Klopidogrel czy kwas acetylosalicylowy? Czy to czas na zmianę w leczeniu chorób serca?

Badania opublikowane w prestiżowym magazynie naukowym „The Lancet” pokazują, że klopidogrel może skuteczniej niż kwas acetylosalicylowy chronić przed kolejnym zawałem serca czy udarem. Nie będzie jednak działał na wszystkich pacjentów tak samo, ponieważ jego skuteczność zależy od indywidualnych uwarunkowań genetycznych.

1. Co to jest klopidogrel?
2. Klopidogrel a kwas acetylosalicylowy – kluczowe podobieństwa i różnice
3. Enzym CYP2C19 – nie u każdego działa tak samo?
4. Jak wyglądało badanie klopidogrel kontra kwas acetylosalicylowy?
5. Klopidogrel czy kwas acetylosalicylowy – podsumowanie

Co to jest klopidogrel?

Klopidogrel to lek przeciwpłytkowy, co oznacza, że zmniejsza ryzyko powstawania zakrzepów (hamuje sklejanie się płytek krwi) prowadzących do zawału serca czy udaru. Stosuje się go najczęściej u pacjentów po zawale serca, udarze niedokrwiennym, przy chorobie wieńcowej czy po wszczepieniu stentów wieńcowych.

Klopidogrel jest tzw. prolekiem, czyli nieaktywną cząsteczką. Dopiero w wątrobie, pod wpływem enzymu CYP2C19, zostaje przekształcony w aktywną postać, która blokuje receptor P2Y12 na powierzchni płytek krwi. W efekcie płytki stają się mniej aktywne i trudniej tworzą skrzepliny.

Klopidogrel a kwas acetylosalicylowy – kluczowe podobieństwa i różnice

Kwas acetylosalicylowy (aspiryna) i klopidogrel należą do leków przeciwpłytkowych, czyli zmniejszają ryzyko tworzenia się zakrzepów, ale działają w odmienny sposób:

• aspiryna blokuje enzym COX-1 i w ten sposób ogranicza produkcję substancji aktywujących płytki;
• klopidogrel hamuje receptor P2Y12 na powierzchni płytek.

Oba leki chronią przed zawałem i udarem, natomiast klopidogrel częściej okazuje się skuteczniejszy i lepiej tolerowany przez żołądek. Jego słabym punktem jest jednak to, że musi zostać aktywowany przez enzym CYP2C19, co nie u wszystkich pacjentów przebiega sprawnie.

Enzym CYP2C19 – nie u każdego działa tak samo?

Przykładowo, szacuje się, że 20–30% białej populacji ma osłabioną aktywnością CYP2C19, a w niektórych grupach azjatyckich odsetek ten wynosi nawet 50–60%.

Jak wyglądało badanie klopidogrel kontra kwas acetylosalicylowy?

Naukowcy przeanalizowali dane prawie 29 tysięcy pacjentów z chorobą wieńcową, zebrane z siedmiu badań klinicznych w Europie, Ameryce Północnej i Azji. Uczestnicy badań przyjmowali albo klopidogrel, albo kwas acetylosalicylowy.

Pacjenci stosujący klopidogrel mieli o 14% mniejsze ryzyko głównych zdarzeń sercowo-naczyniowych (zawał, udar, śmierć sercowo-naczyniowa) niż osoby otrzymujące aspirynę, przy średnim czasie obserwacji wynoszącym 5,5 roku. Badanie uwzględniało także pacjentów, u których normalnie spodziewano się gorszej odpowiedzi na klopidogrel – zarówno z przyczyn klinicznych, jak i genetycznych. Również w tych grupach zaobserwowano korzyści.

Warto dodać, że wszystkie leki przeciwpłytkowe (w tym kwas acetylosalicylowy i klopidogrel) zmniejszają krzepliwość krwi – są antykoagulantami, więc teoretycznie mogą zwiększać ryzyko poważnych krwawień, np. z przewodu pokarmowego (żołądek, jelita), do mózgu (udar krwotoczny) czy innych dużych narządów. W tym samym badaniu naukowcy sprawdzili, czy klopidogrel powoduje więcej groźnych krwawień niż kwas acetylosalicylowy. Okazało się, że ryzyko poważnych krwawień było podobne w obu grupach, co oznacza, że klopidogrel nie jest bardziej niebezpieczny pod tym względem.

Co to oznacza dla pacjentów?

Badanie sugeruje, że klopidogrel może stać się preferowanym lekiem do długotrwałej monoterapii przeciwpłytkowej u pacjentów z chorobą wieńcową. Ze względu na genetyczne różnice w enzymie CYP2C19 warto jednak rozważyć wykonanie testu genetycznego przed zmianą leczenia. U osób z obniżonym działaniem enzymu klopidogrel nie będzie w pełni aktywny, dlatego bezpieczniejszą opcją mogą pozostać kwas acetylosalicylowy lub inne leki przeciwpłytkowe.

Wdrażanie wyników tej analizy w życie zależy też od lokalnych uwarunkowań:

• dostępności testów genetycznych, które mogłyby pomóc lekarzom dobrać najlepszy lek dla konkretnego pacjenta;
• kosztów leku;
• skłonności pacjenta do krwawień;
• podobieństwa populacji pacjentów w danym kraju do tych, które uczestniczyły w badaniach.

Klopidogrel czy kwas acetylosalicylowy – podsumowanie

Klopidogrel skuteczniej niż kwas acetylosalicylowy zmniejsza ryzyko zawału, udaru i śmierci sercowo-naczyniowej u pacjentów z chorobą wieńcową.

Skuteczność leku zależy od enzymu CYP2C19 – u osób z jego słabszą aktywnością klopidogrel może działać gorzej lub wcale, dlatego przed wdrożeniem terapii zaleca się wykonanie testów genetycznych.

Stosowanie klopidogrelu wiąże się z podobnym ryzykiem poważnych krwawień jak przyjmowanie kwasu acetylosalicylowego, dlatego klopidogrel może być alternatywą w terapii długoterminowej.