Czy wysokie markery nowotworowe są powodem do zmartwień?

Markery nowotworowe to istotny wskaźnik zdrowia z diagnostycznego punktu widzenia. Najczęściej wykorzystuje się je w ocenie zaawansowania choroby onkologicznej, monitorowaniu postępów leczenia i wykrywaniu ewentualnego nawrotu wielu rodzajów nowotworów. Badanie poziomu markerów nowotworowych nie jest jednak doskonałym i jedynym wskaźnikiem, na który trzeba zwracać uwagę. Wyniki badań należy zawsze interpretować w połączeniu z badaniami obrazowymi, wywiadem klinicznym i badaniem fizykalnym, które mogą pomóc zoptymalizować interdyscyplinarne podejście do kwestii postępowania zarówno z pacjentami onkologicznymi, jak i cierpiącymi z powodu innych niż onkologiczne chorób. Dlaczego podwyższony poziom znaczników nowotworowych to nie wyrok? Ile kosztuje badanie markerów i czy jest ono refundowane?

Markery nowotworowe, nazywane także znacznikami nowotworowymi, to grupa różnych pod kątem pochodzenia i struktury związków, których stężenie we krwi może być znacząco podwyższony (najczęściej) przy rozwijającej się w organizmie chorobie nowotworowej. Do wzrostu stężenia markerów może dojść nie tylko w przypadku schorzeń o podłożu onkologicznym, ponieważ ich poziom zależy także od indywidualnych uwarunkowań osobniczych (istnieją pacjenci, którzy mają wyższy poziom niektórych markerów, nawet będąc w pełni zdrowymi osobami). Mogą być one wykorzystywane zarówno do wczesnego wykrywania zmian nowotworowych, jak i monitorowania postępu rozpoznanej już choroby. Lekarze kieruje pacjenta na wykonanie badania poziomu markerów głównie po to, aby ocenić skuteczność wdrożonego leczenia, np. zabiegów chirurgicznych, chemio-, radio-, hormonoterapii, jak również ocenić ryzyko wystąpienia wznowy lub rozsiewu nowotworu. Należy jednak pamiętać, że wynik badania markerów ma jedynie funkcję wspomagającą w zakresie stawiania diagnozy lub przyjęcia strategii leczenia. Nie posiada nadrzędnego wpływu na oba te procesy. 

Co to są markery nowotworowe?

Markery nowotworowe to specjalne, najczęściej białkowe znaczniki komórek nowotworowych lub komórek poszczególnych narządów – produkowane w odpowiedzi na pojawienie się choroby o podłożu onkogennym. Związki te mogą być wydzielane do krwi, ale także do moczu lub innych tkanek pacjenta. Zazwyczaj wraz z postępem choroby i towarzyszącym mu rozrostem tkanki nowotworowej, stężenie markerów ulega wzrostowi, niekiedy nawet w wyjątkowo szybkim tempie. Po zabiegu chirurgicznym usunięcia guza markery mogą gwałtownie się obniżyć. Analogicznie – przy nawrocie choroby lub pojawieniu się przerzutów obserwuje się ich wzrost w badaniu płynów ustrojowych.

Najczęstsze przyczyny wykonywania badań markerów nowotworowych:

• badanie przesiewowe – umożliwiające wykrycie zmian nowotworowych we wczesnym stadium – stosowane przede wszystkim u osób ze zwiększonym ryzykiem zachorowania, np. w wyniku obciążenia genetycznego;
• badanie diagnostyczne – u osób z podejrzeniem nowotworu, wykrytego np. za pomocą badań obrazowych;
• badanie pomocnicze – wykorzystywane przez lekarzy na etapie wyboru terapii przeciwnowotworowej;
• badanie kontrolne – monitorujące efektywność stosowanego leczenia i ogólny stan chorego, a także oceniające ryzyko nawrotu choroby lub pojawienia się przerzutów;
• badania prenatalna – jako marker wad genetycznych i dysraficznych płodu.

Większość markerów stanowią białka, które w warunkach prawidłowych nie występują w organizmie człowieka, a ich wykrycie we krwi może świadczyć o obecności choroby nie tylko o charakterze nowotworowym. Część z nich stanowią związki, które są wykrywane u zdrowych dzieci wyłącznie na etapie życia płodowego, a w przypadku, gdy występują we krwi osób dorosłych, mogą świadczyć o procesie patofizjologicznym. Z kolei pozostała część markerów to substancje stale występujące w osoczu zdrowych osób dorosłych, ale w niewielkich ilościach. Ich stężenie rośnie gwałtownie w przypadku nowotworu. Niektóre z markerów są specyficzne narządowo, tzn. że ich stężenie rośnie wyłącznie w przypadku choroby dotykającej konkretny organ lub układ. Część może być produkowana przez kilka rodzajów nowotworów, np. marker CA-125 rośnie zarówno w przypadku nowotworu jajnika, jak i trzustki.

Rodzaje markerów nowotworowych

W zależności od pochodzenia, markery nowotworowe dzieli się na kilka grup:

Antygeny płodowo-zarodkowe – to związki, które w warunkach prawidłowych występują wyłącznie w tkankach płodu (przewód pokarmowy i trzustka) i zanikają w krótkim czasie po narodzinach. Ich obecność we krwi osób dorosłych (niepalących, ponieważ u palaczy jest najczęściej dwukrotnie wyższa) jest sygnałem świadczącym o możliwości rozwoju choroby nowotworowej. Do grupy tej zaliczamy m.in.:

• marker CEA, czyli antygen karcynoembrionalny – może świadczyć o rozwoju nowotworu jelita grubego, trzustki, żołądka, piersi, płuc, narządu rodnego, pęcherza moczowego, a także o chorobach nieonkogennych: marskości/zapaleniu wątroby lub trzustki, wrzodach żołądka i dwunastnicy, ponadto wzrasta także w ciąży. Wartość alarmująca to wynik powyżej 5,0 ng/ml;
• marker AFP, czyli alfa-fetoproteina – może wskazywać na raka wątroby lub jej marskość, a także na wirusowe zapalenie wątroby typu B (WZW B), ponadto stosuje się ją w diagnozowaniu nowotworów jądra i jajników. Często także oznaczenie tego markera zleca się komplementarnie, czyli w połączeniu z badaniem poziomu β-HCG, zwłaszcza wówczas, kiedy analizie poddaje się guz o budowie mieszanej. Wynik powyżej 15–20 ng/ml powinien zostać skonsultowany z lekarzem.

Antygeny łożyskowe – to substancje, które fizjologicznie występują wyłącznie u kobiet będących w ciąży. Gdy pojawiają się one we krwi w innym momencie, mogą wskazywać na prawdopodobieństwo choroby nowotworowej. Mogą charakterystyczne, kogą wystąpić także u mężczyzn. Zalicza się do nich m.in.:

• β-HCG (ludzką gonadotropinę kosmówkową) – u zdrowych pacjentów stężenie wynosi poniżej 5 jm./l, a poza ciążą wzrasta w tzw. ciążowej chorobie trofoblastycznej, nabłoniaku kosmówkowym jajnika lub jądra lub według niektórych źródeł w obecności raku sromu;
• HPL (laktogen łożyskowy), nazywany także somatomammotropiną kosmówkową (hCS) – jest  markerem nowotworów zarodkowych jajników i jąder oraz raka wątrobowokomórkowego.

Antygeny nowotworowe – czyli substancje, które są produkowane przez komórki nowotworowe i przez zdrowe tkanki, jednak w przypadku tych drugich, jedynie w niewielkich ilościach. Wzrost stężenia antygenów nowotworowych we krwi następuje najczęściej w wyniku pojawienia się w organizmie guza. Do grupy tej zaliczamy m.in.:

• CA 19-9 (GIGA) – wykrywany w nowotworach przewodu pokarmowego, w szczególności trzustki, pęcherzyka żółciowego (także w chorobach zapalnych tych narządów) i wątroby.  W przypadku trzustki wartość diagnostyczna CA 19-9 może pomóc odróżnić raka od przewlekłego zapalenia tego narządu.
• CA 125 – są komórkami nabłonkowymi jam ciała płodu, a ponadto otrzewnej, osierdzia, endometrium, śluzówki szyjki macicy oraz opłucnej. Obecność podwyższonego CA-125 stwierdza się w raku jajnika. Należy zachować spokój, poddając się badaniom w czasie menstruacji lub w I trymestrze ciąży, ponieważ w tych okresach może dość do nawet 5-krotnego podwyższenia wartości granicznej, tj. około 300 j./ml. Podobne wartości obserwuje się w przypadku zapalania wątroby, trzustki, marskości wątroby i w chorobach autoimmunizacyjnych.
• CA 15-3 – występuje pod wieloma postaciami (izoformami) zarówno w prawidłowych, jak i nowotworowych komórkach piersi (gruczołu piersiowego). Jego stężenie wzrasta w trzecim trymestrze ciąży, ponadto w chorobach wątroby, jajnikach i rzadko w nowotworach szyjki macicy i płuc.  
• Enzymy nowotworów – to związki, które są produkowane przez organizm w warunkach prawidłowych, a na skutek pojawienia się nowotworu ich produkcja jest zaburzona lub może być całkowicie zahamowana. Są to m.in.: PAP (kwaśna fosfataza sterczowa) i PSA (swoisty antygen sterczowy) – ich ilość wzrasta w przypadkach gruczolaka stercza, ale także przy stanach zapalnych prostaty. Dodatkowo stężenie PSA jest silnie skorelowane z zaawansowaniem procesu nowotworowego. Do grupy enzymów nowotworowych zaliczono także NSE (neuroswoista enolaza), czyli marker nowotworów tarczycy, układu nerwowego (w  tym glejaka), szyszynce, przysadce mózgowej i rdzeniu nadnerczy.
• Hormony ektopowe – związki, które są produkowane przez zdrowy organizm, a których stężenie w momencie pojawienia się nowotworu może gwałtownie rosnąć. Zaliczamy tu m.in.: hormony przysadki (ACHT, ADH, TSH), hormony tarczycy i przytarczyc (PTH i kalcytonina) oraz hormony rdzenia nadnerczy, czyli katecholaminy.
• Inne substancje –  czyli związki, których stężenie może rosnąć w wyniku odpowiedzi zdrowych tkanek organizmu na proces nowotworowy, takie jak np. cytokiny, czy białka ostrej fazy produkowane przez komórki układu odpornościowego.

Czy dodatni wynik badania markerów nowotworowych jest równoznaczny z chorobą nowotworową lub rakiem?

Zgodnie ze zdaniem ekspertów, należy pamiętać, że podwyższony poziom któregoś z markerów nowotworowych nie musi wynikać z choroby nowotworowej – może on być skutkiem innych schorzeń lub indywidualnych tendencji danego organizmu. Jak zwykli mawiać niektórzy onkolodzy: „Nie leczymy podwyższonych markerów, leczymy chorobę, którą mogą, ale nie muszą zwiastować podwyższone wyniki badań tych czynników". 

Nie u wszystkich chorych dochodzi do wzrostu stężenia markerów w trakcie rozwoju guza. W związku z tym nie zaleca się stosować oznaczeń markerów nowotworowych jako badania przesiewowego u wszystkich osób dorosłych, a raczej jako badanie uzupełniające w przypadku podejrzenia nowotworu. Oznaczenie jest wtedy powtarzane kilkukrotnie, w odpowiednich odstępach czasu tak, aby ocenić, w jakim kierunku zmienia się poziom danego markera, a jego wyniki są analizowane przez specjalistę, w połączeniu z wynikami innych badań i całą historią leczenia. Prowadzone są badania pilotażowe, takie jak wykorzystanie oznaczenia CA-125, jako uzupełnienia transwaginalnego USG w badaniach przesiewowych raka jajnika wśród kobiet w okresie menopauzy lub badanie antygeny CA19-9, jako dodatek do tomografii komputerowej trzustki.

Przyczyny podwyższonych markerów nowotworowych

Podwyższone stężenie markerów, oprócz chorób nowotworowych, może wynikać z różnego rodzaju chorób zapalnych poszczególnych narządów, m.in. wątroby, dróg żółciowych, trzustki, przewodu pokarmowego, prostaty, czy nerek, może być skutkiem zmian łagodnych, np. łagodnego rozrostu gruczołu krokowego, chorób tkanki łącznej, zakażeń, mięśniaków macicy lub endometriozy, a także wynikiem palenia papierosów, ciąży lub miesiączki.

U pacjentów z już rozpoznanym nowotworem może dochodzić do przejściowego wzrostu poziomu markerów, na skutek rozpadu tkanek guza w odpowiedzi na stosowane leczenie – chemioterapię, radioterapię lub terapię skojarzoną. W przypadku osób, które zakończyły już leczenie onkologiczne, podwyższony poziom markerów, zwłaszcza gdy narasta on w kolejnych oznaczeniach, może wskazywać na wznowę choroby i wymaga pilnego kontaktu z lekarzem prowadzącym.

Jak wygląda badanie markerów nowotworowych i jak należy się do niego przygotować?

Poziom markerów nowotworowych oznaczany jest najczęściej na podstawie badania próbki krwi lub próbki moczu. W rzadkich wypadkach może on być badany również w innych materiałach biologicznych, np. płynie wysiękowym z jamy opłucnej, płynie mózgowo-rdzeniowym, ślinie lub żółci, niemniej tego typu testy są wykonywane zazwyczaj wyłącznie w warunkach ambulatoryjnych.

Aby wynik badania był wiarygodny, należy pamiętać, aby pacjent nie miał  gorączki, ani żadnych innych dolegliwości towarzyszących przeziębieniu i grypie, ponieważ stanowią one przeciwwskazanie do wykonania oznaczenia. Ponadto na trzy dni przed badaniem nie wolno spożywać alkoholu, ograniczyć ilość stresu i nadmierny wysiłek fizyczny, jak również spożycie kawy i herbaty. W przypadku, gdy oznaczany jest poziom markerów związanych z nowotworami okolic intymnych – na dwa dni przed oddaniem próbki należy powstrzymać się od stosunków seksualnych. Jeżeli do badania potrzebna jest próbka moczu, należy pamiętać, aby pobrać ją do jałowego pojemnika, po wcześniejszym umyciu okolic intymnych. Najlepiej, aby miało to miejsce zaraz po przebudzeniu, a próbka pochodziła z tzw. środkowego strumienia. Osoby nałogowo palące papierosy powinny poinformować o tym lekarza kierującego lub pracownika punktu pobrań.

Markery nowotworowe – cena/refundacja i skierowanie

Badanie poziomu markerów nowotworowych jest refundowane, jeśli zostanie zlecone przez lekarza specjalistę lub jest wykonywane w ramach programów profilaktycznych, które są refundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ). Jeżeli badanie wykonywane jest w ramach prywatnych funduszy, należy przygotować się na koszt od 30 do około 150 zł.