Sercowa sprawa

Choroba wieńcowa, czyli choroba niedokrwienna serca, jest zespołem chorobowym charakteryzującym się stałym lub napadowym niedokrwieniem serca. Spowodowana jest znaczącym zwężeniem, niekiedy czasami nawet zamknięciem światła tętnic wieńcowych, odżywiających mięsień serca.

Choroba wieńcowa, czyli choroba niedokrwienna serca, jest zespołem chorobowym charakteryzującym się stałym lub napadowym niedokrwieniem serca. Spowodowana jest znaczącym zwężeniem, niekiedy czasami nawet zamknięciem światła tętnic wieńcowych, odżywiających mięsień serca.

W czasie choroby dochodzi do stałej lub okresowej nierównowagi pomiędzy zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na tlen i energię a możliwościami ich dostawy. Nierównowaga ta szczególnie wyraźnie zaznacza się w czasie wysiłku fizycznego wykonywanego przez osobę dotkniętą chorobą. Szybciej i silniej kurczące się wówczas serce potrzebuje więcej tlenu. Zwężone tętnice wieńcowe nie są w stanie sprostać takiemu zapotrzebowaniu i dochodzi do niedotlenienia mięśnia sercowego. Podobne zjawisko zachodzi w innych sytuacjach, w których także zwiększa się zapotrzebowanie serca na tlen, np. w stanach gorączkowych czy w nadczynności tarczycy. Pamiętajmy jednak, że zmniejszenie dostaw tlenu przy niezmienionym nań zapotrzebowaniu może także doprowadzić do wystąpienia objawów choroby wieńcowej. I tak osoby z chorobą niedokrwienną serca doznają czasem bólów wieńcowych wysoko w górach albo w czasie długotrwałego lotu samolotem, kiedy ciśnienie rozpuszczonego tlenu we krwi znacząco się obniża.

Występowanie i przyczyny

U osób starszych zapadalność na tę chorobę jest dla obu płci podobna. Częstość występowania tej choroby wyraźnie rośnie z wiekiem. Choroba wieńcowa ma przede wszystkim podłoże miażdżycowe. U ludzi z miażdżycą w ścianie naczyń wieńcowych, podobnie jak w ścianach innych tętnic, tworzą się blaszki miażdżycowe, których obecność powoli prowadzi do zwężenia świata naczyń i upośledzenia dopływu krwi do mięśnia sercowego.

Choroba wieńcowa jest obarczona ogromną liczbą czynników ryzyka, z których najważniejszymi są: wysokie stężenie cholesterolu krwi, szczególnie zaś wysokie (powyżej 130 mg%) stężenie cholesterolu LDL, niskie zaś (poniżej 35 mg%) stężenie cholesterolu HDL. Palący mężczyźni są dwukrotnie bardziej obciążeni prawdopodobieństwem rozwoju choroby. Kolejnym ważnym czynnikiem przyspieszającym rozwój choroby wieńcowej jest nadciśnienie tętnicze. Skuteczne leczenie nadciśnienia zmniejsza śmiertelność w chorobie wieńcowej. "Wieńcówce" sprzyja też cukrzyca oraz otyłość brzuszna.

I bóle dławicowe jedynie podczas ciężkich wysiłków,
II  bóle dławicowe są niewielkie podczas zwykłych czynności.
Bóle pojawiają się np. podczas szybkiego wchodzenia po schodach, na drugie piętro i wyżej,
III  znaczne dolegliwości wieńcowe, np. podczas wolnego wchodzenia na pierwsze piętro
IV  bóle dławicowe podczas niewielkich wysiłków i bóle spoczynkowe.

Postacie choroby

Najczęściej zdarza się stabilna postać choroby wieńcowej. Typowym jej przejawem są bóle w klatce piersiowej, zlokalizowane z reguły za mostkiem, określane przez chorych jako dławienie, gniecenie, rozpieranie albo pieczenie czy palenie, nigdy ? kłucie, przeszywanie. Bóle z reguły promieniują do gardła, szyi, lewego lub prawego barku z uczuciem drętwienia rąk. Towarzyszą im niepokój, czasem duszność i kołatanie serca, niekiedy nudności, zawroty głowy. Dla stabilnej choroby niedokrwiennej typowe jest to, iż ból najczęściej występuje w czasie wysiłku fizycznego i szybko ustępuje po jego zaprzestaniu lub po zażyciu podjęzykowo nitrogliceryny. Ból w tej postaci choroby często pojawia się rano, po wstaniu z łóżka, podczas wymagających energii codziennych czynności porannych.

W stabilnej chorobie wieńcowej czynnikami wyzwalającymi bóle bywają także duży stres, chłód (zimny wiatr), obfity posiłek. Bardzo charakterystyczne jest w takich razach szybkie ustępowanie bólu po podjęzykowym zażyciu nitrogliceryny. Częstotliwość napadów wieńcowych bywa bardzo zmienna, na ogół występują kilkakrotnie w ciągu tygodnia, chociaż bywają też okresy, gdy bóle zdarzają się znacznie rzadziej. Kobiety nieco inaczej niż mężczyźni odczuwają napady bólów wieńcowych. Często określają swoje dolegliwości jako duszność.

Choroba wieńcowa jest najczęstszym schorzeniem układu krążenia w krajach rozwiniętych, a zawał serca i nagła śmierć sercowa ? są najczęstszymi przyczynami zgonów. Na 100 tys. mieszkańców u 300 stwierdza się chorobę wieńcową. Na "wieńcówkę" częściej chorują mężczyźni w wieku 40-55 lat.

Czterostopniowa klasyfikacja zaawansowania choroby wieńcowej (Klasyfikacja CCS): U części chorych zdarzają się bezobjawowe niedokrwienia, wykrywane jedynie w badaniu EKG. Są bardzo niebezpieczne ? mogą być przyczyną nagłych zgonów w wyniku niedokrwiennej niestabilności elektrycznej serca i migotania komór, najpoważniejszego i śmiertelnego zaburzenia rytmu serca. Cechami niestabilnej choroby wieńcowej są: przedłużający się ból zamostkowy słabo reagujący na nitroglicerynę albo ? po ustąpieniu ? ponownie nawracający z coraz większym nasileniem, także pojawiający się niezależnie od wykonywanego wysiłku fizycznego czy stresu, ból nocny. Przyczyną niestabilności wieńcowej jest szybko narastające zwężenie światła naczynia wieńcowego. Zwykle spowodowane jest ono tworzeniem się świeżej skrzepliny w jednym z naczyń wieńcowych. Skrzeplina ma z reguły tendencję do samorozpuszczania się w wyniku zadziałania wewnętrznych czynników fibrynolitycznych, dlatego nie musi dojść do zawału.

W zawale serca ból wieńcowy jest szczególnie nasilony, trwa długo, często kilka godzin lub dłużej, na ogół nie ustępuje po zażyciu kolejnych dawek nitrogliceryny. Zdarza się samoistne zmniejszenie nasilenia, ale trwa ono krótko. Niekiedy ból nie jest typowy: może pojawić się w nadbrzuszu, przypominać bóle wrzodowe z towarzyszeniem nudności i wymiotów. Oprócz bólu chory odczuwa uczucie osłabienia, jest spocony. Niepokój, duszność, kołatanie serca to nierzadkie oznaki zawału towarzyszące bólowi, czasem występując niezależnie od bólu. Mogą też wystąpić zawroty głowy, zaburzenia równowagi i przemijające zaburzenia świadomości.

Zdarza się też zawał serca bezbólowy, ale nie jest on całkiem bezobjawowy. Nagłe pogorszenie wydolności fizycznej, charakteryzujące się dusznością wysiłkową, a czasem spoczynkową, pojawienie się skurczów dodatkowych serca i innych arytmii serca, odczuwanych jako nierówne bicie i kołatanie w klatce piersiowej ? mogą być przejawem dokonywania się właśnie zawału serca. Bywa, że chory ?przechodzi" ten zawał, nie mając o nim zielonego pojęcia. Dopiero badanie lekarskie, w tym badania dodatkowe, szczególnie EKG i echokardiografia wykazują fakt przebycia w przeszłości zawału i wtedy przyczyny niewydolności lewokomorowej od razu stają się jasne. Do bezobjawowych zawałów serca dochodzi u osób chorych na cukrzycę, a także u osób z przewlekłymi chorobami układu oddechowego. Prawdopodobnie neuropatia cukrzycowa jest przyczyną zmienionego odczuwania bólów, w tym bólu wieńcowego. Nierzadko ból zawałowy bywa pierwszym bólem wieńcowym u osoby, która do tej pory czuła się zdrowa i była wedle własnej oceny sprawna fizycznie. Nasilenie bólu zawałowego i czas jego trwania może wskazywać na rozległość martwicy serca. Nietypowy ból w nadbrzuszu połączony z nudnościami i wymiotami (maska brzuszna zawału) może sugerować zawał ściany dolnej serca, tej ściany, która poprzez przeponę sąsiaduje z jamą brzuszną i narządami usytuowanymi w nadbrzuszu.
Występowanie w ciągu kilku lub kilkunastu godzin przed zawałem serca bólów zamostkowych ustępujących samoistnie lub w wyniku zażycia nitrogliceryny jest przyczyną tzw. kondycjonowania serca, tj. ?uodparniania" go na kolejne niedokrwienie. Jeśli jednak zawał serca mimo wszystko dokona się, to jego obszar jest z reguły mniejszy niż w przypadku, gdy takich zapowiadających (kondycjonujących) bólów przed zawałem nie było.

Najbardziej dramatycznym przejawem choroby wieńcowej jest nagła śmierć sercowa. Nie poprzedzają jej ani bóle wieńcowe, ani objawy niewydolności serca. W 95 proc. przypadków jest spowodowana zmianami miażdżycowymi w naczyniach wieńcowych. Bezpośrednią przyczyną jest migotanie komór.

Rozpoznanie

Rozpoznanie choroby wieńcowej oparte jest na wywiadach oraz na spoczynkowym i wysiłkowym EKG. Charakterystyczne zmiany niedokrwienne zwykle pojawiają się w badaniu EKG, wykonywanym w czasie występowania bólu. W innym przypadku badanie to ? wykonywane w spoczynku ? może być zupełnie prawidłowe. W badaniu spoczynkowym EKG mogą być jednak uwidocznione dawne zmiany, np. przebycie zawału serca, stanowiące dowód wprost na chorobę wieńcową. U chorych z typowym przebiegiem choroby niedokrwiennej serca w 30 proc. spoczynkowe badanie EKG jest zupełnie prawidłowe, jeśli jest wykonane w okresie pomiędzy atakami bólu. Istotne znaczenie ma 24-godzinne badanie EKG metodą Holtera. Za pomocą tej metody u 70 proc. chorych wykrywa się charakterystyczne dla niedokrwienia zmiany w EKG, które występują bez żadnych objawów klinicznych.

Próba wysiłkowa polega na wykonywaniu badania EKG w czasie wysiłku fizycznego dozowanego w sposób kontrolowany. W czasie dozowanego wysiłku fizycznego przyspiesza się czynność serca, podwyższa ciśnienie tętnicze, pojawiają się zmiany w EKG. Często są one bardzo charakterystyczne i nie sposób ich przypisać niczemu innemu, jak tylko niedokrwieniu serca. Niestety, próba wysiłkowa jest obarczona błędami. Daje fałszywie dodatnie wyniki u 20 proc. osób w wieku poniżej 40 roku życia i u 10 proc. osób po 60. Czułość i specyficzność tego badania oceniana jest na 70 proc. Okazuje się przy tym, że test wysiłkowy jest mniej miarodajny diagnostycznie u kobiet niż u mężczyzn ? szczególnie, gdy jest wykonywany u kobiet w wieku poniżej 55 roku życia.

Alternatywą dla próby wysiłkowej jest badanie echokardiograficzne przeprowadzane w czasie dożylnego podawania leku, który przyspiesza czynność serca i zwiększa jego kurczliwość, a więc powoduje wzrost zapotrzebowania mięśnia serca na tlen. Zaburzenia kurczliwości obserwowane w echokardiografie, a pojawiające się w czasie podawania leku, chociaż wcześniej, przed podaniem leku, nie były widoczne, są dowodem istnienia choroby wieńcowej. Stosowana bywa również tomografia. Wspaniałe efekty daje angiografia wieńcowa, czyli koronarografia, która polega na rentgenowskim uwidocznieniu naczyń wieńcowych po podaniu do nich kontrastu.

Leczenie

Leczenie choroby niedokrwiennej serca jest objawowe. Dlatego ważną rolę odgrywa profilaktyka: rzucenie palenia papierosów, aktywny tryb życia, dieta niskocholesterolowa.

Stosowanie statyn, leków obniżających stężenie cholesterolu we krwi, znacząco korzystnie wpływa na śmiertelność w chorobie niedokrwiennej serca. Statyny obniżają stężenie cholesterolu (zwłaszcza LDL) i redukują wielkość blaszki miażdżycowej.

Ważne jest obniżanie ciśnienia tętniczego, by uzyskać prawidłowe wartości, zarówno ciśnienia skurczowego, jak i rozkurczowego. Zrzucenie wagi, doprowadzenie do prawidłowych wartości indeksu masy ciała ma także bardzo duże znaczenie w pierwotnej prewencji choroby wieńcowej. Wiele osób z chorobą wieńcową zażywa małe dawki leków zawierających kwas acetylosalicylowy, który wpływa korzystnie na osoby po przebytym zawale serca. W leczeniu stabilnej choroby wieńcowej ważną rolę odgrywają nitraty (w tym nitrogliceryna), beta-blokery oraz blokery kanałów wapniowych. Łagodnie przebiegające postaci choroby wieńcowej nie wymagają leczenia innego niż farmakologiczne. W pozostałych przypadkach konieczne jest udrożnienie tętnic wieńcowych poprzez rozgniecenie blaszki miażdżycowej rozprężającego się pod dużym ciśnieniem balonika umieszczonego w tętnicy wieńcowej albo chirurgiczne wszczepienie pomostów z naczyń tętniczych i żylnych omijających zwężenie.

Jeśli leczenie farmakologiczne zawodzi, stosuje się tzw. wewnątrzaortalną kontrpulsję, polegającą na rozprężaniu się umieszczonego w aorcie balonu w czasie rozkurczu serca w celu podwyższenia ciśnienia w naczyniach wieńcowych. Współczesne leczenie świeżego zawału serca oparte jest przede wszystkim na jak najszybszym dożylnym podaniu leku rozpuszczającego skrzeplinę, tworzącą się w miejscu pęknięcia blaszki miażdżycowej. Podaje się go w ciągu pierwszych 6 godzin trwania zawału. Największą efektywność leczenia osiąga się w pierwszej godzinie zawału, wtedy można zapobiec martwicy serca. Ważna jest wczesna ochrona serca przed patologiczną przebudową nie dotkniętej zawałem części mięśnia sercowego.

Dziękuję lekarzom z Kliniki Kardiologii Uniwersytetu Medycznego za nieocenioną pomoc przy pisaniu tekstu.


Podziel się:

Wasze komentarze


Informacje / opinie publikowane w komentarzach stanowią subiektywną ocenę użytkownika i nie mogą być traktowane jako porada dotycząca leczenia / stosowania leków . W przypadku wątpliwości prosimy o konsultacje z Farmaceutą Dbam o Zdrowie.

komentarze wspierane przez Disqus