Hiponatremia – czym jest? Jak ją leczyć?

Hiponatremię definiuje się jako zmniejszenie stężenia sodu w surowicy poniżej 135 mmol/l. W diagnostyce należy uwzględnić wiele chorób somatycznych oraz działanie niepożądane stosowanych leków. Niedobór sodu może prowadzić do odwodnienia, osłabienia, zawrotów głowy, spowolnienia psychoruchowego. Ciężka hiponatremia jest stanem zagrożenia życia i wymaga podjęcia natychmiastowego leczenia.

Hiponatremia – co to takiego? Przyczyny

Sód jest jednym z głównych elektrolitów w przestrzeni pozakomórkowej ciała człowieka. Mniejsze ilości tego pierwiastka znajdują się w płynach wewnątrzkomórkowych i w szkielecie.

Do głównych funkcji sodu należy:

• utrzymanie równowagi kwasowo-zasadowej,
• kontrola objętości płynów pozakomórkowych,
• udział w transporcie składników odżywczych do komórek,
• przewodzenie impulsów nerwowych.

Organizm reguluje stężenie sodu poprzez szereg skomplikowanych mechanizmów z udziałem wielu hormonów:

• aldosteron (hormon sterydowy wytwarzany przez warstwę kłębkowatą kory nadnerczy) powoduje wymianę potasu na sód w cewkach dystalnych;
• wazopresyna (hormon wytwarzany przez podwzgórze i uwalniany przez tylny płat przysadki mózgowej) umożliwia resorpcję wody w cewkach zbiorczych, powodując zagęszczenie moczu;
• angiotensyna II (hormon peptydowy wchodzący w skład układu hormonalnego renina–angiotensyna–aldosteron RAA, którego zadaniem jest kontrola stężenia jonów sodowych i potasowych w organizmie) wywołuje resorpcję sodu w cewkach bliższych;
• przedsionkowy peptyd natriuretyczny (hormon peptydowy wytwarzany przez ściany przedsionka serca pod wpływem wysokiego stężenia jonów sodu) hamuje układ renina–angiotensyna–aldosteron i wydalanie sodu w kanalikach zbiorczych.

Ze względu na stężenie Na⁺ hiponatremię dzieli się na:

• łagodną – 130–134 mmol/l,
• umiarkowaną – 125–129 mmol/l,
• ciężką <125 mmol/l.

Ze względu na czas rozwijania się hiponatremii wyróżniono:

• hiponatremię ostrą – o udokumentowanym czasie trwania <48 h,
• hiponatremię przewlekłą – o udokumentowanym czasie trwania ≥48 h oraz każdą hiponatremię o nieudokumentowanym czasie trwania, jeżeli dane kliniczne i informacje z wywiadu nie wskazują na hiponatremię ostrą.

Ponieważ jony sodowe są najważniejszym jonem przestrzeni pozakomórkowej, mają największy wpływ na osmolarność osocza.

Ze względu na osmolarność osocza hiponatremię dzieli się na:

• pseudohiponatremię (hiponatremia rzekoma) – to fałszywie małe stężenie sodu w surowicy będące wynikiem dużego stężenia lipidów, w tym wypadku osmolarność osocza jest prawidłowa;
• hiponatremię niehipotoniczną (izotoniczna lub hipertoniczna) – wywołana hiperglikemią, zwiększone stężenie glukozy w osoczu powoduje przemieszczenie wody z przestrzeni śródkomórkowej do pozakomórkowej i rozwój hiponatremii z rozcieńczenia;
• hiponatremię hipotoniczną – zmniejszeniu stężenia jonów sodowych towarzyszy hipotonia płynu pozakomórkowego i przesunięcie wody pozakomórkowej do przestrzeni śródkomórkowej, co prowadzi do obrzęku komórek.

Na podstawie stanu nawodnienia organizmu hiponatremię hipotoniczną dzieli się na euwolemiczną, hipowolemiczną i hiperwolemiczną:

• Hiponatremia hipotoniczna z izowolemią – to najczęstsza postać hiponatremii, powstaje na tle upośledzonego wydalania wolnej wody przez nerki w wyniku nieadekwatnie zwiększonego wydzielania wazopresyny, co następuje pod wpływem bodźców nieosmotycznych. Do innych przyczyn należą: niedobór glikokortykosteroidów, ciężki długotrwały wysiłek fizyczny, polidypsja pierwotna, długotrwała dieta ubogosodowa, niedoczynność tarczycy.

• Hiponatremia hipotoniczna z hipowolemią – spowodowana utratą sodu i wody z częściowym uzupełnieniem strat płynami bezelektrolitowymi. Do utraty wody i sodu może dojść przez skórę w przebiegu oparzeń czy nadmiernego pocenia się, przez przewód pokarmowy w wyniku wymiotów i biegunek oraz przez nerki, np. hiponatremia polekowa z powodu nadużywania leków moczopędnych.
• Hiponatremia hipotoniczna z hiperwolemią – ta postać hiponatremii jest spotykana u osób z przewlekłą niewydolnością serca, marskością wątroby z wodobrzuszem, obrzękami nerczycowymi, w przebiegu ostrego uszkodzenia i przewlekłej choroby nerek.

Objawy hiponatremii

Objawy hiponatremii w głównej mierze zależą od szybkości zmniejszania się sodu w osoczu organizmu. Nagły spadek stężenia sodu do 125–130 mmol/l prowadzi do obrzęku mózgu, objawiając się nudnościami i złym samopoczuciem. Dalszy spadek sodu <110–115 mmol/l skutkuje objawami neurologicznymi – bólami głowy, splątaniem, drgawkami, śpiączką, prowadząc tym samym do zgonu. Przewlekła rozwijająca się powoli hiponatremia (poziom sodu >120 mmol/l) zazwyczaj przebiega bezobjawowo. Do dyskretnych objawów mogących ją sugerować należą zawroty głowy, nadmierna senność, zaburzenia koncentracji i funkcji poznawczych.

Diagnostyka i leczenie hiponatremii

Hiponatremię rozpoznaje się na podstawie badania krwi, gdy stężenie sodu w surowicy wynosi <135 mmol/l. Kolejnym krokiem w diagnostyce hiponatremii jest oznaczenie osmolarności osocza i poziomu glukozy, które pozwalają na wykluczenie hiponatremii rzekomej i niehipotonicznej.

Hiponatremia objawowa przebiegająca z obrzękiem mózgu wymaga podjęcia natychmiastowego leczenia, nawet jeśli stężenie sodu wynosi 125–129 mmol/l. W przypadku hiponatremii bez obecnych objawów klinicznych pierwszym krokiem przed włączeniem leczenia powinno być ustalenie przyczyny zaburzeń elektrolitowych. Leczenie polega na powolnym zwiększaniu stężenia sodu do 130 mmol/l. Zazwyczaj stosuje się dożylne wlewy roztworów NaCl: 0,9% i 3%. Po osiągnięciu tej wartości dalsze leczenie prowadzące do normalizacji stężenia sodu w organizmie polega na ograniczeniu podaży wody, odstawieniu leków mogących przyczyniać się do spadku poziomu sodu, stosowaniu diety z normalną zawartością sodu i białka.

Jak uzupełnić sód w organizmie?

Ponieważ głównym źródłem sodu w diecie jest sól kuchenna (chlorek sodu), której duże ilości znajdują się w produktach spożywczych (np. w wędlinach, serach, słonych przekąskach), zazwyczaj nie obserwuje się niedoborów tego pierwiastka na tle żywieniowym. W przypadku zaburzeń wodno-elektrolitowych spowodowanych nadmiernym poceniem się, intensywnym wysiłkiem fizycznym czy krótkotrwałymi wymiotami i biegunką warto uzupełnić utracone elektrolity aptecznymi preparatami nawadniającymi.