Nacinanie krocza – kontrowersje wokół rutynowego nacinania krocza podczas porodu

Wątpliwości narastające wokół tematu rutynowych nacięć krocza w trakcie porodu towarzyszą środowisku medycznemu już od wielu dekad. Niesłabnąca od lat argumentacja zarówno zwolenników, jak i przeciwników tego zabiegu sprawiła, że również w Polsce toczy się spór o zasadność episiotomii w kontekście wielu sytuacji położniczych. Co zatem sprawia, że pomimo upływu wielu lat doświadczenia i praktyki temat nacięcia krocza jest nadal równie kontrowersyjny, jak niemal dwie dekady temu, a wizja porodu siłami natury budzi coraz większy lęk wśród pacjentek? 

Nacinanie krocza – historia

Pierwsze wzmianki dotyczące nacięć krocza sięgają XVII w., lecz dopiero wraz z początkiem XX w., za sprawą opublikowanej przez Josepha De Lee tezy, dalsza praktyka związana z zabiegiem episiotomii zboczyła na złe tory. De Lee, jako wpływowy ginekolog, zwolennik wprowadzenia standardów higieny i budowania pierwszych oddzielnych budynków szpitalnych w celach położniczych, był jednocześnie postacią propagującą bardzo inwazyjne podejście do porodu.

W 1920 r. w trakcie zebrania American Gynecological Society, De Lee zaproponował wykorzystanie kleszczy oraz rutynowego nacięcie krocza u każdej rodzącej kobiety, nawet jeśli nie doszło do jakichkolwiek komplikacji, a poród pozostawał niezakłócony. Prawdopodobnie to właśnie na skutek popularyzatorstwa tej wiedzy, idea nacięcia krocza zyskiwała niesłabnącą na całym świecie popularność już od lat 30. XX w., a jej zwolennicy nie zauważali szkodliwego charakteru przeprowadzenia takiego zabiegu, nawet przy braku konkretnych wskazań. 

Nacinanie krocza podczas porodu – kontrowersje

Kontrowersje wokół tematu nacięć krocza oraz napływające z obu stron sporu głosy nie ominęły również polskiego położnictwa. W 2008 r. Fundacja Rodzić po Ludzku zorganizowała skierowaną do kobiet kampanię pod hasłem „Nie daj się naciąć”, której celem stało się nie tylko samo zwrócenie uwagi na kwestię episiotomii i przełamanie tabu wokół tego tematu, ale przede wszystkim edukacja pacjentek w kwestii przysługujących im przy porodzie praw i przybliżenie tych placówek, w których dobrą praktyką jest zaniechanie rutynowego nacięcia krocza. 

Od tego czasu, pomimo że statystyki dotyczące rutynowych episiotomii wydają się utrzymywać na podobnych poziomie, na dobre rozgorzała publiczna dyskusja. 

Przeczytaj także, jakie są czynniki ryzyka pęknięcia krocza podczas porodu.

Episiotomia na świecie

Dostępność publikacji w których jasno przedstawione są statystyki dotyczące nacięć krocza są ograniczone zarówno w Polsce, jak i na świecie. Prawdopodobnie wynika to z faktu, iż wiele placówek medycznych nie zbiera dokładnych danych na temat liczby przeprowadzonych zabiegów, a ewentualne statystyki są liczbami przybliżonymi bez oficjalnego potwierdzenia. Brak jest również obowiązujących wytycznych, w których klarownie przedstawiono, jaki odsetek nacięć krocza uznano za prawidłowy i nie budzący wątpliwości. W zależności od źródła szacuje się, iż jest to zazwyczaj wielkość około 10-30% wszystkich porodów z odsetkiem sięgającym zaledwie 5% w przypadku wieloródek. 

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) już w 1996 r. zarekomendowała nacinanie krocza podczas porodu wyłącznie w przypadku wybranych wskazań. Podobną politykę, gdzie episiotomia jest zaledwie narzędziem zarezerwowanym dla szczególnych sytuacji położniczych, wyznaje wiele innych organizacji zrzeszających lekarzy ginekologów oraz położne, m.in. American College of Obstetricians and Gynecologists, American College of Nurse-Midwives czy The Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada.

Wskazania do nacięcia krocza

Statystyki udowadniają, iż pomimo pierwotnego przyzwolenia na rutynowe nacięcie krocza, a nawet wskazywania na jego profilaktyczne zastosowanie, dzięki wspomnianym oficjalnym zaleceniom wielu towarzystw ginekologicznych udało się znacząco ograniczyć zabiegi episiotomii w wielu krajach świata. Szczególnie niskimi wskaźnikami mogą pochwalić się m.in. niektóre kraje Europy Zachodniej i Północnej (np. w latach 2002-2003 Wielka Brytania osiągnęła odsetek 13% oraz 16.3% nacieć krocza, odpowiednio dla Anglii i Szkocji). Satysfakcjonujące dane zostały również udokumentowane w Kanadzie – 23.8% w latach 2000-2001, Australii z wynikiem 16.2% w 2002 r., czy w kraju z jednym z najniższych odsetków – Nowej Zelandii (11% w 2001 r.). 

Nacięcie krocza – dlaczego wciąż wykonuje się je rutynowo?

W 2010 r. Ministerstwo Zdrowia opublikowało rozporządzenie w sprawie standardów postępowania oraz procedur medycznych przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej. Zgodnie z jego zapisami „poszczególne elementy opieki medycznej sprawowanej w zakładach opieki zdrowotnej, mającej na celu uzyskanie dobrego stanu zdrowia matki i dziecka, przy ograniczeniu do niezbędnego minimum interwencji medycznych, w szczególności: […] nacięcia krocza, […], z uwzględnieniem zasad bezpieczeństwa zdrowotnego, w ramach których opieka opiera się na praktykach o udowodnionej skuteczności.  

W dalszej części rozporządzenia, dotyczącej II okresu porodu, jasno wyszczególniono obowiązki osoby sprawującej opiekę nad kobietą rodząca. „W tym okresie porodu osoba sprawująca opiekę jest zobowiązana do podjęcia, realizacji oraz udokumentowania wykonania następujących zadań: […] ochrony krocza – nacięcie krocza należy stosować tylko w medycznie uzasadnionych przypadkach; […]. 

Wydawać by się mogło, że wytyczne ustanowione ponad dekadę temu, wystarczająco jasno regulują kwestię wykonywania rutynowych nacięć krocza. Dlaczego, w takim razie, zabieg ten zdaje się mieć nadal utrzymujące się grono zwolenników? 

Konsekwencje rutynowego nacinania krocza

Przez lata wierzono, że episiotomia niesie za sobą wiele cenionych korzyści, zarówno dla matki jak i płodu. Chwalono położne wykonujące ten zabieg rutynowo przy każdym porodzie, a podejrzliwym okiem patrzono na tych, którzy odchodzili od zabiegu, „ryzykując” niebezpieczne powikłania. W niektórych środowiskach utarła się nawet opinia o profilaktycznym aspekcie nacięcia krocza podczas porodu, która nie tylko doprowadziła do nacisków, by taki zabieg przeprowadzać, nawet jeśli postęp porodu nie niesie za sobą jednoznacznych wskazań, ale również przyczyniła się do poważnych konsekwencji psychospołecznych, jakimi zostały obarczone kobiety. 

Wśród pojawiających się wypowiedzi powtarzały się stwierdzenia, iż zabieg ten był dla nich trudny do zaakceptowania, dotyczył wyjątkowo intymnej sfery oraz iż odczuwały późniejszy lęk przed dotknięciem miejsca po zszyciu nacięcia. Zgodnie z przytoczonymi danymi, 52.5% kobiet doświadczyło poczucia okaleczenia, 37.5% podało ingerencję w intymność jako jedną z konsekwencji zabiegu, 35% zgłosiło problemy w sferze seksualnej, a 10% określiło przebieg episiotomii jako traumę. Kobietom towarzyszyły również inne obawy, w tym lęk przed załatwianiem potrzeb fizjologicznych oraz przed podjęciem współżycia. 

Nacięcie krocza podczas porodu – powikłania

Pomimo wielu doniesień naukowych oraz oficjalnych wytycznych, nadal brak jest świadomości co do konsekwencji rutynowych nacięć krocza, zarówno wśród pacjentek, jak i personelu medycznego. Zdarza się, że niewykonanie tego zabiegu jest postrzegane przez współpracowników jako zaniedbanie obowiązków przy prowadzeniu porodu siłami natury, a pomimo iż ryzykowne mogłoby się zdawać stwierdzenie, że psychologiczne aspekty niektórych procedur medycznych nie mają znaczenia w sytuacjach ratowania zdrowia i życia, nie zapominajmy, że przytoczone w wytycznych PTGiP (2011 r.) regulacje jasno określają korzyści oraz konsekwencje płynące z dotychczas błędnego postrzegania zabiegu nacięcia krocza jako rutynowej procedury.

Należy mieć na uwadze, że:

• nacięte krocze goi się dłużej, istotne jest odpowiednia higiena miejsc intymnych w okresie połogu oraz unikanie długotrwałego siedzenia i dźwigania,
• nacięcie krocza może obniżyć jakość życia kobiety po porodzie,
• episiotomia nie zapobiega rozluźnieniu pochwy ani osłabieniu napięcia mięśni dna miednicy.

Nacięcia krocza podczas porodu – zapobieganie

Aby uniknąć nacięcia krocza w trakcie porodu, warto:

• regularnie wykonywać ćwiczenia mięśni Kegla,
• wykonywać masaż krocza – od II trymestru ciąży,
• zdecydować się na poród w wodzie,
• w trackie porodu przyjmować pozycje wertykalne,
• współpracować z położną oraz lekarzem podczas fazy partej porodu.