Cukrzyca ciągle niebezpieczna

Cukrzyca jest chorobą, która może ujawnić się bardzo szybko i umożliwić wczesne wdrożenie leczenia lub przez długi czas może przebiegać bezobjawowo, nie dając żadnych podstaw do jej podejrzewania, ale wywołując w tym czasie niekorzystne następstwa zdrowotne. Dlatego warto przybliżyć po raz kolejny tę chorobę, zwłaszcza że w ciągu ostatnich lat zaistniało wiele zmian w rozpoznawaniu, leczeniu i opiece nad chorymi na cukrzycę.

Według definicji cukrzyca to choroba spowodowana niedoborem całkowitym lub częściowym insuliny albo też nieprawidłowym działaniem tego hormonu, co prowadzi do głębokich zaburzeń przemiany materii związanych z gospodarką węglowodanami, tłuszczami i białkami. Insulina jest hormonem produkowanym przez komórki beta trzustki i wydzielanym do krwioobiegu, umożliwiającym przenikanie glukozy z krwi do wnętrza komórek i wykorzystanie jej jako źródła energii. Dzięki insulinie możliwe jest także wykorzystywanie jako źródła energii tłuszczów, aktywowanie procesów magazynowania nadmiaru glukozy i stymulowanie syntezy białek składających się na prawidłowe funkcjonowanie naszego organizmu.
W wyniku braku lub niedoboru insuliny dochodzi do wzrostu stężenia glukozy we krwi nazywanego hiperglikemią, ponieważ cukier ten nie jest wówczas transportowany do wnętrza komórek, w wyniku czego komórki organizmu nie mogą go wykorzystywać do przemian metabolicznych. Hiperglikemii towarzyszy pojawienie się glukozy w moczu tzw. glikozuria oraz objawy kliniczne cukrzycy.

Typy cukrzycy

Klasyfikacja cukrzycy opracowana przez Komitet Ekspertów WHO (Światowej Organizacji Zdrowia) wyróżnia dwa podstawowe typy choroby:

  • cukrzyca typu 1 (nazywana również młodzieńczą lub insulinozależną) rozwija się w wyniku autoimmunologicznego uszkodzenia komórek beta trzustki, do którego najszybciej dochodzi u niemowląt i dzieci, natomiast znacznie wolniej u dorosłych. Ta postać cukrzycy rozwija się głównie w dzieciństwie, objawy występują gwałtownie, przebieg choroby jest chwiejny, wikłany kwasicą ketonową lub śpiączką i wymaga od początku insulinoterapii. Dotyczy około 10 % chorych na cukrzycę.
  • cukrzyca typu 2 (nazywana również cukrzycą dorosłych lub insulinoniezależną) rozwija się najczęściej w wyniku niedoboru insuliny, a zdecydowanie rzadziej w wyniku całkowitego jej braku. Przebieg choroby, w odróżnieniu od przebiegu cukrzycy typu 1, jest raczej stabilny. Kwasica ketonowa rzadko rozwija się samoistnie, najczęściej wiąże się z dodatkową chorobą np. zakażeniem. Cukrzyca typu 2 może długo przebiegać bezobjawowo, ponieważ hiperglikemia rozwija się powoli i dotyczy ok. 90 % wszystkich chorych na cukrzycę. Ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 wzrasta wraz z wiekiem, ponieważ dochodzi wówczas do zmian zanikowych wysp beta trzustki i zmniejszonego wydzielania insuliny. Cukrzycy typu 2 sprzyja również otyłość, która prowadzi do rozwoju błędnego koła związanego z nadmiernym wydzielaniem insuliny tzw. hiperinsulinizmem z jednoczesną insulinoopornością tkanek (zwłaszcza wątroby i mięśni). W konsekwencji dochodzi do wyczerpania się komórek beta trzustki i wystąpienia cukrzycy. Z innych czynników należy wymienić przewlekłe choroby wątroby, a zwłaszcza marskość wątroby, której towarzyszy zwiększone stężenie hormonu wzrostu i glukagonu we krwi, mało ruchliwy tryb życia i stres. W przeciwieństwie do cukrzycy typu 1, nie wymaga od początku insulinoterapii, ponieważ dobrą kontrolę cukrzycy typu 2 mogą zapewnić doustne leki przeciwcukrzycowe.
    Wyróżniamy jeszcze inne, specyficzne typy cukrzycy, które występują zdecydowanie rzadziej, a ich przyczynami mogą być:
  • choroby trzustki np. zapalenie, uraz, zakażenia, wycięcie trzustki, rak trzustki,
  • choroby endokrynologiczne, którym towarzyszy nadmiar hormonów będących antagonistami insuliny (hormon wzrostu, kortyzol, glukagon, adrenalina),
  • przebyte niektóre zakażenia wirusowe np. różyczka wrodzona, cytomegalia, świnka, Coxsackie B-4, adenowirusy,
  • zespoły genetyczne np. zespół Downa, Klinefeltera, Turnera, Wolframa,
  • cukrzyca ciężarnych , która pojawia się w czasie ciąży i zanika po porodzie.

Obserwacje naukowe wykazują, że gwałtowny wzrost ilości zachorowań na cukrzycę dotyczy głównie typu 2 tej choroby, natomiast ilość zachorowań na typ 1 wśród dzieci i młodzieży wykazuje niewielką dynamikę. Występowanie cukrzycy typu 2 wyraźnie wzrasta wraz wiekiem i w siódmej dekadzie życia jest przeciętnie 10 razy większe niż w grupie osób w wieku lat 40.

Rozpoznanie cukrzycy

Cukrzycę można rozpoznać w oparciu o stwierdzenie typowych objawów cukrzycy i hiperglikemii lub tylko na podstawie hiperglikemii.
Objawy kliniczne jakie najczęściej zgłasza chory z cukrzycą typu 1 to:
a. gwałtowny początek choroby,
b. szybkie narastanie objawów (w ciągu kilku dni), do których należą:

  • wzmożone pragnienie do picia (chory wypija nawet kilka litrów płynów w ciągu doby)
  • zwiększone oddawanie moczu,
  • chudnięcie,
  • osłabienie,
  • senność,
  • wyczuwalny zapach acetonu z ust.

W przypadku chorego z cukrzycą typu 2, choroba przebiega przez długi czas w sposób utajony, bezobjawowy. Niekiedy pierwszym jej symptomem jest czyraczność skóry, upośledzone gojenie się ran, świąd pochwy związany z grzybicą, zaburzenia widzenia czy owrzodzenie stopy. Często cukrzyca typu 2 wykrywana jest przypadkiem na podstawie badania laboratoryjnego wykonanego w związku z prowadzeniem diagnostyki jakiegoś innego schorzenia.
Należy sobie uzmysłowić, że objawy i dolegliwości cukrzycy typu 1 związane są ze znacznie podwyższonym poziomem cukru we krwi, który prowadzi do zaburzeń wodno-elektrolitowych, lipidowych, wzmożonego wydalania moczu, cukromoczu, odwodnienia i kwasicy ketonowej. Natomiast niewielkie podwyższenie glikemii w przebiegu cukrzycy typu 2 nie wywołuje tych objawów, tym niemniej choroba się rozwija ze wszystkimi swoimi konsekwencjami zdrowotnymi.
Rozpoznanie laboratoryjne cukrzycy opiera się na określeniu stężenia glukozy (glikemii) we krwi, które u człowieka zdrowego na czczo jest poniżej 110 mg%
(6,1 mmol/l). Tradycyjną jednostką określającą stężenie glikemii jest mg%. Jednakże coraz więcej laboratoriów oznacza glikemię w jednostkach zgodnych z układem SI tj. w mmol/l. Przeliczanie obu jednostek –mg% i mmol/l - jest dość niewygodne, dlatego można skorzystać z gotowej tabeli przeliczników stężeń glikemii (mmol/l i mg%).
Cukrzycę można rozpoznać, jeśli glikemia na czczo jest dwukrotnie powyżej
125 mg% (6,9 mmol/l). Cukrzycę można również rozpoznać, jeśli dwukrotnie wykonane badanie glikemii o dowolnej porze dnia wykaże jej stężenie równe 200 mg%
(11,1 mmol/l) lub wyższe.
Jeśli wartość glikemii na czczo znajduje się pomiędzy 110 mg% a 125 mg%
(6,1 – 6,9 mmol/l), to wówczas lekarz może zalecić wykonanie doustnego testu obciążenia glukozą (w ilości 75 g) i zbadanie glikemii po upływie 2 godzin w celu zróżnicowania czy jest to:

  • nieprawidłowa glikemia na czczo (glikemia po 2 godzinach wynosi wówczas poniżej 140 mg%(7,8 mmol/l),
  • nieprawidłowa tolerancja glukozy (glikemia po 2 godzinach wynosi jest pomiędzy 140 mg% a 199 mg% (7,8 -11 mmol/l)
  • czy jednak cukrzyca (glikemia po 2 godzinach jest wówczas równa lub powyżej 200 mg% (11,1 mmol/l)).

W czasie trwania doustnego testu obciążenia glukozą pacjent nie może palić i wykonywać większych wysiłków fizycznych, dlatego najlepiej jest jeśli czas ten spędzi w poradni.
Wykrycie nieprawidłowej tolerancji glukozy jest bardzo ważne, ponieważ u ok. 10-25 % osób z tym zaburzeniem w ciągu następnych 5 lat rozwija się cukrzyca, a także częściej występują takie choroby jak: choroba niedokrwienna serca, miażdżyca naczyń obwodowych czy udar mózgu. Osobom tym zaleca się zmianę trybu życia i diety, a także informuje, żeby od razu zgłosiły się do lekarza, jeśli wystąpią pierwsze objawy cukrzycy. Wskazane jest także powtarzanie co roku testu doustnego obciążenia glukozą. Nieprawidłowa glikemia na czczo jest również istotnym wskaźnikiem zagrożenia cukrzycą typu 2, a w części przypadków może być wczesną fazą tej choroby, dlatego wymaga wdrożenia zmiany trybu życia i okresowej kontroli lekarskiej.

Leczenie

Skuteczne leczenie cukrzycy w dużej mierze zależy od chorego. Wymaga to jednak od niego, jak i jego bliskich, zaakceptowania faktu istnienia cukrzycy oraz dużej motywacji do samoedukacji i samokontroli w tym zakresie.
Należy pamiętać, że rozpoczęcie leczenia cukrzycy szybko poprawia stan zdrowia i powoduje ustąpienie dokuczliwych objawów chorobowych. Z długotrwałych obserwacji chorych na cukrzycę wiadomo jednak, że po kilku czy kilkunastu latach trwania choroby mogą rozwijać się u nich tzw. powikłania cukrzycowe, czyli uszkodzenia niektórych tkanek i narządów organizmu. Okazuje się, że są one następstwem przede wszystkim długotrwałego wysokiego stężenia glukozy we krwi po posiłku oraz przyspieszonego rozwoju miażdżycy naczyń i dotyczą oczu, serca, naczyń krwionośnych, układu nerwowego oraz nerek. Dlatego tak ważne jest skuteczne leczenie cukrzycy, do czego niezbędna jest samodzielna, regularna kontrola glikemii na czczo i po posiłkach. U chorych na cukrzycę glikemia poposiłkowa powinna wynosić do 135 mg/dl (7,49 mmol/l).
Innym badaniem informującym o tym, czy cukrzyca była dobrze kontrolowana w ciągu ostatnich 3 miesięcy, jest oznaczanie stężenia tzw. hemoglobiny glikozylowanej we krwi tj. Hb A1c, której stężenie wzrasta wraz ze wzrostami stężenia glukozy we krwi. Wynik optymalny dla Hb A1c nie powinien być większy niż 6,5 %.
Leczenie cukrzycy jest wielokierunkowe i obejmuje dietę oraz farmakoterapię, na którą składają się doustne leki przeciwcukrzycowe czyli hipoglikemizujące, insulina i analogi insuliny. Ważne są również: regularny wysiłek fizyczny dostosowany do ogólnego stanu zdrowia i obniżenie masy ciała u osób otyłych. Chorzy z cukrzycą nie powinni palić tytoniu, ponieważ palenie przyspiesza rozwój miażdżycy naczyń. Jednocześnie udowodniono, że rzucenie palenia w zdecydowany sposób zmniejsza u diabetyków ryzyko choroby wieńcowej serca i pozostałych chorób naczyniowych o tle miażdżycowym.
Podstawą wymienionych działań jest edukacja terapeutyczna chorego na cukrzycę oraz jego rodziny. Realizować ją można indywidualnie w trakcie wizyt u lekarza lub też na spotkaniach grupowych. W naszym kraju chorzy na cukrzycę skupiają się w Polskim Stowarzyszeniu Diabetyków z siedzibą Zarządu Głównego w Bydgoszczy, mającym swoje oddziały we wszystkich województwach, a chorzy spotykają się w ramach Kół Terenowych znajdujących się w poszczególnych dzielnicach miast.

Pomiar cukru z kropli krwi

W edukacji chorych na cukrzycę kładzie się nacisk na samokontrolę stężenia poziomu glukozy we krwi, którą umożliwiają glukometry, czyli aparaty do samodzielnego pomiaru glikemii z kropli krwi z opuszki palca. Są one szeroko dostępne w aptekach i sklepach medycznych, a od niedawna można je także nabywać poprzez liczną sieć aptek i sklepów internetowych.
Współczesne glukometry są małymi i lekkimi aparatami, prostymi i wygodnymi w obsłudze. Niektóre z nich wyposażone są w pamięć kilkuset wyników oraz możliwość przesłania danych do komputera. W celu ułatwienia nakłucia opuszki palca, produkowane są specjalne nakłuwacze oraz lancety, które jednocześnie pozwalają na regulowanie głębokości nakłucia opuszki palca. Paski stosowane do glukometrów, na które chory nakłada kropelkę krwi dostępne są w aptekach na receptę i objęte dla chorych na cukrzycę refundacją NFZ. Regularna samokontrola glikemii pozwala choremu na dokonywanie pewnych modyfikacji w diecie oraz dawkowaniu leków lub insuliny, ustalonych wcześniej z lekarzem w celu uzyskania dobrej kontroli nad chorobą.

Dieta

Podstawową sprawą w leczeniu cukrzycy niezależnie od jej typu jest dieta, która powinna zawierać wszystkie niezbędne składniki odżywcze. Dlatego w menu diabetyka powinny się znaleźć:

  • produkty węglowodanowe skrobiowe czyli pieczywo pełnoziarniste lub ciemne, makaron, ryż niełuskany, kasze - bo zawierają skrobię, która jest wielocukrem trawionym powoli w przewodzie pokarmowym, co zabezpiecza chorego przed skokami glikemii. Niewskazane są natomiast cukry proste: sacharoza, glukoza i maltoza znajdujące się w cukrze, słodyczach, słodkich owocach. Cukry te bardzo szybko wchłaniają się w przewodzie pokarmowym i powodują duży wzrost stężenia glukozy we krwi,
  • białko pochodzące z produktów zwierzęcych, jak i roślinnych,
  • duże ilości warzyw dostarczających witamin i błonnika,
  • owoce w ograniczonej ilości.

Dieta diabetyka wymaga również ograniczenia tłuszczu z uwagi na wysoką kaloryczność, a do spożywania polecane są tłuszcze roślinne. Ograniczyć należy również ilość soli w diecie do 1 łyżeczki dziennie. Chory na cukrzycę powinien bezwzględnie powstrzymać się od picia alkoholu, który może nasilać działanie leków i wywoływać niedocukrzenie.
Dla tych, którzy nie mogą sobie odmówić słodkiego smaku polecane są: słodziki, soki owocowe, galaretki owocowe w proszku, czekolada i inne produkty spożywcze dla diabetyków. Produkty te zawierają aspartam lub sorbitol jako substancje słodzące stosowane w zastępstwie cukru. Poza tym dla diabetyka bardzo ważne jest regularne spożywanie 4 – 6 niezbyt obfitych posiłków i przekąsek w ciągu dnia.

Leczenie cukrzycy typu 1

W ok. 25% wszystkich przypadków cukrzycy niezbędne jest leczenie insuliną, która jest hormonem produkowanym przez komórki beta trzustki i umożliwiającym m. in. przenikanie glukozy z krwi do wnętrza komórek w celu wykorzystania jej jako źródła energii.
Insulinoterapia jest konieczna od początku choroby u osób z cukrzycą typu 1,
a u osób z cukrzycą typu 2 wtedy, gdy dotychczasowa terapia doustna przestaje być skuteczna. Insulinę stosuje się również u kobiet ciężarnych chorych na cukrzycę, w śpiączkach cukrzycowych, w przebiegu zakażeń i zabiegów operacyjnych. Dzięki postępowi inżynierii genetycznej otrzymuje się obecnie insulinę o budowie identycznej z cząsteczce insuliny ludzkiej.

Insuliny rekombinowane produkowane są jako:

  • insuliny krótkodziałające, które zaczynają działać po 10-30 minut od podania podskórnego, szczyt występuje między 1-5 godziną, a koniec działania po 6-8 godzinach
  • mieszaniny o przedłużonym czasie działania. Zaczynają działać w ok. pół godziny od podania podskórnego, szczyt następuje pomiędzy 2 a 8 godziną, a koniec po 24 godzinach.
    Insulina jest hormonem białkowym i dlatego nie może być podawana doustnie, a jedynie podskórnie. Fiolki z insulinami ludzkimi dostosowane są do tzw. penów czyli wstrzykiwaczy, które umożliwiają łatwe i samodzielne dawkowanie oraz wstrzykiwanie insuliny. Dawkę insuliny wyedukowany chory może sam nieco korygować w zależności od poziomu glikemii przed posiłkiem i swojej aktywności fizycznej.

W praktyce klinicznej wyróżnia się dwa typy insulinoterapii:

  • konwencjonalną obejmującą 1 lub 2 wstrzyknięcia insuliny o przedłużonym czasie działania na dobę. Metoda ta jest możliwa, gdy dobowe zapotrzebowanie na ten hormon nie przekracza 60 j.
  • intensywną obejmującą wielokrotne w ciągu dnia wstrzyknięcia insuliny krótkodziałającej (od 3 do 5 razy). Stosuje się ją wówczas, gdy konieczne jest bardzo dobre wyrównanie cukrzycy np. u kobiet ciężarnych, lub jest zwiększone zapotrzebowanie na insulinę np. w śpiączce cukrzycowej, w przebiegu zakażeń i zabiegów operacyjnych.
    Od pewnego czasu w Polsce dostępne są pompy insulinowe, które podają insulinę podskórnie w sposób ciągły i które są przeznaczone dla osób, które wymagają bardzo dobrej kontroli cukrzycy i są w stanie dla osiągnięcia tego celu zrobić wiele

Przyszłość - insuliny wziewne

Od kilku lat coraz częściej słychać w świecie lekarskim o insulinie stosowanej drogą wziewną, czyli wdychając do płuc przez usta za pomocą prostego aparatu. Na obecnym etapie zaawansowania badań insulina wziewna testowana jest pod kątem skuteczności w wyrównaniu cukrzycy, bezpieczeństwa leczenia i wpływu na zmianę jakości życia pacjentów. Wyniki ukończonych już badań są bardzo obiecujące i miejmy nadzieję, że w niedługim czasie insulina wziewna stanie się realną alternatywą dla insulinoterapii podskórnej.

Analogi insuliny

Są to insuliny otrzymywane syntetycznie, których cząsteczka została zmodyfikowana tak, żeby uzyskać krótszy lub dłuższy czas jej działania w stosunku do insulin ludzkich. Efektem ich działania jest lepsze obniżenie glikemii poposiłkowej, przy mniejszym ryzyku niedocukrzenia.

Leczenie cukrzycy typu 2

Część chorych na cukrzycę typu 2 zwłaszcza otyłych, dobrze reaguje już na samo wprowadzenie diety cukrzycowej zwłaszcza, gdy towarzyszy jej odpowiednio dobrany program aktywności fizycznej i nie muszą wówczas zażywać leków przeciwcukrzycowych. Obniżenie ciężaru ciała o kilka kilogramów również działa korzystnie na wyrównanie cukrzycy oraz na obniżenie ciśnienia krwi i stężenia lipidów.
Gdy sama dieta i ćwiczenia okazują się niewystarczające dla wyrównania cukrzycy, konieczna staje się farmakoterapia. Udowodniono, że cukrzyca w sposób istotny przyspiesza rozwój miażdżycy tętnic, na którą niekorzystny wpływ mają również nadciśnienie tętnicze i wysoki poziom cholesterolu oraz trójglicerydów we krwi. Dlatego nowoczesne leczenie cukrzycy typu 2 opiera się na skojarzonej farmakoterapii doustnej mającej na celu nie tylko obniżenie zbyt wysokiego poziomu cukru we krwi, ale i regulowanie ciśnienia tętniczego krwi oraz zaburzeń lipidowych.

Najważniejsze cele leczenia cukrzycy typu 2 to:

  • utrzymanie poziomu cukru w granicach 90-135 mg/dl,
  • utrzymanie stężenia hemoglobiny glikowanej (HbA1c) w zakresie 6-7% ,
  • obniżenie ciśnienia tętniczego poniżej 130/80 mm Hg.
  • obniżenie stężenia cholesterolu frakcji LDL cholesterolu poniżej 100 mg/dl,
  • utrzymania stężenia cholesterolu frakcji HDL cholesterolu powyżej wartości 40 mg/dl u mężczyzn i powyżej 50 mg/dl u kobiet
  • obniżenie stężenia triglicerydów poniżej 150 mg/dl.

W leczeniu stosujemy kilka grup leków doustnych o różnych mechanizmach działania, które można ze sobą kojarzyć, co wzmacnia efekt leczniczy. Można je również łączyć z insuliną, jeśli dotychczasowa terapia doustna przestaje być skuteczna. Można również insulinę stosować jako lek samodzielny. Leczenie nadciśnienia tętniczego i zaburzeń lipidowych prowadzi się według obowiązujących obecnie zaleceń.
Najczęstsze działania niepożądane po doustnych lekach przeciwcukrzycowych to: niedocukrzenie, a po niektórych preparatach również przyrost masy ciała. Picie alkoholu w połączeniu z niektórymi lekami przeciwcukrzycowymi może prowadzić do wystąpienia reakcji nietolerancji alkoholu typu disulfiramowego na skutek zablokowania dehydrogenazy alkoholowej, w wyniku czego alkohol utlenia się w organizmie tylko do aldehydu octowego. Powoduje to zaczerwienienie twarzy, uderzenia gorąca, pulsowanie krwi w głowie, kołatania serca i wzrost ciśnienia krwi.

Hipoglikemia

Dość częstym powikłaniem insulinoterapii, a czasem i terapii lekami doustnymi jest hipoglikemia, czyli niedocukrzenie krwi. Występuje wtedy, gdy chory wstrzyknął sobie zbyt dużą dawkę hormonu lub zażył zbyt dużo leku, nie spożył we właściwym czasie posiłku albo intensywnie ćwiczył lub pracował fizycznie. Objawami hipoglikemii są: zimne poty, mrowienie wokół ust, drżenie rąk, osłabienie, głód, uczucie zimna, splątanie. Obserwując u siebie takie objawy, należy jak najszybciej wypić osłodzony płyn lub zjeść 3-4 kostki cukru albo landrynkę, żeby podnieść poziom glukozy we krwi. Gdy dochodzi do utraty przytomności konieczne jest wezwanie pogotowia przez kogoś z otoczenia, ponieważ osoba nieprzytomna wymaga podania glukozy dożylnie.

Przelicznik stężeń glikemii (mmol/l i mg%)

MMOL/L MG%
0,06 1
0,28 5
0,55 10
0,67 12
0,78 14
0,89 16
1 18
1,1 20
1,2 22
1,3 24
1,4 25-6
1,6 28
1,7 30
1,8 32
1,9 34-5
2 36
2,1 38
2,2 40
2,3 42
2,4 44
2,5 45
2,6 46
2,7 48
2,8 50
2,9 52
3 54
3,1 55-6
3,2 58
3,3 60
3,4 62
3,6 64-5
3,7 66
3,8 68
3,9 70
4 72
4,1 74
4,2 75-6
4,3 78
4,4 80
4,6 82
4,7 84-5
4,8 86
4,9 88
5 90
5,1 92
5,2 94
5,3 95-6
5,4 98
5,5 100
5,7 102
5,8 104-5
5,9 106
6 108
6,1 110
6,2 112
6,3 114
6,4 115-6
6,5 118
6,7 120
6,8 122
6,9 124-5
7 126
7,1 128
7,2 130
7,3 132
7,4 134
7,5 135-6
7,7 138
7,8 140
7,9 142
8 144-5
8,1 146
8,2 148
8,3 150
8,4 152
8,5 154
8,6 155
8,7 156
8,8 158
8,9 160
9 162
9,1 164
9,2 165-6
9,3 168
9,4 170
9,5 172
9,7 174-5
9,8 176
9,9 178
10 180
10,1 182
10,2 184
10,3 185-6
10,4 188
10,5 190
10,7 192
10,8 194-5
10,9 196
11 198
11,1 200
12,5 225
13,9 250
15,3 275
16,6 300
18 325
19,4 350
20,8 375
22,2 400
23,6 425
25 450
26,4 475
27,7 500

 


Podziel się:

Wasze komentarze


Informacje / opinie publikowane w komentarzach stanowią subiektywną ocenę użytkownika i nie mogą być traktowane jako porada dotycząca leczenia / stosowania leków . W przypadku wątpliwości prosimy o konsultacje z Farmaceutą Dbam o Zdrowie.

komentarze wspierane przez Disqus