Rak odbytnicy – przyczyny, objawy, leczenie, rokowania

Rak odbytnicy (łac. carcinoma rectum), inaczej rak prostnicy, jest nowotworem jelita znacznie częściej występującym u mężczyzn niż u kobiet. Ze względu na położenie blisko odbytu bywa rozpoznawany przypadkowo. Mimo początkowo nieswoistych objawów jest nowotworem obarczonym wysoką śmiertelnością (około 50%, to więcej niż w krajach zachodnich). Jakie zatem objawy powinny nas zaniepokoić? Jak wygląda leczenie raka odbytnicy?

Odbytnica stanowi około 18-centymetrową końcową część jelita grubego. Od góry łączy się z esicą poprzez zgięcie odbytniczo-esicze, a u dołu zakończona jest odbytem. Dzieli się na cześć miedniczą i odbytniczą, które oddzielone są mięśniem dźwigaczem odbytu. Do przodu od niej – u mężczyzn – znajdziemy pęcherz moczowy, a – u kobiet – macicę, w związku z czym to właśnie te narządy bywają nacieczone przez rozwijającego się w odbytnicy raka.

Rak odbytnicy – charakterystyka, przyczyny i czynniki ryzyka

Rak odbytnicy jest najczęściej rakiem gruczołowym i stanowi 25% nowotworów jelita grubego. Znacznie częściej występuje u mężczyzn niż u kobiet, przeważnie po 50.–60. roku życia.

Przeżywalność w okresie 5 lat wynosi w Polsce około 50%, a to znacznie mniej niż w krajach zachodnich. Jest to prawdopodobnie związane z niską profilaktyką oraz późnym zgłaszaniem się chorych do lekarza, co skutkuje już na starcie wysokim zaawansowaniem choroby.

Wśród przyczyn powstania raka okrężnicy wymienia się czynniki genetyczne (w 25% przypadków), środowiskowe oraz prawdopodobnie dietetyczne. 

Na powstanie raka odbytnicy mogą wpłynąć złe nawyki. Brak ruchu, palenie papierosów, picie alkoholu oraz otyłość jednoznacznie wpływają na wzrost ryzyka zachorowania na raka odbytnicy. Za to hormonalna terapia zastępcza (u kobiet w okresie menopauzy) oraz aktywność fizyczna zmniejszają to ryzyko. Czynniki dziedziczne odpowiadają za 25% nowotworów jelita grubego oraz choroby zapalne, które predysponują do nowotworu.

Do chorób, które zwiększają ryzyko raka odbytnicy zaliczymy:

• rodzinną polipowatość gruczolakowatą (FAP),
• dziedziczny, niepolipowaty rak jelita grubego (zespół Lyncha I oraz II),
• pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych,
• wrzodziejące zapalenie jelita grubego,
• choroba Leśniowskiego-Crohna,
• zespół Turcota,
• zespół Muir-Torre.

Objawy raka odbytnicy

Początkowo objawy raka odbytnicy bywają nieswoiste. Częsty objawem, który mogą zgłaszać osoby chore, są „pseudobiegunki”. Nie wynikają one z nieprawidłowości w obrębie śluzówki jelita czy błędów dietetycznych i infekcji. Wiążą się natomiast ze zmniejszenia światła odbytnicy przez rozrost nowotworu, co skutkuje wydalaniem niewielkich ilości płynnego stolca. Możliwa jest też zmiana rytmu wypróżnień lub naprzemienne występowanie biegunki i zaparć. Dodatkowo może pojawić się ból przy defekacji.

Objawami alarmowymi, które powinny nas skłonić do pilnej konsultacji lekarskiej, są oczywiście:

• chudnięcie (więcej niż 2–3 kilogramy w krótkim czasie),
• krew w kale (widoczna lub utajona, do wykrycia testem na krew utajoną w kale),
• brak apetytu i wysoka gorączka.

Poza tym zaawansowany rak odbytnicy może dawać też odczucie częstego parcia na mocz (ze względu na bliskość pęcherza moczowego) oraz z czasem całkowicie zablokować światło jelita, wywołując niedrożność mechaniczną.

Rak odbytnicy – leczenie

W przypadku występowania niepokojących objawów pierwsze kroki należy skierować do swojego lekarza POZ. Może on dalej skierować pacjenta do lekarza specjalisty gastroenterologii lub założyć kartę DiLO, która zapewni tzw. „szybką ścieżkę onkologiczną”. 

Podstawową formą leczenia raka odbytnicy jest interwencja chirurgiczna. Zabieg ten zależy od zaawansowania choroby oraz obecności przerzutów do narządów i węzłów chłonnych. W łagodnym nowotworze (T1N0, w klasyfikacji TNM) można zastosować metody endoskopowe:

• standardową polipektomię endoskopową pętlą diatermiczną,
• mukozektomię,
• endoskopową dyssekcję podśluzówkową,
• przezodbytniczą chirurgię endoskopową.

W bardziej zaawansowanych przypadkach przeprowadza się niską resekcję przednią, egzenterację (usunięcie narządów miednicy mniejszej, otrzewnej ściennej, czasem również fragmentów pęcherza z moczowodami wraz z zajętą odbytnicą) lub zabieg Hartmanna (odcinkowe wycięcie jelita z guzem).

Około 6 godzin przed operacją osoba operowana otrzymuje 3 litry wody z środkiem przeczyszczającym (w niektórych ośrodkach zamiast tego proponuje się jednorazową lewatywę na 2 godziny przed zabiegiem) oraz profilaktyczną antybiotykoterapię, która zapobiega pooperacyjnej infekcji.

Napromieniowanie odbywa się klasyczną techniką, najczęściej pięć razy w tygodniu, a chemioterapia zakłada podawanie fluorouracylu (czasem z dodatkowym lekiem np. leukoworyną). Zabieg napromieniowania przedoperacyjnego pozwala nie tylko pomniejszyć masę guza. Wpływa dodatnio na szansę usunięcia nowotworu przy jednoczesnym oszczędzeniu zwieraczy i minimalizuje ilość powikłań pooperacyjnych. Dodatkowo poprawia przeżywalność i zmniejsza ryzyko wznowy poprzez „czyszczenie” węzłów chłonnych mesorectum odbytnicy z przerzutów.

Od dwóch do czterech tygodni po operacji osoba chora jest kwalifikowana do chemioterapii pooperacyjnej (zależnie od typu i zaawansowania nowotworu). Standardowy protokół zawiera 5-fluorouracyl podawany z kwasem foliowym, alternatywnie kapecytabinę lub oksaliplatynę.

W przypadku przerzutów do wątroby niezbędne jest również usunięcie nowotworu z tej okolicy. Zależnie od jego lokalizacji i ilości przerzutów proponuje się różne możliwości terapeutyczne:

• resekcja guza przerzutowego – wycięcie fragmentu wątroby z marginesem,
• termoablacja – zniszczenie przerzutu za pomocą sondy termicznej,
• krioablacja – zamrożenie przerzutu,
• embolizacja – zamknięcie tętnicy unaczyniającej fragment wątroby z przerzutem.

Jeśli ze względu na zaawansowanie nowotworu nie ma możliwości pełnego wyleczenia osoby chorej, stosuje się leczenie paliatywne. Nie polepsza ono rokowania, ale zapewnia lepszą jakość życia i chroni przed powikłaniami związanymi z rozrostem nowotworu. W tym celu można wykonać resekcję paliatywną (która zmniejsza masę guza), poszerzyć zwężone jelito poprzez stent, wykonać obejście zajętego fragmentu jelita lub wyłonić stomię na skórę brzucha.

Dieta po operacji raka odbytnicy

Przez lata postulowano możliwy związek spożywania dużych ilości czerwonego mięsa oraz tłuszczów nasyconych z występowaniem nowotworów jelita grubego. Jednak obecne dowody są niespójne, a jasny związek tych czynników nie został wykazany. Potrzeba zatem więcej obserwacji i badań, szczególnie biorąc pod uwagę osoby na diecie ketogenicznej oraz carnivore, wśród których spożycie mięsa jest wysokie, a u których nie udowodniono częstszego występowania raka okrężnicy.

Podobnie wygląda kwestia ochronnego działania błonnika, tym bardziej biorąc pod uwagę osoby, u których błonnik może wywołać nieprzyjemne dolegliwości (np. u osób z zespołem jelita drażliwego o typie biegunkowym). Nie potwierdzono także ostatecznie skuteczności suplementacji kwasów omega-6, witamin (A, C, E) oraz kwasu foliowego w zapobieganiu powstania raka okrężnicy.