Klopidogrel czy kwas acetylosalicylowy? Czy to czas na zmianę w leczeniu chorób serca?

Badania opublikowane w prestiżowym magazynie naukowym „The Lancet" pokazują, że klopidogrel może skuteczniej niż kwas acetylosalicylowy chronić przed kolejnym zawałem serca czy udarem. Nie będzie on jednak działał na wszystkich pacjentów tak samo, bo tym decyduje nasza genetyka.

1. Co to jest klopidogrel?
2. Klopidogrel a kwas acetylosalicylowy – kluczowe podobieństwa i różnice
3. Enzym CYP2C19 – nie u każdego działa tak samo?
4. Jak wyglądało badanie klopidogrel kontra kwas acetylosalicylowy?
5. Badanie klopidogrel czy kwas acetylosalicylowy – podsumowanie

Co to jest klopidogrel?

Klopidogrel to lek przeciwpłytkowy, czyli taki, który zmniejsza ryzyko powstawania zakrzepów (hamuje sklejanie się płytek krwi) prowadzących do zawału serca czy udaru. Stosuje się go najczęściej u pacjentów po zawale serca, udarze niedokrwiennym, przy chorobie wieńcowej czy po wszczepieniu stentów wieńcowych. 

Klopidogrel sam w sobie jest „prolekiem”, czyli nieaktywną cząsteczką. Dopiero w wątrobie, pod wpływem enzymu CYP2C19, zostaje przekształcony w aktywną postać, która blokuje receptor P2Y12 na powierzchni płytek krwi. To sprawia, że płytki mniej się aktywują i trudniej tworzą skrzepliny.

Klopidogrel a kwas acetylosalicylowy – kluczowe podobieństwa i różnice

Kwas acetylosalicylowy i klopidogrel należą do leków przeciwpłytkowych, czyli zmniejszają ryzyko tworzenia się zakrzepów, ale działają na różne sposoby:

• Aspiryna blokuje enzym COX-1 i w ten sposób ogranicza produkcję substancji aktywujących płytki.
• Klopidogrel hamuje receptor P2Y12 na powierzchni płytek. 

Oba leki chronią przed zawałem i udarem, lecz klopidogrel częściej okazuje się skuteczniejszy i lepiej tolerowany przez żołądek. Jego słabym punktem jest jednak to, że musi zostać aktywowany przez enzym CYP2C19, co nie u wszystkich pacjentów przebiega sprawnie. 

Enzym CYP2C19 – nie u każdego działa tak samo?

Przykładowo, liczba osób z osłabioną aktywnością CYP2C19 jest szacowana na 20-30% wśród białych populacji, a nawet 50-60% w niektórych grupach azjatyckich.

Jak wyglądało badanie klopidogrel kontra kwas acetylosalicylowy?

Naukowcy przeanalizowali dane prawie 29 tysięcy pacjentów z chorobą wieńcową, zebrane z siedmiu badań klinicznych w Europie, Ameryce Północnej i Azji, w których stosowano albo klopidogrel, albo kwas acetylosalicylowy.

Pacjenci stosujący klopidogrel mieli o 14% mniejsze ryzyko głównych zdarzeń sercowo-naczyniowych (zawał, udar, śmierć sercowo-naczyniowa) niż osoby stosujące aspirynę, przy średnim czasie obserwacji 5,5 roku. Badanie uwzględniało również pacjentów, u których normalnie spodziewano się gorszej odpowiedzi na klopidogrel – zarówno z przyczyn klinicznych, jak i genetycznych. I w tych grupach również zaobserwowano korzyści. 

Warto dodać, że wszystkie leki przeciwpłytkowe (w tym kwas acetylosalicylowy, klopidogrel) zmniejszają krzepliwość krwi – są antykoagulantami, więc teoretycznie mogą zwiększać ryzyko poważnych krwawień, np. z przewodu pokarmowego (żołądek, jelita), do mózgu (udar krwotoczny) czy innych dużych narządów. W tym badaniu naukowcy sprawdzili, czy klopidogrel powoduje więcej takich groźnych krwawień niż kwas acetylosalicylowy. Okazało się, że ryzyko poważnych krwawień było podobne w obu grupach, czyli klopidogrel nie okazał się bardziej niebezpieczny pod tym względem.

Co to oznacza dla pacjentów?

Badanie sugeruje, że klopidogrel może stać się preferowanym lekiem do długotrwałej monoterapii przeciwpłytkowej u pacjentów z chorobą wieńcową. Jednocześnie, ze względu na genetyczne różnice w enzymie CYP2C19, warto rozważyć wykonanie testu genetycznego przed zmianą leczenia. U osób, u których enzym działa słabiej i klopidogrel nie będzie w pełni aktywny, bezpieczniejszą opcją mogą pozostać kwas acetylosalicylowy lub inne leki przeciwpłytkowe.

Wdrażanie wyników tej analizy w życie zależy też od lokalnych uwarunkowań:

• dostępności testów genetycznych, które mogłyby pomóc lekarzom dobrać najlepszy lek dla konkretnego pacjenta, 
• kosztów leku, 
• skłonności pacjenta do krwawień, 
• w jakim stopniu zastosowane w badaniu populacje są podobne do populacji pacjentów danego kraju.

Badanie klopidogrel czy kwas acetylosalicylowy – podsumowanie

Klopidogrel skuteczniej niż kwas acetylosalicylowy zmniejsza ryzyko zawału, udaru i śmierci sercowo-naczyniowej u pacjentów z chorobą wieńcową.

Skuteczność leku zależy od enzymu CYP2C19 – u osób z jego słabszą aktywnością klopidogrel może działać gorzej lub wcale, dlatego przed wdrożeniem terapii zaleca się wykonanie testów genetycznych. 

Ryzyko poważnych krwawień przy klopidogrelu jest podobne jak przy kwasie acetylosalicylowym, co czyni go alternatywą w terapii długoterminowej.