Ból przewlekły nie musi być cierpieniem

"Godzina bólu jest równie długa, jak dzień przyjemności" - te słowa wypowiedział około 2500 lat temu Hipokrates - starożytny grecki lekarz uznawany za ojca medycyny. Bo przecież dla chorego z bólem czas płynie znacznie wolniej niż dla osoby zdrowej, a każda chwila wydaje się dla pacjenta trwać nieskończenie długo.

Trzeba przyznać, że pogląd Hipokratesa do dziś nic nie stracił na swojej wartości, ponieważ ból jest objawem, z którym lekarz spotyka się w swojej praktyce bardzo często i to niezależnie od specjalności. Przykładem jak wielki jest to problem niech będą szacunki ekspertów WHO (Światowej Organizacji Zdrowia), wg których około 80 % chorych na nowotwory w zaawansowanej fazie i ok. 40 % w trakcie aktywnego leczenia przeciwnowotworowego cierpi z powodu bólu. - Ocenia się, że w Polsce rocznie ok. 150 - 200 tysięcy chorych na nowotwory wymaga leczenia przeciwbólowego - mówi dr n. med. Wojciech Leppert, specjalista medycyny paliatywnej i onkologii klinicznej z Katedry i Kliniki Medycyny Paliatywnej Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu. - Niestety, pomimo stałego postępu zarówno w zakresie nowych metod leczenia, jak i intensywnej edukacji nadal wielu chorych w Polsce, zwłaszcza w regionach wiejskich, niepotrzebnie cierpi z powodu przewlekłego bólu nowotworowego i innego pochodzenia. Skuteczne leczenie bólu przewlekłego jest możliwe u ok. 90 % chorych, przy zastosowaniu prostych metody postępowania opartych głównie na umiejętnym podawaniu leków przeciwbólowych. Leczenie to może być z powodzeniem prowadzone przez lekarzy pierwszego kontaktu, onkologów bądź innych specjalistów. Pozostała grupa chorych wymaga zastosowania bardziej specjalistycznej opieki, którą zapewniają Poradnie Leczenia Bólu i Medycyny Paliatywnej. Należy podkreślić, że każdy chory z bólem przewlekłym, a zwłaszcza z bólem nowotworowym, ma prawo oczekiwać od lekarza skutecznego leczenia bólu.

Co to jest ból?

Według współczesnej definicji Międzynarodowego Towarzystwa Badania Bólu (IASP) ból jest to nieprzyjemne doznanie czuciowe i emocjonalne, związane z rzeczywistym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek, któremu towarzyszą różnorodne objawy związane z pobudzeniem autonomicznego układu nerwowego oraz zmiany zachowania. Warto podkreślić, że bólem jest to, co odczuwa i opisuje chory, a nie to, co wyobraża sobie lekarz lub otoczenie chorego. Czas trwania bólu może być bardzo zróżnicowany w zależności od przyczyny, która go wywołuje. Międzynarodowe Towarzystwo Badania Bólu dokonało podziału bólu w zależności od czasu jego utrzymywania się na: ból ostry, który trwa do trzech miesięcy oraz ból przewlekły, który trwa powyżej trzech miesięcy.

Ból ostry

Ból ostry pojawia się w wyniku podrażnienia receptorów bólowych, czyli zakończeń nerwowych bólowych w tkankach, przez działający bodziec uszkadzający. Jest to więc zazwyczaj tzw. ból receptorowy. Ból ostry spełnia bardzo ważne funkcje. Najważniejszą z nich jest funkcja ostrzegawczo-obronna. Dzięki niej w momencie działania bodźca potencjalnie uszkadzającego tkanki np. wysokiej temperatury lub ostrego przedmiotu, występujące uczucie bólu powoduje odruchowe cofnięcie części ciała, aby nie doszło do uszkodzenia skóry i tkanek leżących głębiej. Drugą ważną funkcją bólu ostrego jest funkcja obronno-zabezpieczająca w sytuacji, gdy doszło już do uszkodzenia tkanek np. skręcenia stawu lub złamania kości. Pojawiające się wówczas uczucie bólu w miejscu urazu wymusza ograniczenie ruchów kończyny, co sprzyja procesom gojenia. U większości ludzi prawidłowo przebiegający powrót do zdrowia oraz skuteczne leczenie przeciwbólowe sprawiają, że ból ostry ustępuje w ciągu kilku do kilkunastu dni. Gdy jednak ból ostry utrzymuje się dłużej, ponieważ nie jest właściwie leczony lub w ogóle nie jest leczony, to stan ten silnie oddziaływuje na ośrodkowy układ nerwowy, prowadząc do utrwalania się doznania bólowego. Konsekwencją może być przejście bólu ostrego w ból przewlekły.

Ból przewlekły

Ból przewlekły jest to uporczywy lub nawracający ból trwający powyżej trzech miesięcy, który wymaga regularnej terapii przeciwbólowej. Ból ten ma zazwyczaj złożony mechanizm powstawania, nie spełnia już roli ostrzegawczo-obronnej ani obronno-zabezpieczającej i dlatego staje się chorobą "samą w sobie". Bólowi przewlekłemu towarzyszą często różnorodne objawy somatyczne np. zaburzenia snu, zmniejszenie aktywności życiowej, brak apetytu, zaparcie stolca, pogorszenie funkcji seksualnych i zmiany w osobowości, ponadto często mogą towarzyszyć zaburzenia psychiczne np. lęk czy depresja. Ze względu na mechanizm powstawania ból przewlekły dzielimy na: ból receptorowy (związany z podrażnieniem zakończeń nerwowych) i ból niereceptorowy. Ten ostatni można podzielić na: ból neuropatyczny, pojawiający się w następstwie uszkodzenia obwodowego i/lub ośrodkowego układu nerwowego oraz ból psychogenny, który pojawia się bez uszkodzenia tkanek, ale występujące objawy są charakterystyczne dla takiego uszkodzenia.

Ból neuropatyczny

Ból neuropatyczny jest szczególnym rodzajem bólu przewlekłego, ponieważ rozwija się w następstwie uszkodzenia obwodowego lub ośrodkowego układu nerwowego na tle np. choroby nowotworowej, cukrzycy czy przebytego półpaśca. Do bólów neuropatycznych zaliczamy również bóle fantomowe i przetrwałe bóle pooperacyjne. Bóle neuropatyczne mogą mieć różny charakter np. pieczenia, palenia, przeszywania, rozrywania, "odczucia podobnego do przechodzenia prądu elektrycznego" i mogą pojawiać się samoistnie lub wyzwalane są pod wpływem słabego bodźca (np. dotyku) albo pod wpływem emocji.

Najczęstsze przyczyny bólu przewlekłego: - choroby nowotworowe - choroby narządu ruchu - dysfunkcja stawu skroniowo-żuchwowego - choroby naczyń obwodowych - cukrzyca - neuralgia (nerwoból) popółpaścowa - neuralgie nerwów twarzy - zespół cieśni nadgarstka - stan po amputacji kończyny zwłaszcza, jeśli przed amputacją chory odczuwał silne bóle tej kończyny (tzw. ból fantomowy) - uszkodzenie nerwów w następstwie operacji (tzw. przetrwały ból pooperacyjny).

Jak dokonać oceny bólu przewlekłego?

Choremu skarżącemu się z powodu bólu należy poświęcić dużo czasu, dzięki czemu lekarz ma możliwość uzyskania wielu szczegółowych informacji o samym bólu, objawach towarzyszących, dotychczasowym leczeniu, wynikach badań dodatkowych oraz funkcjonowaniu pacjenta w życiu prywatnym i zawodowym. Uzupełnieniem wywiadu jest dokładne zbadanie chorego przez lekarza, a w uzasadnionych przypadkach również wykonanie badań dodatkowych, które mogą wyjaśnić przyczynę bólu. - Chorzy z bólem przewlekłym oprócz samego bólu, często odczuwają również cierpienie - mówi dr Wojciech Leppert. - Cierpienie jest pojęciem znacznie szerszym od bólu i związane jest z zagrożeniem integralności osoby spowodowanym różnymi przyczynami: postępem choroby, przebytym leczeniem, które może powodować liczne powikłania, ograniczeniem możliwości prowadzenia samodzielnego życia, pogorszeniem sytuacji materialnej, a także zaburzeniami psychicznymi np. lękiem, depresją. W przypadku bólu przewlekłego, zwłaszcza w przebiegu choroby nowotworowej, cierpienie występuje często w postaci tzw. bólu totalnego (wszechogarniającego). Pojęcie to obejmuje wszystkie obszary ludzkiej egzystencji: fizyczną, psychiczną, socjalną i duchową. Często chory z bólem totalnym, pytany o lokalizację bólu mówi, iż "boli mnie wszystko". W takiej sytuacji potrzebne jest nie tylko skuteczne leczenie bólu fizycznego, ale również szeroko rozumiane wsparcie psychiczne, socjalne i duchowe.

Obecnie lekarze coraz częściej przywiązują należytą uwagę do skutecznego leczenia bólu przewlekłego i łagodzenia wielu innych objawów towarzyszących, aby poprawić komfort życia chorego i zmniejszyć cierpienie. - Odczuwanie bólu jest doznaniem bardzo subiektywnym, a co za tym idzie pomiar jego natężenia obiektywną metodą wymagającą techniki inwazyjnej jest bardzo trudny i obciążający dla chorego i dlatego w praktyce nie stosowany - dodaje dr W. Leppert. - Najczęściej oceny nasilenia bólu dokonuje sam chory, co pozwala na uzyskanie najbardziej wiarygodnego wyniku. Oceny bólu zwykle dokonuje się przy pomocy skali wzrokowo-analogowej tzw. skali VAS (Visual-Analogue Scale). Skala VAS to odcinek długości 10 cm z podziałką od 0 do 10. Punkt 0 oznacza brak bólu, a punkt 10 najsilniejszy ból. Chory zaznacza miejsce na skali (liczbę), które odpowiada jego natężeniu bólu. Terapia przeciwbólowa prowadzona jest pod stałą kontrolą skali VAS, dzięki czemu lekarz opiekujący się chorym może szybko korygować dawki leków w zależności od nasilenia bólu. W przypadku, kiedy z różnych przyczyn sam chory nie może dokonać oceny nasilenia bólu, zadanie to może wykonać lekarz lub rodzina chorego.

Skala wzrokowo - analogowa (VAS)

brak bólu  ból najsilniejszy
0   1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

Jeśli chory sam nie może dokonać oceny natężenia bólu, ponieważ ma utrudniony kontakt słowny z powodu np. osłabionego słuchu albo wzroku, otępienia lub innych chorób, o istnieniu i nasileniu bólu informować mogą nas zmiany w jego zachowaniu takie, jak: grymasy twarzy, jęki, płacz, apatia, niepokój, a nawet agresja, dotykanie bolesnego miejsca na ciele, wolne chodzenie albo przebywanie w jednej pozycji dłuższy czas, konieczność pomocy innych osób.

Jakie są zasady leczenia bólu przewlekłego?

Leczenie bólu przewlekłego jest wielokierunkowe i obejmuje oprócz farmakoterapii, metody niefarmakologiczne: chirurgiczne, anestezjologiczne, psychologiczne i rehabilitację. W farmakoterapii bólu przewlekłego, która jest podstawowym i najszerzej stosowanym sposobem znoszenia bólu, od kilkunastu lat stosowana jest tzw. drabina analgetyczna (przeciwbólowa) Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), która dzieli stosowane powszechnie leki przeciwbólowe na trzy grupy (stopnie), w zależności od nasilenia odczuwanego bólu ocenianego według skali VAS, co przedstawia poniższa tabelka.

Natężenie bólu wg skali VAS Stopień drabiny analgetycznej WHO Zalecane leki przeciwbólowe 0 -3 I Leki przeciwbólowe z grupy niesteroidowych przeciwzapalnych (NLPZ), Paracetamol 3 - 6 II Słabe opioidy: tramadol, kodeina, dihydrokodeina podawane samodzielnie lub razem z lekiem I stopnia drabiny (NLPZ lub paracetamolem) 6 - 10 III Silne opioidy: morfina, fentanyl, buprenorfina, metadon podawane samodzielnie lub razem z lekiem I stopnia drabiny (NLPZ lub paracetamolem).

U chorych z bólem o nasileniu według skali VAS 0-3 najczęściej podaje się jeden lek z I stopnia drabiny analgetycznej czyli z grupy niesteroidowych przeciwzapalnych: diklofenak, naproksen, ketoprofen, piroksykam, ibuprofen, nabumeton, nimesulid, metamizol. Leki te można kojarzyć z paracetamolem, co nasila działanie przeciwbólowe, natomiast niecelowe jest podawanie dwóch leków z grupy niesteroidowych. Stosując je, zwłaszcza długotrwale, mogą niekiedy wywoływać powikłania ze strony przewodu pokarmowego takie, jak: nadżerki, owrzodzenia, krwawienia oraz perforacje, zwłaszcza u pacjentów z współistniejącą chorobą wrzodową żołądka lub dwunastnicy bądź stanami zapalnymi przewodu pokarmowego. Niesteroidowe leki przeciwzapalne mogą także niekorzystnie wpływać na funkcje nerek. Wymienionych objawów nie powoduje paracetamol, jednak w dawkach powyżej 4 gramy na dobę lek ten może powodować uszkodzenie wątroby, szczególnie u chorych niedożywionych.

Przy nasileniu bólu według skali VAS 3-6 najczęściej podaje się leki II stopnia drabiny analgetycznej, czyli tzw. słabe opioidy. Do tej grupy leków należą tramadol, kodeina i dihydrokodeina. Często leki te podawane są razem z lekami z pierwszej grupy, co zwiększa ich efekt przeciwbólowy.
Nasilenie bólu według skali VAS 6-10 stanowi wskazanie do podawania leków III stopnia drabiny analgetycznej, czyli silnych opioidów. Leki te wykazują silne działanie przeciwbólowe poprzez wiązanie się z receptorami opioidowymi. Do opioidów zaliczamy naturalne leki otrzymywane z opium czyli soku makowego: kodeinę i morfinę oraz leki syntetyczne: fentanyl, buprenorfinę i metadon. Niektórzy ludzie zamiennie nazywają tą grupę lekami narkotycznymi (narkotykami). Określenie narkotyki jest pojęciem prawnym, a nie medycznym i dlatego nie należy jej używać w stosunku do leków z grupy opioidów, które służą do leczenia bólu, a nie uzyskiwania efektów psychologicznych.

Lęk przed morfiną

W naszym społeczeństwie istnieje duży lęk przed morfiną, której podawanie według potocznych opinii oznacza, że chory wkrótce umrze i że lek powoduje uzależnienie i narkomanię. Należy jednak podkreślić, że morfina podawana w celu leczenia silnego bólu, stosowana we właściwy sposób, pod nadzorem lekarza prowadzącego leczenie, nie powoduje uzależnienia psychicznego (narkomanii). Konieczność zwiększania dawek morfiny lub innych leków opioidowych z tej grupy wynika najczęściej z postępu choroby i większego nasilenia bólu. Poza tym w przypadku skutecznego uśmierzenia bólu innymi metodami lub ustąpienia bólu, możliwe jest bezpieczne zakończenie leczenia morfiną, poprzez stopniowe zmniejszanie dawek leku. Nie należy jednak nagle odstawiać morfiny, jeżeli lek był podawany długotrwale lub w większej dawce, ponieważ mogą wystąpić tzw. objawy odstawienia. Należy przy tym podkreślić, iż stosowanie morfiny lub innego leku z grupy silnych opioidów poprawia bardzo znacznie komfort i jakość życia chorego z silnym bólem, co stanowi najważniejszy cel terapii przeciwbólowej.

Nowoczesne i skuteczne leczenie przeciwbólowe wymaga przestrzegania kilku zasad:

1. Po zbadaniu chorego i ocenie stopnia nasilenia bólu lekarz ustala terapię przeciwbólową. Wybór grupy i poszczególnego leku przeciwbólowego jest dostosowany do przyczyny i nasilenia bólu.
2. Często oprócz bólu przewlekłego, występują inne objawy towarzyszące np. depresja, wzmożone napięcie mięśniowe, zaparcie stolca, nudności i wymioty, czkawka czy odleżyny. Wówczas lekarz ustala również leczenie łagodzące te objawy. Zaparcie stolca i nudności są częstym objawem ubocznym leczenia morfiną i innymi lekami z grupy opioidów, dlatego jednocześnie z ich zaleceniem chory otrzymuje leki przeczyszczające, które musi zażywać przez cały okres leczenia morfiną. Leki przeciwwymiotne pomocne są na początku podawania morfiny i innych opioidów, gdyż mogą wtedy wystąpić nudności, rzadziej wymioty. Po kilku dniach najczęściej objawy te ustępują i lek przeciwwymiotny można odstawić.
3. Najwygodniejszymi sposobami podawania leków są drogi: doustna i przezskórna. Kiedy nie jest możliwe podawanie leków wymienionymi drogami np. z powodu wymiotów, zaburzeń świadomości czy zaburzeń połykania, leki przeciwbólowe można podawać podskórnie lub doodbytniczo, rzadziej dożylnie lub dokanałowo.
4. Bardzo ważne jest, żeby chory przyjmował leki według ustalonego przez lekarza schematu leczenia o ściśle określonych godzinach, nawet jeśli nie odczuwa w danej chwili bólu, gdyż tylko wtedy uzyskuje się skuteczne złagodzenie bólu. Zalecenie, aby przyjmować lek przeciwbólowy tylko w razie nasilenia bólu jest niewłaściwe, ponieważ w takiej sytuacji często chory niepotrzebnie cierpi z powodu bólu, ponieważ zbyt mocno obniża się stężenie leku przeciwbólowego w organizmie pacjenta.
5. Dość często u chorych z bólem przewlekłym o stałym nasileniu, występują tzw. bóle przebijające. Są to nagłe i krótkotrwałe napady znacznie silniejszego bólu, które nakładają się na ból stały i zazwyczaj występują w tym samym miejscu, co ból stały. Bóle te często skutecznie łagodzą dawki dodatkowe (tzw. dawki ratownicze) szybko działającego leku przeciwbólowego. Lekarz powinien szczegółowo wyjaśnić choremu i jego bliskim zasady stosowania dawek ratowniczych.
6. Czasem ból pojawia się przy wykonywaniu określonej czynności np. podczas ruchu czy wypróżnienia. Aby uniknąć wystąpienia tego rodzaju bólu, lekarz może zalecić dodatkową dawkę leku przeciwbólowego podawaną przed określoną aktywnością, która wywołuje ból.
7. Leczenie bólu przewlekłego wymaga regularnej kontroli i nadzoru ze strony lekarza i pielęgniarki, w celu oceny skuteczności leczenia, o czym świadczy zmniejszenie natężenia bólu według skali VAS.
8. Jeśli pomimo właściwego stosowania i zwiększania dawek danego leku ból nie jest skutecznie uśmierzany, stanowi to wskazanie do zmiany na inny lek przeciwbólowy lub dodatkowo podawania innego leku.
9. W przypadkach trudnego do uśmierzenia bólu, wskazane jest leczenie chorego pod nadzorem Poradni Leczenia Bólu lub Poradni Medycyny Paliatywnej.

Jak leczyć ból neuropatycznego?

W przypadku bólu neuropatycznego leczenie przeciwbólowe wg przedstawionego schematu często nie przynosi oczekiwanych efektów, czyli zmniejszenia lub ustąpienia bólu. Stosuje się wówczas preparaty także, które nie są typowymi lekami przeciwbólowymi, ale wykazują w bólu neuropatycznym wykzują działanie przeciwbólowe. Są to tzw. leki wspomagające, czyli koanalgetyki albo analgetyki adiuwantowe. Do środków tych zaliczamy leki przeciwdepresyjne, leki przeciwdrgawkowe, glikokortykosteroidy, leki miejscowo znieczulające i bifosfoniany (ta ostatnia grupa leków jest podawana u chorych na osteoporozę i w przypadku zajęcia układu kostnego przez nowotwór). Zalecenie podawania wymienionych leków może niekiedy wywołać zdziwienie chorego, zwykle do chwili, kiedy pacjent przekona się, że podawane środki skutecznie uśmierzają ból.

Każdy chory z bólem przewlekłym powinien posiadać zeszyt lub specjalną kartę, na której lekarz zapisuje każdorazowo zalecenia dotyczące całości leczenia, a chory lub jego bliscy mogą notować swoje uwagi na temat jego skuteczności, zażywania dawek ratowniczych leku przeciwbólowego czy innych zdarzeń związanych z leczeniem. Tak prowadzona dokumentacja jest cennym źródłem wiedzy dla każdego lekarza, który opiekuje się chorym z bólem przewlekłym.

Opieka nad chorym z bólem przewlekłym

Warto na koniec podkreślić, że dla chorego z bólem przewlekłym bardzo ważna jest pomoc bliskich i oddanych mu osób. Z jednej strony osoby te nadzorują zażywanie leków i sprawują opiekę nad chorym, a z drugiej strony pacjent wie, że nie pozostaje sam ze swoim cierpieniem. Wraz z rozwojem choroby, zwłaszcza nowotworowej, opieka nad chorym często staje się coraz trudniejsza dla rodziny i niezbędna jest pomoc zespołu opieki paliatywnej. - W ostatnich latach obserwuje się w Polsce dynamiczny rozwój opieki paliatywnej i hospicyjnej, które według WHO stanowią aktywną, wszechstronną i całościową opiekę otaczającą chorego na nieuleczalną, postępującą chorobę i jego rodzinę w zaawansowanej fazie schorzenia - mówi dr Wojciech Leppert. - Opieka paliatywna ma również istotne zastosowanie w trakcie aktywnego leczenia choroby nowotworowej, zwłaszcza podczas radioterapii i leczenia systemowego (chemioterapii, immunoterapii, hormonoterapii) w celu zapobiegania i leczenia powikłań samej choroby i często uciążliwego leczenia przyczynowego, prowadzenia rehabilitacji, udzielania wsparcia psychicznego, socjalnego i duchowego pacjentom oraz rodzinom.

Jak dodaje dr Leppert, opieka paliatywna obejmuje zarówno opiekę domową (udzielaną w poradniach i w domach), jak i opiekę stacjonarną, prowadzoną na oddziałach szpitalnych i w wolno stojących hospicjach, w niektórych ośrodkach prowadzona jest również tzw. opieka dzienna. Dzięki niej chorzy z zaawansowaną chorobą, przewlekłym bólem i innymi objawami choroby mają zapewnioną właściwą opiekę, co poprawia ich jakość życia, a także ich rodzin. Po odejściu chorych, zespół opieki paliatywnej zapewnia często pomoc i wsparcie bliskim, przeżywającym trudny okres żałoby.