywołać wady wrodzone i nabyte (spodziectwo, wodniaki jąder, żylaki powrózka nasiennego) lub też stany zapalne i pourazowe.
• Zaburzenia czynnościowe:
• Zbyt rzadkie stosunki płciowe, które nie odbywają się w okresie dni płodnych kobiety.
• Zbyt częste stosunki płciowe - produkowane nasienie jest niepełnowartościowe i powstaje w zbyt małej ilości.
• Nieprawidłowości wytrysku związane ze stanami zapalnymi, wadami wrodzonymi lub zaburzeniami psychicznymi

Niepłodność immunologiczna

Związana jest ona głównie z czynnikiem męskim. Niektórzy mężczyźni bowiem produkują przeciwciała skierowane przeciwko własnym plemnikom, które doprowadzają do ich niszczenia (tzw. proces autoimmunizacji).

Czasem zdarza się też, że po wnikliwych badaniach okazuje się, że kobiecy organizm produkuje przeciwciała przeciwko spermie.

Niepłodność psychiczna

Jest to wbrew pozorom częsta przyczyna niepłodności. Często u jej podłoża leży nadwrażliwość emocjonalna, która zaburza prawidłowe życie płciowe. Dodatkowo, przewlekły stres, na który coraz częściej jesteśmy narażeni, zaburza prawidłowe funkcjonowanie organizmu i uniemożliwia zajście w ciążę.

Diagnostyka niepłodności

Jeżeli dojdzie do sytuacji, że para starająca się o dziecko musi zgłosić się do lekarza, czeka ją szczegółowa diagnostyka, obejmująca zarówno szczegółowo zebrany wywiad, jak również badanie ogólne i badania szczegółowe. Bardzo ważne jest, aby nie diagnozować tylko jednego z partnerów, ale kobietę i mężczyznę jednocześnie.

Pierwszy etap badania obejmuje dokładny wywiad, uwzględniający:

• Wiek partnerów - najlepszy okres dla kobiety do zajścia w ciążę to wiek pomiędzy 20-25 lat.
• Wykonywany zawód - czy partnerzy nie są narażeni w pracy na szkodliwe dla zdrowia substancje, mogące przyczynić się do powstania niepłodności.
• Aktualne choroby - przewlekłe schorzenia (np. cukrzyca, zaburzenia czynności tarczycy oraz nadciśnienie) często utrudniają poczęcie dziecka.
• Przebyte choroby i operacje - zrosty pooperacyjne są częstą przyczyną niemożności poczęcia dziecka.
• Zażywane leki, które mogą doprowadzić do niepłodności.
• Przebyte stany zapalne narządów płciowych.
• Częstość stosunków płciowych.
• Narażenie na stres i stan emocjonalny partnerów.
• Status socjo-ekonomiczny.

Drugi etap to badanie ogólne partnerów.

Lekarz rodzinny lub internista powinien dokładnie zbadać przyszłych rodziców i zlecić wykonanie podstawowych badań: morfologii, elektrolitów, transaminaz (ALAT i ASPAT), badania ogólnego moczu oraz poziomu hormonów tarczycy.

Kolejny etap to badania szczegółowe.

W przypadku kobiety diagnostyka powinna po kolei obejmować następujące szczeble badania:

• Podstawowe badanie ginekologiczne.

W jego trakcie lekarz bada kobietę przez pochwę, dzięki czemu może dokładnie obejrzeć szyjkę macicy, a także ocenić kształt i ruchomość pozostałej części macicy, czyli trzonu. Dodatkowo, lekarz zleci cytologię, wymaz z pochwy oraz ocenę czystości pochwy. Wykona także przezpochwowe usg, aby ocenić stan narządu rodnego. Zbada także gruczoły piersiowe.

• Ocenę cyklu miesięcznego.

U każdej zdrowej kobiety, mniej więcej w połowie cyklu, występuje owulacja, w trakcie której możliwe jest zapłodnienie. Jeśli kobieta nie może zajść w ciążę, konieczne jest ustalenie czy dochodzi u niej do owulacji. Można to zrobić w następujący sposób:

1. Oceniając objawy subiektywne - większość kobiet w trakcie owulacji odczuwa ból w okolicy jajników, aczkolwiek jego brak nie musi od razu świadczyć o braku jajeczkowania.
2. Mierząc podstawową temperaturę ciała - w pierwszej połowie cyklu u regularnie miesiączkującej kobiety temperatura ciała jest niższa, najniższa jest w trakcie owulacji, zaś w drugiej połowie cyklu podnosi się zazwyczaj o około 0,3 stopnia, aby znowu się obniżyć w przeddzień krwawienia miesięcznego.
3. Badając śluz szyjkowy - w czasie owulacji powinien być przezroczysty i ciągliwy. Śluz nierozciągliwy i gęsty może sugerować brak jajeczkowania.
4. Oceniając rozmazy cytohormonalne z pochwy - pobierając taki rozmaz ocenia się dwa wskaźniki w pierwszej fazie cyklu miesięcznego: wskaźnik kariopyknozy i eozynofilii, których wzrost o 50% przemawia za owulacją. Za owulacją przemawia także zwiększenie się wskaźnika zwijania i grupowania komórek w drugiej fazie cyklu.
5. Badając poziom żeńskich hormonów płciowych i gonadotropin - w pierwszej połowie cyklu dominują estrogeny, natomiast o owulacji świadczy ich spadek w drugiej połowie cyklu i wzrost wartości progesteronu. Podobnie charakterystyczny pik w wydzielaniu gonadotropiny LH świadczy o jajeczkowaniu.
6. Wykonując badanie USG jajników - aby zaobserwować czy dochodzi do dojrzewania jednego z pęcherzyków jajnikowych, z którego w trakcie owulacji uwolniona zostanie komórka jajowa.
7. Wykonując laparoskopię - jest to ostateczna metoda „poszukiwania” owulacji, dzięki której ginekolog może zobaczyć komórkę jajową przedostającą się przez jajowód, jeśli doszło do jajeczkowania.

• Ocenę stanu jajowodów.

Należy sprawdzić czy jajowody są drożne, bowiem jeśli nie, komórka jajowa może mieć problem z przedostaniem się do macicy. Wykonywane są najczęściej następujące badania:

Histerosalpingografia – jest to badanie radiologiczne, dzięki któremu można wykryć zmiany w jajowodach i tkankach je otaczających.
Laparoskopia

• Ocenę stanu macicy.

W celu obejrzenia macicy wykonuje się najczęściej histeroskopię, która dodatkowo umożliwia ocenę ujść jajowodów oraz ewentualne pobranie wycinka z macicy do badania histopatologicznego.

W przypadku mężczyzny wykonuje się zazwyczaj następujące badania:

• Badanie seminologiczne - polega na określeniu wartości zapładniającej nasienia. Ocenia się ilość, jakość, ruchliwość i przeżywalność plemników.
• Badanie andrologiczne – w szczegółowy sposób ocenia się narządy płciowe mężczyzny, poszukując w nich ewentualnej wady lub dysfunkcji. Bada się jądra, mosznę, najądrza, nasieniowody, prącie oraz gruczoł krokowy.
• Badanie poziomu hormonów - określa się wartość testosteronu w surowicy krwi, a także wartość białek wiążących testosteron. Dodatkowo ocenia się ilość glikokortykosteroidów nadnerczowych oraz poziom gonadotropin LH i FSH.
• Biopsja jądra - lekarz pobiera wycinek jądra do badania histopatologicznego, aby określić budowę i funkcję tkanek tworzących jądro. Wskazaniem do tego badania jest brak plemników w nasieniu (azoospermia) oraz aspremia (brak nasienia).

W diagnostyce niepłodności dużą rolę odgrywają także tzw. testy penetracyjne, polegające na określeniu zdolności przenikania plemników przez śluz pochodzący z szyjki macicy kobiety.

Leczenie niepłodności

Leczenie niepłodności jest zazwyczaj długotrwałym procesem i wymaga cierpliwości od obydwu stron: zarówno od przyszłych rodziców, jak i od lekarza. W trakcie terapii trzeba myśleć cały czas pozytywnie, pomimo różnych przeciwności, które mogą się pojawić. Należy pamiętać, że cierpliwość i opanowanie na pewno z czasem zostanie wynagrodzone.

Niepłodność hormonalna

Ponieważ brak owulacji to najczęstsza przyczyna niepłodności hormonalnej, leczenie polega na podawaniu leków mających na celu wywołanie jajeczkowania. Stosuje się:

• Terapię estrogenowo-progesteronową,

1. Preparat antyestrogenowy (clomifen) - mechanizm działania polega na blokowaniu receptorów estrogenowych w podwzgórzu i poprzez zahamowanie sprzężenia zwrotnego pomiędzy jajnikami a podwzgórzem dochodzi do zwiększonej produkcji gonadotropin. Podobne działanie wykazuje epimestrol, zaś kobietom, które nie reagują na żaden z tych preparatów, dodatkowo podaje się glikokortykosteroid - deksametazon,
2. Leczenie gonadoliberyną i gonadotropiną, które stymulują jajniki do owulacji. Najczęściej używana jest gonadotropina menopauzalna oraz gonadotropina kosmówkowa,
3. Bromokryptynę, która obniża stężenie prolaktyny hamującej owulację,
4. Leczenie operacyjne, polegające na klinowym wycięciu jajników, przede wszystkim w zespole policystycznych jajników, jeśli leczenie zachowawcze jest bezskuteczne.

Niepłodność jajnikowa

W zależności od przyczyny leczenie polega na:

1. Terapii hormonalnej, celem wywołania owulacji,
2. Terapii przeciwzapalnej,
3. Operacyjnym wycięciu zmienionych chorobowo fragmentów jajników, np. guz, zespół policystycznych jajników,
4. Terapii skojarzonej: leki hormonalne w połączeniu z operację, np. w endometriozie.

Niepłodność jajowodowa

Ponieważ główną przyczyną niepłodności jajowodowej jest niedrożność jajowodów, stosuje się często leczenie operacyjne polegające na:

1. Uwolnieniu zrostów,
2. Nacięciu lub otworzeniu ujścia brzusznego jajowodu,
3. Wszczepieniu jajowodu do macicy,
4. Wycięciu jajowodu i wszczepieniu jajnika do macicy.

Dodatkowo, w łagodniejszych postaciach stosuje się leczenie zachowawcze:

1. Fizykoterapia mająca na celu zmniejszyć zmiany pozapalne,
2. Hydroturbacje w przypadku niewielkiej niedrożności,
3. Hormony w przypadku endometriozy.

Oddzielną metodą leczenia jest zapłodnienie pozaustrojowe.

Niepłodność maciczna

Metody leczenia to:

1. Terapia hormonalna w przebiegu endometriozy,
2. Leczenie przeciwzapalne,
3. Leczenie operacyjne polegające na usunięciu przeszkody ograniczającej płodność (polipów, mięśniaków, zrostów wewnątrzmacicznych).

Niepłodność szyjkowa

Stosowana terapia polega na:

1. Podawaniu leków przeciwzapalnych,
2. Operacyjnym usunięciu deformacji lub przeszkody.

Niepłodność męska

Leczenie obejmuje następujące postępowanie:

1. Zabieg operacyjny, mający na celu usunięcie wady (w przypadku spodziectwa, wodniaków jąder oraz żylaków powrózka nasiennego),
2. Podawanie hormonów - gonadotropin, clomifenu, małych dawek androgenów,
3. Stosowanie witamin, preparatów żelaza, wapnia i fosforu mających na celu wzmocnić organizm,
4. Poprawę ogólnego stanu zdrowia i wypoczynek.

Niepłodność psychiczna

Leczenie wymaga ścisłej współpracy z psychologiem lub psychiatrą i seksuologiem.

Zapłodnienie pozaustrojowe

Zapłodnienie pozaustrojowe to ostateczna forma leczenia, stosowana u kobiet, u których leczenie farmakologiczne, klimatyczne i operacyjne nie przyniosło żadnych rezultatów. Najczęściej obejmuje kobiety, u których niepłodność jest spowodowana czynnikiem jajowodowym. Wskazania do zapłodnienia in vitro to przede wszystkim:

1. Brak jajowodów jako wynik operacji po przebyciu ciąży ekotopowej.
2. Niedrożność jajowodów spowodowana stanem zapalnym lub zaburzoną czynnością.

Zapłodnienie pozaustrojowe stosuje się także często u kobiet, u których niepłodność jest wywołana przez:

1. Endometriozę,
2. Obecność przeciwciał przeciwko nasieniu,
3. Nieznaną przyczynę.

Przed podjęciem decyzji o zapłodnieniu pozaustrojowym, lekarz musi dokładnie ocenić stan psychiczny i fizyczny zarówno kobiety, jak i mężczyzny. Kobiety, które cierpią na zmiany zapalne narządów płciowych, koniecznie muszą przed zabiegiem zostać wyleczone. Ponadto obecność jakiejkolwiek choroby uniemożliwiającej funkcjonowanie w społeczeństwie powinno wykluczyć zapłodnienie in vitro.

Aby móc dokonać zapłodnienia in vitro, konieczne jest pozyskanie od kobiety komórek jajowych. W celu otrzymania jak największej ich liczby, wywołuje się owulację najczęściej za pomocą clomifenu lub gonadotropiny. Dojrzałe komórki jajowe pobiera się za pomocą:

• Laparoskopii – przez powłoki brzuszne nakłuwa się pęcherzyk jajnikowy i pozyskuje komórkę jajową.
• Nakłucia pęcherzyków jajnikowych przez wypełniony płynem pęcherz moczowy za pomocą specjalnej igły pod kontrolą USG.
• Nakłucia sklepienia pochwy za pomocą dopochwowej głowicy USG.

Pobrane komórki jajowe umieszcza się w specjalnym inkubatorze i po około 6 godzinach dokonuje się połączenia ich z męskim nasieniem. Rozwijające się zarodki umieszcza się w jamie trzonu macicy kobiety. Najczęściej przenosi się 3 lub 4 zarodki, a resztę się zamraża, aby po rozmrożeniu także mogły być wprowadzone do macicy.

Zapłodnienie in vitro jest coraz częściej stosowaną formą posiadania dzieci dla par, dla których inne metody leczenia zawiodły. Także coraz częściej kończy się ono sukcesem.

Zapobieganie niepłodności

Oczywiście, nie da się przewidzieć czy w przyszłości dana para nie będzie miała problemów z poczęciem dziecka. Jednak należy robić wszystko, aby dbać o swoje zdrowie i tym sposobem choć częściowo zminimalizować ryzyko niepłodności. Należy leczyć stany zapalne narządów płciowych i ich nie bagatelizować. Każdy niepokojący objaw ze strony narządu rodnego powinien być szybko konsultowany przez lekarza. Dziewczynki powinny także unikać zabiegów diagnostycznych na narządzie rodnym, przede wszystkim skrobania ścian macicy. Dodatkowo, u dziewcząt nie powinno się w sposób operacyjny leczyć nadżerki szyjki macicy, tylko starać się pozbyć się jej w sposób zachowawczy. Wszelkie zabiegi diagnostyczne u dojrzałych kobiet powinny być natomiast wykonywane w aseptycznych warunkach, po uprzednim sprawdzeniu biocenozy pochwy.