Zasady refundacji pieluchomajtek – aktualne wytyczne

Nietrzymanie moczu lub kału dotyka wielu chorych, głównie osób starszych, z niepełnosprawnościami oraz chorobami nowotworowymi. Opieka nad pacjentem z tymi dolegliwościami generuje wysokie koszty. Dlatego warto znać zasady refundacji pieluchomajtek i innych wyrobów chłonnych: komu przysługuje, jak pozyskać zlecenie i gdzie je zrealizować. W artykule przedstawiamy najnowsze wytyczne.

1. Czy pieluchomajtki i inne środki chłonne są refundowane?
2. Kto może wystawić zlecenie na pieluchomajtki i komu przysługują one ze zniżką?
3. Jak otrzymać zlecenie na pieluchomajtki lub inne wyroby chłonne?
4. Jak zrealizować zlecenie na pieluchomajtki lub inne środki chłonne?
5. Jaki jest próg refundacji?
6. Co oznaczają progi refundacji? Jak obliczyć kwotę, którą zapłacę za pieluchomajtki?
7. Ile ważne jest zlecenie na pieluchomajtki i inne wyroby chłonne?
8. Ile sztuk mogę kupić ze zniżką i co zrobić, gdy ich liczba jest niewystarczająca?
9. Jakie materiały chłonne kupię ze zniżką?
10. Refundacja na pieluchomajtki – podsumowanie obecnego stanu prawnego

Czy pieluchomajtki i inne środki chłonne są refundowane?

Zacznijmy od wyjaśnienia kwestii często nurtującej pacjentów: czy pieluchomajtki można kupić ze zniżką? Innymi słowy – czy są refundowane? Co do zasady – tak. Zagadnienie to reguluje Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 13 października 2023 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie (Dz.U. 2023 poz. 2461). Co mówi nam ten akt prawny? Że środki chłonne mogą być wydane ze zniżką, o ile istnieją ku temu wskazania. Jakie? Na to pytanie odpowiemy w dalszej części artykułu.

Kto może wystawić zlecenie na pieluchomajtki i komu przysługują one ze zniżką?

Aby móc zakupić pieluchomajtki ze zniżką NFZ, trzeba uzyskać zlecenie (zwane również wnioskiem) od osoby, która jest uprawniona do jego wydania. Zwykle jest to lekarz (pierwszego kontaktu lub specjalista), ale dokument może wypełnić również pielęgniarka, położna lub felczer. Osoba wystawiająca zlecenie musi mieć podpisaną umowę z NFZ.

Aby środki chłonne przysługiwały ze zniżką, na zleceniu musi się znaleźć odpowiednie rozpoznanie (samo nietrzymanie moczu czy kału nie stanowi wystarczającej przesłanki). Lista wskazań, dostępna w pełnej wersji w rozporządzeniu, obejmuje:

• choroby nowotworowe okolic krocza;
• przetoki nowotworowe lub popromienne;
• nietrzymanie stolca lub moczu będące następstwem chorób nowotworowych;
• komplikacje związane z leczeniem chorób nowotworowych;
• neurogenne i nieneurogenne nietrzymanie moczu lub stolca (z wyłączeniem wysiłkowego nietrzymania moczu) i występowanie co najmniej jednego z następujących kryteriów: głębokiego upośledzenia umysłowego, zespołu otępiennego, wad wrodzonych i chorób układu nerwowego, trwałego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, wad wrodzonych dolnych dróg moczowych, jatrogennego lub pourazowego uszkodzenia dróg moczowych lub układu pokarmowego.

Jak otrzymać zlecenie na pieluchomajtki lub inne wyroby chłonne?

Jeśli osoba uprawniona do wystawiania zleceń stwierdzi, że u pacjenta występuje co najmniej jedno ze wskazań do refundacji, wystawia elektroniczne zlecenie na środki chłonne. Ogromną korzyścią dla pacjenta jest to, że po zmianie przepisów nie ma konieczności osobistej weryfikacji wniosku w oddziale NFZ – ten etap również odbywa się elektronicznie.

Jedynie w przypadku braku dostępu do serwisów teleinformatycznych lub braku możliwości podpisania zlecenia w formie cyfrowej specjalista może je wystawić na tradycyjnym druku papierowym. Gdy pacjent (lub jego opiekun) będzie chciał zrealizować zlecenie, musi je potwierdzić w dowolnie wybranym wojewódzkim oddziale NFZ.

Jak zrealizować zlecenie na pieluchomajtki lub inne środki chłonne?

E-zlecenie na pieluchomajtki będzie widoczne w Internetowym Koncie Pacjenta (IKP) w zakładce „Apteczka”. Można tam znaleźć informację o wszystkich wystawionych e-zleceniach, a także na jakim etapie realizacji się znajdują (ile pieluch z refundacją przysługuje pacjentowi w ramach danego zlecenia).

Jeśli w IKP w zakładce „moje konto” podano numer telefonu lub adres poczty elektronicznej, informacja o nowym e-zleceniu zostanie wysłana do pacjenta w postaci SMS-a lub e-maila z 4-cyfrowym kodem dostępu. Jeśli pacjent nie ma numeru PESEL lub nie korzysta z IKP, osoba wystawiająca zlecenie ma obowiązek przekazać druk informacyjny. System informatyczny to wielkie ułatwienie dla opiekunów – znajomość kodu dostępu umożliwia realizację zlecenia rodzinie w imieniu pacjenta.

Od 1 stycznia 2024 roku weszła w życie możliwość realizowania zlecenia w kilku punktach. Co to oznacza? Jeśli po wykupieniu części pieluchomajtek znajdziesz korzystniejszą ofertę w innej aptece czy sklepie, możesz z niej skorzystać – lekarz nie musi wystawiać nowego wniosku. Realizacje odbywają się w okresach miesięcznych, co oznacza, że miejsce realizacji można zmienić dopiero w kolejnym okresie. Zmiany nie można dokonać w tym samym miesiącu, w którym odbyła się już realizacja.

Jaki jest próg refundacji?

Jak dużą refundacją objęte są wyroby chłonne? Od 1 stycznia dofinansowanie dla osób dorosłych wynosi 80 proc., a dla dzieci do ukończenia 18. roku życia 90 proc. Dopłata, jaką muszą uiszczać pacjenci podczas wykupywania wyrobów chłonnych na zlecenie, zmniejszyła się. Ustawodawca działanie to tłumaczy koniecznością zwiększenia dostępności wyrobów medycznych dla pacjentów.

Refundacja wyrobów chłonnych w wysokości 100 proc. w ramach limitu pozostała bez zmian w przypadku osób uprzywilejowanych (inwalidów wojskowych, inwalidów wojennych, osób represjonowanych, niewidomych ofiar działań wojennych oraz uprawnionych żołnierzy lub pracowników w zakresie leczenia urazów lub chorób nabytych podczas wykonywania zadań poza granicami państwa). Refundacja w wysokości 100% nie przysługuje wdowom po tych osobach.

Co oznaczają progi refundacji? Jak obliczyć kwotę, którą zapłacę za pieluchomajtki?

W odróżnieniu od leków refundowanych, których cena w każdej aptece jest taka sama, ceny wyrobów chłonnych podlegających refundacji mogą się różnić między placówkami. Niezmienna jednak pozostaje wysokość zniżki.

Progi finansowania NFZ ze względu na chłonność produktu są następujące:

• 1 zł – minimalna chłonność wyrobów: 350 gramów,
• 1,7 zł – minimalna chłonność: 1000 gramów w przypadku majtek chłonnych oraz 1400 gramów w przypadku pieluchomajtek i pieluch anatomicznych,
• 2,3 zł – minimalna chłonność: 1400 gramów w przypadku majtek chłonnych oraz 2500 gramów w przypadku pieluch.

Jak obliczyć końcową kwotę do zapłaty? Przedstawiamy to na dwóch przykładach.

Przykład 1:
•    Cena detaliczna za 1 sztukę (pieluchomajtki): 3 zł
•    Limit finansowania: 2,30 zł
•    Refundacja przysługująca pacjentowi: 80 proc.
Ile zapłaci pacjent przy zakupie 90 sztuk:
90 × 3 zł – (90 × 2,30 zł × 0,8) = 270 zł – 165,60 zł = 104,40 zł

Przykład 2:
•    Cena detaliczna za 1 sztukę (majtki chłonne): 2,50 zł
•    Limit finansowania: 1,70 zł
•    Refundacja przysługująca pacjentowi: 90 proc.
Ile zapłaci pacjent przy zakupie 30 sztuk:
30 × 2,50 zł – (30 × 1,70 zł × 0,9) = 75 zł – 45,90 zł = 29,10 zł.

Ile ważne jest zlecenie na pieluchomajtki i inne wyroby chłonne?

1. Zlecenie jest ważne na taki okres na jaki wystawi je lekarz. Maksymalnie może to być 12 m-cy, ale może to być okres krótszy.
2. 6 miesięcy to maksymalny okres na jaki pacjent może się zaopatrzyć jednorazowo, np. w lipcu wykupując zaopatrzenie do grudnia włącznie.
3. Nie trzeba prosić lekarza o zlecenia na każdy miesiąc oddzielnie. Jeśli zlecenie wypisane jest np. na 12 m-cy, to można je realizować co miesiąc – do ostatniego miesiąca, na który przysługuje zaopatrzenie.

Limitu przysługującego na dany miesiąc nie musisz wykupywać jednorazowo. Niestety, niezrealizowana część limitu za dany miesiąc przepada, nie można jej wybrać w kolejnym miesiącu. Jeśli na przykład w maju pacjent wykupi ze zniżką tylko 60 z przysługujących mu 90 sztuk środków chłonnych, to w czerwcu jego limit to w dalszym ciągu 90 sztuk, a nie – jak mogłoby się wydawać – 120 sztuk.

Ile sztuk mogę kupić ze zniżką i co zrobić, gdy ich liczba jest niewystarczająca?

Zlecenia na wyroby chłonne do 31 grudnia 2023 roku oznaczane były kodem P.100 lub P.101. Od 1 stycznia 2024 obowiązuje nowa numeracja kodów: Y.06.01.00 i Y.06.01.01. Miesięczny limit wyrobów chłonnych, które można wykupić ze zniżką, to 90 sztuk. Co istotne, liczba ta określa łączną liczbę środków absorpcyjnych, które obejmują pieluchomajtki, majtki chłonne, pieluchy anatomiczne, wkładki urologiczne oraz podkłady chłonne. Jeśli 90 sztuk nie wystarcza, pozostaje kupienie dodatkowych paczek pełnopłatnie, już bez zniżki NFZ. Limit ilościowy nie obowiązuje pacjentów ze znacznym stopniem niepełnosprawności – w takich sytuacjach to osoba uprawniona do wystawienia zlecenia podejmuje decyzję o wysokości zaopatrzenia.

Jakie materiały chłonne kupię ze zniżką?

W problemach nietrzymania moczu lub kału pacjenci i ich opiekunowie zwykle decydują się na majtki chłonne lub pieluchy (pieluchomajtki, pampersy dla dorosłych). Jakie są podobieństwa i różnice między tymi dwiema grupami produktów? Oba rodzaje środków absorpcyjnych charakteryzują się dużą chłonnością, jednak jest ona większa w przypadku pieluch. Co je różni? Przede wszystkim sposób zakładania.

Zlecenie wystawione przez lekarza umożliwia dzięki kodowi Y.06 łączenie różnych rodzajów środków chłonnych w obrębie miesięcznego limitu. Przysługuje możliwość kupienia np. 30 sztuk podkładów chłonnych i 60 sztuk pieluchomajtek.

Refundacja na pieluchomajtki – podsumowanie obecnego stanu prawnego

Podsumowując, aby skorzystać z refundacji na materiały chłonne, w pierwszej kolejności należy udać się do odpowiedniego specjalisty, który ma podpisaną umowę z NFZ. Lekarz, o ile potwierdzi wskazania do refundacji pieluch, wystawia zlecenie elektroniczne, które NFZ zatwierdza również elektronicznie. Pacjent otrzymuje kod na zlecenie (widoczny w IKP), które może zrealizować w aptece lub sklepie medycznym (również drogą internetową).