Bariatria (chirurgiczne leczenie otyłości, CHLO) – dla kogo zmniejszenie żołądka? Rodzaje operacji bariatrycznych

Obecnie nadwaga i otyłość to poważny społeczny problem, który dotyka coraz większą grupę ludzi w każdym wieku. Temu zjawisku sprzyjś siedzący tryb życia, nieregularne posiłki oraz brak ruchu. Operacja zmniejszenia żołądka pozwala na szybką utratę wagi, jest to jednak rozwiązanie ostateczne, które powinno być poprzedzone stosowaniem diety oraz farmakoterapii. Istnieje kilka rodzajów zabiegów bariatrycznych. Dla kogo chirurgiczne leczenie skrajnej otyłości jest wskazane? Czy zabieg jest refundowany przez NFZ?

Otyłość to choroba, która prowadzi do bardzo poważnych konsekwencji zdrowotnych. Bezdech senny, nadciśnienie tętnicze czy cukrzyca typu 2 to tylko wybrane z jej następstw. Gdy postępowanie zachowawcze obejmujące m.in. dietę odchudzającą czy zwiększenie aktywności fizycznej nie sprawdza się, a stan pacjenta pogarsza się z roku na rok, rekomendowanym sposobem leczenia będzie rozważenie tzw. chirurgii bariatrycznej refundowanej przez NFZ w momencie spełnienia określonych warunków. 

Otyłość – dlaczego należy ją leczyć? 

Zgodnie z definicją Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) otyłość stanowi nieprawidłowe bądź nadmierne gromadzenie się tkanki tłuszczowej, prowadzące do wystąpienia szeregu zaburzeń ze strony organizmu. Jest więc problemem natury nie tylko estetycznej – jak przyjęto uważać w większej części społeczeństwa – ale i przede wszystkim czynnikiem ryzyka rozwoju wielu poważnych chorób o charakterze przewlekłym niezakaźnym. 

Otyłość może prowadzić do wystąpienia:  

• nadciśnienia tętniczego, 
• cukrzycy typu 2, 
• miażdżycy, 
• nowotworów endometrium, jajników, piersi, prostaty, jelita grubego, 
• zapalenia trzustki, 
• dny moczanowej, 
• zespołu bezdechu sennego, 
• bezpłodności (na skutek m.in. zmian hormonalnych i zaburzeń owulacji). 

Warto w tym miejscu podkreślić, że otyłość ma swoje konsekwencje również i w zakresie samopoczucia psychicznego oraz codziennego funkcjonowania chorego. Osoby otyłe cechuje zmniejszona mobilność, problemy z akceptacją własnego ciała, trudności w znalezieniu satysfakcjonującej ich pracy oraz problemy w nawiązywaniu kontaktów, co finalnie może powodować pojawienie się stanów depresyjnych i nerwicowych. 

Chirurgia bariatryczna – czym jest, ile kosztuje? 

Chirurgia bariatryczna to interwencja lekarza bariatry mająca na celu ułatwienie choremu zredukowanie nadmiernej masy ciała, której obecność stanowi zagrożenie dla życia pacjenta. Potocznie przyjęło się mówić, że bariatra „daje pacjentowi nowy przewód pokarmowy”, którego zasad działania ma nauczyć się sam pacjent we współpracy z pozostałymi członkami zespołu leczącego. 

Znaczna część chirurgów uznaje ten rodzaj postępowania za „operację ratującą życie”. Za sukces terapii uważa się utratę przynajmniej 50% nadwyżki kilogramów, tzn., jeśli chory waży przykładowo 150 kg, a jego orientacyjną masą ciała docelową będzie 80 kg, to zredukowanie 35 kg (50% z 70 kg różnicy między tymi wartościami) będzie powodem do zadowolenia z uzyskanego efektu operacji.  

W najbliższym czasie na tzw. ośrodki referencyjne zostanie prawdopodobnie nałożony obowiązek stworzenia multidyscyplinarnych zespołów bariatrycznych, w skład których, prócz chirurga bariatry, będą również wchodzili tacy specjaliści jak m.in.: koordynator (najczęściej pielęgniarka), dietetyk oraz psycholog. Aktualnie niewiele ośrodków dysponuje możliwością zapewnienia choremu kompleksowych konsultacji żywieniowych czy psychologicznych, stąd często pacjenci odbywają takie wizyty na własną rękę, w placówkach komercyjnych. 

Wskazania do chirurgicznego leczenia otyłości – kryteria kwalifikacji

Jak wspomniano na samym początku, leczenie zachowawcze, zwłaszcza tzw. otyłości olbrzymiej (BMI> 40 kg/m2), nie zawsze przynosi pożądane, a przede wszystkim trwałe efekty. W sytuacji, gdy podstawowe narzędzia takie jak współpraca z dietetykiem, fizjoterapeutą/trenerem personalnym nie sprawdzą się, zgodnie z wynikami aktualnych badań naukowych uważa się, że skuteczną metodą leczenia otyłości pozostaje interwencja chirurgiczna.  

Do operacji bariatrycznej można zakwalifikować chorego, którego: 

• BMI jest równe lub wyższe niż 40 kg/m²,
• BMI zawiera się w przedziale 35–40 kg/m² przy współwystępowaniu określonych jednostek chorobowych, w zakresie których, chirurgiczna, indukowana redukcja masy ciała może przynieść potencjalną poprawę (m.in. cukrzyca typu 2, nadciśnienie tętnicze, bezpłodność żeńska),
• BMI zawiera się w zakresie 30–34,9 kg/m² w przypadku pacjentów z cukrzycą typu 2 u których pomimo stosowania leków doustnych i insuliny utrzymuje się stan hiperglikemii,
• wiek wynosi pomiędzy 18. a 65. rokiem życia. 

Jakie są przeciwwskazania do operacji bariatrycznej? 

Pomimo pozytywnego wyniku kwalifikacji przeprowadzonej na podstawie wieku czy wskaźnika BMI operacja bariatryczna, podobnie jak każda interwencja chirurgiczna, charakteryzuje się określonymi przeciwwskazaniami. Wśród nich wyróżnia się tzw. przeciwwskazania bezwzględne oraz względne. 

Wybrane przeciwwskazania bezwzględne: 

• nieuleczalna, prowadząca do wyniszczenia choroba, np. choroba nowotworowa albo AIDS, 
• choroba stanowiąca zagrożenie życia w krótkim czasie, np. przebyty niedawno zawał serca, 
• ciężkie zaburzenia krzepnięcia, 
• brak świadomej akceptacji oraz zgody na zabieg, np. w wyniku chorób psychicznych, 
• niemożność samodzielnego poruszania się, codziennego funkcjonowania, brak pomocy ze strony rodziny czy opieki społecznej. 

Wybrane przeciwwskazania względne: 

• ciężka niewydolność krążeniowo-oddechowa,
• nadciśnienie wrotne przebiegające w marskości wątroby, 
• aktywna choroba wrzodowa, 
• brak współpracy ze strony pacjenta objawiająca się m.in. zwiększeniem masy ciała w okresie poprzedzającym operację. 

Operacja bariatryczna u dzieci 

Operacje bariatryczne wykonuje się także u pacjentów przed ukończeniem 18. roku życia w wyspecjalizowanych w tym zakresie ośrodkach. Kryteria kwalifikacji do operacji bariatrycznej u dzieci obejmują następujące elementy: 

• BMI> 40 kg/m² lub 99 percentylów w odniesieniu do normy wieku z jednoczesnym współwystępowaniem jednej choroby wywołanej otyłością (w tym również nietrzymanie moczu, refluks żołądkowo-przełykowy, istotne upośledzone jakości życia),
• BMI= 35–39,9 kg/m² z jednoczesnym współwystępowaniem istotnej choroby o charakterze metabolicznym, wynikającej z nadmiernej masy ciała tj. cukrzyca typu 2, zespół bezdechu sennego, idiopatyczne nadciśnienie śródczaszkowe, niealkoholowe stłuszczenie wątroby,
• osiągnięcie dojrzałości kostno-szkieletowej w przynajmniej 95%, 
• osiągnięcie dojrzałości płciowej w skali Tannera na poziomie 4–5,
• udokumentowana, nie przynosząca efektów próba leczenia zachowawczego trwającej przynajmniej 6 miesięcy. 

Rodzaje operacji bariatrycznych  

Istnieje wiele rodzajów operacji bariatrycznych. Decyzję o ich wyborze podejmuje lekarz we współpracy z pacjentem, na podstawie jego wywiadu zdrowotnego oraz wskazań medycznych. Wśród interwencji posiadających dobrze udokumentowany wpływ na proces redukcji masy ciała oraz spodziewane efekty metaboliczne znajdują się operacje (wykonywane w zasadzie najczęściej) takie jak: 

• rękawowa resekcja żołądka – (sleeve gastrectomy – SG),
• wyłączenie żołądkowe z zespoleniem na pętli Roux-en-Y (Roux-en-Y gastric bypass – RYGB), 
• wyłączenie żołądkowe z zespoleniem pętlowym (mini gastric bypass/omega loop gastric bypass – MGB/OLGB). 

Do innych rodzajów operacji wykonywanych w wybranych ośrodkach należą także: 

• laparoskopowa plikacja żołądka (gastric plication), 
• wyłączenie dwunastniczo-krętnicze z pojedynczym zespoleniem (single anastomosis duodeno-ileal bypass – SADI), 
• przełożenie jelitowe (ileal interposition) itp. 

Badania przed operacją bariatryczną – jak przygotować się do zabiegu? 

Pacjent przygotowujący się do operacji bariatrycznej otrzymuje od lekarza prowadzącego zestaw badań oraz konsultacji, jakie musi odbyć w okresie poprzedzającym zabieg. Wśród nich znajdują się porady oraz ocena takich specjalistów jak: pulmonolog, kardiolog, anestezjolog, laryngolog, stomatolog, psycholog/psychiatra i dietetyk. Na liście badań z kolei: morfologia krwi, parametry układu krzepnięcia, określenie grupy krwi, badanie anty-HCV, USG jamy brzusznej, gastroskopia wraz z testem na obecność Helicobacter pylori, RTG klatki piersiowej, spirometria, EKG, echo serca oraz badanie na obecność przeciwciał WZW typu B. Pacjent ma także za zadanie zaprzestać palenia oraz zaakceptować ustalenia dotyczące świadomego planowania ciąży. 

Powikłania po operacji bariatrycznej

Jak przy każdym rodzaju operacji, także i podczas chirurgicznego leczenia otyłości należy wspomnieć o możliwych powikłaniach pozabiegowych. Wyróżnia się tzw. powikłania wczesne, mogące pojawić się do 30 dni po operacji oraz powikłania późne – po 30 dniach.  

Do wczesnych powikłań po chirurgicznym leczeniu otyłości zalicza się m.in.: 

• nieszczelność lub rozejście się zespolenia, 
• krwawienie do przewodu pokarmowego lub jamy otrzewnej, 
• zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej,
• nudności i wymioty, 
• zakażenie miejsca operowanego, 
• zatorowość płucną. 

Wśród powikłań późnych wymienia się: 

• niedobory pokarmowe w tym anemia z niedoboru żelaza, niedokrwistość z niedoboru witaminy B12, niedobór kwasu foliowego, 
• niedożywienie białkowo-energetyczne, 
• nietolerancja określonych składników pokarmowych (m.in. laktozy), produktów spożywczych lub całych grup produktów spożywczych (np. nabiału), 
• owrzodzenie w miejscu zespolenia, 
• kamica pęcherzyka żółciowego. 

Rokowania po chirurgicznym leczeniu otyłości  

Jak już wcześniej wspomniano, chirurgia bariatryczna stanowi postępowanie skuteczne, ale przede wszystkim trwałe. Redukcja nadwyżki kilogramów ułatwia terapię istniejących chorób, a nawet całkowite ich cofnięcie się, co bezpośrednio wpływa na jakość życia pacjenta oraz wydłużenia czasu jego trwania. Należy pamiętać jednak, że niedostosowanie się do zaleceń zespołu bariatrycznego może uniemożliwić spełnienie założonych celów. Bywa, że pacjent osiąga wymaganą masę ciała, po czym –popełniając określone błędy żywieniowe (np. notorycznie podjadając) – wraca do tego samego poziomu. Dlatego niezbędne jest podjęcie stałej współpracy z całym zespołem multidyscyplinarnym, w tym przede wszystkim z psychologiem oraz specjalistą żywienia. Większość ośrodków wymaga także corocznej kontroli pacjenta (tzw. follow up) w zakresie odpowiedniej diagnostyki np. ponownej gastroskopii czy ponownych badań stanu odżywienia. 

Żywienie po operacji oraz inne zalecenia  

W zależności od indywidualnych zaleceń zdrowotnych, tolerancji oraz preferencji pacjent po przebytym zabiegu bariatrycznym musi dostosować się do określonych wskazówek w zakresie prawidłowego odżywiania się oraz aktywności fizycznej. Zasady diety dotyczą przede wszystkim prawidłowego komponowania produktów na talerzu, ich odpowiednio zmniejszonej objętości, jakości oraz tzw. indeksu glikemicznego. W diecie pacjenta bariatrycznego główny nacisk kładzie się na dostarczanie odpowiedniej ilości białka, jak również witamin i składników mineralnych, które w związku z ograniczeniem objętości dania, należy podać w możliwie skondensowanej formie, a w przypadku trudności – przyjąć w ramach suplementacji. 

Jak wygląda dieta po operacji bariatrycznej? To nieprawda, że pacjent po operacji bariatrycznej do końca swojego życia będzie musiał pozostawać na restrykcyjnej, papkowatej diecie, nie dopuszczającej możliwości sporadycznego sięgnięcia po np. coś słodkiego. Cały przebieg rozszerzania diety oraz nauki prawidłowych nawyków żywieniowych powinien być kontrolowany przez specjalistę dietetyka, który pokaże w jaki sposób naturalnie nauczyć się określonych zachowań. Należy jednak podkreślić, że są to wskazówki ogólne i każdy chory powinien we własnym zakresie skonsultować swoją dietę z dietetykiem współpracującym z ośrodkiem bariatrycznym, w którym pacjent był operowany.