Stany predysponujące do chorób zakrzepowych

W trosce o zdrowie warto znać mechanizmy i przyczyny występowania chorób układu sercowo-naczyniowego, żeby móc skutecznie zapobiegać ich rozwojowi. Pozwala na to m.in. rozpoznawanie stanów predysponujących do chorób zakrzepowych.

Choroby układu sercowo-naczyniowego, do których zaliczają się choroby zakrzepowe, są najczęstszą przyczyną zgonów wśród Polaków. Krzepnięcie krwi jest zjawiskiem fizjologicznym zapobiegającym jej utracie przy przerwaniu ciągłości naczyń. Nieprawidłowością jest natomiast tworzenie się zakrzepów w świetle żył i tętnic.

Skąd się biorą zakrzepy? Co leży u podłoża zakrzepicy?

Tworzenie się zakrzepów ograniczających lub zamykających całkowicie światło naczyń krwionośnych jest wynikiem zachwiania równowagi pomiędzy czynnikami i mechanizmami prozakrzepowymi (m.in. aktywacja kaskady krzepnięcia) a przeciwzakrzepowymi. Jakie czynniki wyzwalają wytworzenie zakrzepu?

Uszkodzenie śródbłonka naczyń występuje m.in. przy zawale, w okolicy pękniętych blaszek miażdzycowych, przy zapaleniach naczyń, kiedy śródbłonek narażony jest na działanie czynników zapalnych, zakaźnych, przeciwciał, kompleksów immunologicznych, przy urazach związanych z czynnościami medycznymi, takimi jak operacje czy wprowadzanie cewników naczyniowych. Mechanizm związany z uszkodzeniem ściany naczynia i odsłonięciem macierzy zewnątrzkomórkowej powoduje:

• adhezję i agregację płytek krwi, które są głównym elementem tworzącej się skrzepliny
• uwalnianie czynnika tkankowego aktywującego zewnątrzpochodną kaskadę krzepnięcia i przekształcenie fibrynogenu w fibrynę (włókna fibryny stabilizują czop płytkowy)
• zmniejszenie lokalnego wydzielania prostaglandyny PGI2, która ogranicza agregację płytek  i aktywatorów plazminogenu, które biorą udział w rozpuszczaniu zakrzepu.

Zaburzenia przepływu krwi obejmują:

• przepływ turbuletny, wywołany np. obecnością blaszek miażdżycowych w świetle naczynia, który bezpośrednio uszkadza śródbłonek naczyniowy,
• zastój krwi stwarza środowisko umożliwiające płytkom przyczepianie się do śródbłonka, utrudnia „wypłukiwanie się” czynników krzepnięcia i „napływanie” inhibitorów krzepnięcia, występuje m.in. w świetle tętniaków, w przedsionkach serca w przypadku migotania przedsionków (nieefektywny skurcz=nieefektywne opróżnianie przedsionków), w stanach zwiększonej lepkości krwi, kiedy zwiększony jest opór przepływu krwi, zwłaszcza w małych naczyniach.

Nadkrzepliwość krwi rozumiana jako przewaga występowania czynników prozakrzepowych nad czynnikami fibrynolitycznymi i inhibitorami krzepnięcia obejmuje

• trombofilie (wrodzone i nabyte):

     – mutacja Leiden

    – mutacja genu protrombiny (czynniki genetyczne współwystępują zazwyczaj z innymi powodując zakrzepicę)

• zespół antyfosfolipidowy
• niewydolność serca
• urazy
• stany podwyższonego stężenia estrogenów
• nowotwory (szczególnie płuc, trzustki, żołądka, jelita grubego oraz leczonych inhibitorami angiogenezy, erytropoetyną, cisplatyną).

Choroby zakrzepowe – jakie są i jakie dają objawy?

Zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych najczęściej dotyczy żylaków żyły odpiszczelowej. W niektórych przypadkach współwystępuje z zakrzepicą żył głębokich. Może wystąpić bez uchwytnej przyczyny, po długotrwałym przebywaniu w pozycji siedzącej, w ciąży, po ekspozycji na wysoką temperaturę, po urazie, po ukąszeniu owadów, w okolicy cewnika naczyniowego (wenflonu). Zapalenie może rozprzestrzeniać się na okoliczne tkanki. Objawami są: obrzęk, bolesność, zwiększone ucieplenie, zaczerwienienie skóry, wyczuwalne pod palcami powrózkowate zgrubienia. W leczeniu można stosować leki przeciwzapalne oraz miejscowo maści z heparyną.

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa obejmuje zakrzepicę żył głębokich oraz zatorowość płucną. Skala Capriniego służy do oceny ryzyka wystąpienia ŻChZZ u pacjentów po zabiegach chirurgicznych. Na podstawie oszacowanego ryzyka (0 pkt – ryzyko bardzo małe, 1-2 pkt – ryzyko małe, 3-4 pkt – ryzyko średnie, >5pkt ryzyko duże) wybiera się rodzaj stosowanej profilaktyki przeciwzakrzepowej, farmakologicznej i/lub mechanicznej.

Zakrzepica żył głębokich najczęściej dotyczy kończyn dolnych (może lokalizować się w żyłach piszczelowych, strzałkowych – postać dystalna, podkolanowych, udowych, biodrowych, żyle głównej dolnej – postać proksymalna). Postać dystalna zazwyczaj nie daje objawów i ustępuje samoistnie, ale może przechodzić do żyły podkolanowej i udowej przekształcając się w postać proksymalną. Postać proksymalna daje objawy, przy braku leczenia prawie połowa pacjentów rozwija zatorowość płucną.  Może nawracać, jeśli nie stosuje się profilaktyki wtórnej.

Objawy to: ból, obrzęk (zwłaszcza jednostronny obrzęk kończyny niezwiązany z urazem powinien nasuwać podejrzenie zakrzepicy), ból przy ucisku (objaw Homansa – ból łydki przy przygięciu biernym stopy), zwiększone ucieplenie, gorączka związana z zapaleniem, zwiększone wypełnienie żył powierzchownych przy uniesieniu kończyny. Odmianą postaci proksymalnej jest tzw. obrzęk bolesny, w którym występuje ryzyko niedotlenienia tkanek (spowodowane przez skurcz naczyń). Towarzyszy mu ból oraz siny kolor skóry (kolor czarny sugeruje martwicę). Postać proksymalna wiąże się z większym ryzykiem wystąpienia zespołu pozakrzepowego, który jest późnym powikłaniem zakrzepicy żył głębokich spowodowanym niedomykalnością zastawek żylnych (następuje przesięk płynu do otaczających tkanek, co skutkuje obrzękiem, świądem, owrzodzeniami i znacząco pogarsza jakość życia).

Zatorowość płucna jest chorobą związaną z obecnością zakrzepów w tętnicy płucnej i/lub jej rozgałęzieniach. Materiałem zatorowym są najczęściej skrzepliny pochodzące z dolnych części ciała. W pęcherzykach płucnych pozbawionych przepływu krwi w towarzyszących tętnicach nie zachodzi wymiana gazowa, co doprowadza do niedotlenienia organizmu. Zwiększony opór naczyniowy oraz zwiększenie ciśnienia w naczyniach płucnych skutkuje obciążeniem prawej komory (może być niedokrwiona i ulec uszkodzeniu). Do objawów ZP należą: duszność, ból w klatce piersiowej, kaszel, krwioplucie, zwiększenie częstości oddechów i akcji serca, niskie ciśnienie krwi. Nieleczona zatorowość płucna ma śmiertelność na poziomie 1/3. Do oceny wystąpienia ZP stosuje się skalę Wellsa oraz skalę genewską.

Przewlekła niewydolność żylna predysponuje do powstania zakrzepicy. Zastój krwi, przesączanie płynu do przestrzeni pozanaczyniowej oraz aktywacja mediatorów zapalenia zwiększają lepkość krwi. Występowanie żylaków dotyczy częściej kobiet i wzrasta wraz z wiekiem. Innymi czynnikami ryzyka są predyspozycje rodzinne, przebyte ciąże, praca na stojąco/siedząco, otyłość. Objawy to: uczucie ciężkości nóg, obrzęki, widoczność żył powierzchownych, skurcze mięśniowe, zespół niespokojnych nóg (zwłaszcza na stojąco i podczas upałów), przebarwienia skórne na podudziach, ścieńczenie skóry, zanik tkanki podskórnej, owrzodzenia, stan zapalny skóry.

Choroby zakrzepowe – rozpoznanie, badania

Rozpoznanie chorób zakrzepowych stawia się na podstawie:

• zapalenie żył powierzchownych – obraz kliniczny
• zakrzepica żył głębokich – obraz kliniczny, stężenie D-dimerów (stężenie prawidłowe wyklucza zakrzepicę), badanie CUS-ultrasonograficzny test uciskowy (żyła zajęta zakrzepem nie ugina się pod naciskiem głowicy USG), angio-TK w przypadku podejrzenia zatorowości płucnej
• zatorowość płucna – podwyższony poziom D-dimerów i troponin, charakterystyczne zmiany w EKG, w scyntygrafii perfuzyjnej płuc widoczny jest brak perfuzji płuc z obszaru naczynia zamkniętego przez zakrzep, angio-TK (widoczne zamknięte światła tętnic), badanie ECHO – poszerzenie prawej komory, żyły głównej dolnej.

Profilaktyka chorób zakrzepowych – jak im zapobiegać?

Do działań zapobiegających wystąpieniu chorób zakrzepowych należą:

• zwiększona aktywność fizyczna
• unikanie długotrwałego stania/siedzenia (zwłaszcza z podkurczonymi nogami), robienie przerw na spacer, poruszanie nogami
• unikanie uciskającej odzieży mogącej utrudniać odpływ żylny z kończyn
• leczenie uciskowe – opaski, pończochy (pomagają pompie mięśniowej) oraz masaż pneumatyczny/uciskowy- nadmuchiwane powietrzem mankiety (PUP) uciskają naczynia w sposób sekwencyjny
• szybkie uruchamianie pacjentów po zabiegach
• profilaktyka przeciwzakrzepowa – heparyna drobnocząsteczkowa, inhibitory czynników krzepnięcia-fondaparynuks, rywaroksaban, apiksaban, dabigatran, antagoniści witaminy K – acenokumarol, warfaryna lub filtry do żyły głównej dolnej przy przeciwwskazaniach do leczenia przeciwzakrzepowego
• spożywanie odpowiedniej ilości płynów
• ablacja i leczenie żylaków kończyn dolnych
• spożywanie wielonienasyconych kwasów tłuszczowych n-3 (PUFA), które posiadają właściwości przeciwzakrzepowe i przeciwzapalne
• dieta śródziemnomorska (bogata w ryby, oliwę, owoce, warzywa, rośliny strączkowe, orzechy, produkty pełnoziarniste), która zapobiega rozwojowi chorób układu sercowo-naczyniowego (w tym miażdżycy), obniża ryzyko sercowo-naczyniowe.