Czas protrombinowy (PT) – normy, podwyższony, obniżony. Jak się przygotować do badania INR?

Czas protrombinowy to wskaźnik dotyczący tempa krzepnięcia krwi. Wbrew pozorom proces tworzenia skrzepu jest bardzo złożonym mechanizmem, na który wpływ mają nie tylko czynniki aktywujące, ale także dezaktywujące i stabilizujące ten proces. Jakie są wskazania do badania czasu protrombinowego, jak się przygotować do pobrania krwi, ile kosztuje badanie i czy może być refundowane przez NFZ? Odpowiedzi na te pytania znajdują się w niniejszym artykule.

1. Co to jest czas protrombinowy?
2. Kiedy badać czas protrombinowy? Jak wygląda badanie PT i jak się do niego przygotować?
3. Wskaźnik protrombinowy – normy
4. Czas protrombinowy – za wysoki
5. Czas protrombinowy – za niski

Oznaczenie czasu protrombinowego (PT) jest podstawowym parametrem pozwalającym ocenić ryzyko krwawień zarówno śródoperacyjnych, jak i pooperacyjnych. Ponadto pomaga zweryfikować skuteczność prowadzonej farmakoterapii antykoagulacyjnej, należąc do grupy najczęściej stosowanych badań, służących ocenie funkcjonowania układu krzepnięcia. Aby prawidłowo zinterpretować wynik takiego testu, warto zapoznać się z jego wartością diagnostyczną oraz zakresami norm PT.

Co to jest czas protrombinowy?

Czas protrombinowy jest jednym z oznaczeń diagnostycznych wchodzących w skład koagulogramu, czyli zestawu badań wykorzystywanego do oceny funkcjonowania układu krzepnięcia (inaczej nazywanego układem hemostazy) i czasu powstawania skrzepu krwi. Czas protrombinowy, zwany też czasem tromboplastynowym, to taki współczynniki, dzięki któremu możliwa jest ocena tak zwanego szlaku aktywacji protrombiny, czyli mechanizmu, który zostaje rozpoczęty podczas uszkodzenia tkanek, żeby zatamować krwawienie. Dzieje się to w obecności optymalnego stężenia tromboplastyny tkankowej a ponadto zależy od obecności w osoczu:

• protrombiny (II czynnik krzepnięcia),
• proakceleryny (V czynnik krzepnięcia),
• prokonwertyny (VII czynnik krzepnięcia),
• czynnika Stuarta – Prowera (X czynnik krzepnięcia),
• fibrynogenu.

Kiedy badać czas protrombinowy? Jak wygląda badanie PT i jak się do niego przygotować?

Oznaczenie czas protrombinowego to inaczej badanie INR, które umożliwia wykrycie wrodzonych i nabytych niedoborów fibrynogenu oraz II, V, VII i X czynnika krzepnięcia. Służy ono także do monitorowania efektów terapii przeciwzakrzepowej, zwłaszcza u pacjentów przyjmujących pochodne kumaryny (leków z grupy antagonistów witaminy K) – warfarynę i acenokumarol. Mechanizm działania tych leków jest oparty na hamowaniu produkcji czynników krzepnięcia przez wątrobę, co opóźnia lub blokuje możliwość powstawania zakrzepów, jednak przy nieprawidłowo dobranej dawce może narazić pacjenta na ryzyko wystąpienia samoistnych krwawień, a nawet krwotoków.

Pomiar PT zalecany jest również przed planowanymi zabiegami operacyjnymi, inwazyjnymi procedurami medycznymi i porodem a ponadto u pacjentów, którzy przeszli zabiegi kardiochirurgiczne, np. wszczepienie stentów (protezy naczyniowej), a także w przypadku podejrzenia chorób wątroby, prowadzących do niewydolności tego narządu i uszkodzenia jego miąższu (np. marskości lub ostrego zapalenia wątroby), ponadto przy zatruciu pochodnymi kumaryny, która występuje np. w trutce na szczury oraz u pacjentów zgłaszających objawy związane z zaburzeniami krzepliwości, czyli skarżącymi się na krwotoki z nosa, występowanie siniaków i wybroczyn na ciele lub przedłużające się krwawienia miesiączkowe.

Oznaczenie czasu protrombinowego przeprowadzane jest w osoczu ubogopłytkowym, do którego dodawany jest czynnik tkankowy i odpowiednik tromboplastyny (w postaci fosfolipidów). Badanie wykonywane jest w osoczu krwi żylnej. Krew pobierana jest do probówki z cytrynianem. Chociaż nie jest to warunkiem koniecznym, na badanie najlepiej zgłosić się na czczo, czyli  co najmniej 8 godzin po spożyciu ostatniego posiłku. W ciągu 2.–3. dni przed testem należy ograniczyć stres, uprawianie sportu i większego wysiłku fizycznego.

Pacjenci stosujący leki z grupy antagonistów witaminy K, którym zaleca się regularne monitorowanie PT, mają również możliwość prowadzenia takich oznaczeń samodzielnie w warunkach domowych. Wykorzystują do tego aparaty działające podobnie do wykorzystywanych przez diabetyków glukometrów. W takim wypadku badanie polega na nakłuciu opuszki palca i wykonaniu analizy w krwi z użyciem testów paskowych.

Na badanie czasu protrombinowego może skierować nas lekarz i wówczas badanie jest refundowane przez NFZ. Jeśli pacjent chce wykonać je prywatnie, może udać się do laboratoryjnego punktu pobrań bez skierowania, ponieważ do oznaczenia PT nie jest ono potrzebne. Cena oznaczenia INR wynosi około 5–10 zł. Badanie możemy wykonać także w ramach ogólnej oceny procesów krzepliwości w organizmie, czyli koagulogramu (oznaczenie wówczas obejmuje również APTT – czas kaolinowo-kefalinowy; RT – czas reptylazowy; TT – czas trombinowy; AT III – antytrombominę; CK – czas rekalcynacji osocza i fibrynogen), a jego koszt to około 30–50 zł. Koagulogram także nie wymaga skierowania, niemniej może być refundowany, jeśli takie skierowanie posiadamy. 

Wskaźnik protrombinowy – normy

Wyniki pomiaru wskaźnika protrombinowego mogą być wyrażane za pomocą kilku odmiennych sposobów, a sam test może być określany różnymi nazwami, w zależności od metody stosowanej przez dane laboratorium diagnostyczne.

Jeżeli wynik pomiaru podany jest w sekundach, a samo badanie nosi nazwę czasu protrombinowego lub czasu tromboplastynego, wówczas norma mieści się w zakresie 12–17 sekund i wyraża różnicę czasu pomiędzy PT pacjenta a PT osocza kontrolnego.

Jeżeli rezultat testu jest przedstawiony za pomocą procentowego wskaźnika czasu protrombinowego, czyli tzw. wskaźnika Quicka, to prawidłowy wynik powinien znaleźć się w przedziale 70–130%.

Ze względu na różnice pomiędzy rodzajami tromboplastyny stosowanymi w laboratoriach i duże rozbieżności w uzyskiwanych wynikach, do użycia wprowadzono również międzynarodowy współczynnik znormalizowany (INR, ang. International Normalized Ratio), który jest obecnie najbardziej popularnym parametrem używanym do określania wartości PT. Umożliwia on jego jednolitą interpretację. Dla osób zdrowych norma INR powinna zamykać się w granicach od 0,8 do 1,2, natomiast u pacjentów stosujących leki przeciwzakrzepowe pomiędzy 2 a 3, co gwarantuje ochronę przed tworzeniem skrzepów, minimalizując jednocześnie ryzyko wystąpienia samoistnych krwawień.

Czas protrombinowy – za wysoki

Wydłużenie czasu protrombinowego lub za wysoki poziom INR może być skutkiem:

• wrodzonych lub nabytych skaz krwotocznych,
• nieprawidłowej syntezy czynników krzepnięcia w wątrobie, np. w przebiegu cholestazy i przewlekłych chorób miąższu wątroby, 
• dysfibrogenemii,
• zaburzeń polimeryzacji fibrynogenu,
• stosowania leczenia z użyciem antykoagulantów i salicylanów,
• niedoborów witaminy K,
• zatrucia pochodnymi kumaryny,
• zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC, ang. Disseminated Intravascular Coagulation),
• masywnej transfuzji krwi.

Czas protrombinowy – za niski

Choć niski poziom INR u osób nieleczonych warfaryną lub acenokumarolem zdarza się raczej rzadko i nie ma uznanej wartości diagnostycznej. Nie powinien być jednak ignorowany, ponieważ może stanowić pierwszy sygnał rozwijającego się zaburzenia. Do skrócenia PT i obniżenia INR dochodzi  m.in. w przebiegu choroby zakrzepowo-zatorowej, w nadkrzepliwości ciężarnych i okołoporodowej, w zatorowości płucnej, a niekiedy także w trakcie stosowania antykoncepcji hormonalnej. U pacjentów, którzy zażywają antagonistów witaminy K poziom INR poniżej 2,0 wskazuje na zbyt niską lub niepoprawnie dobraną dawkę leku i powinien zostać niezwłocznie omówiony z lekarzem.