Jak rozpoznać toczeń rumieniowaty układowy?

Toczeń rumieniowaty układowy, podobnie jak inne choroby układowe tkanki łącznej, jest przewlekłą chorobą nieuleczalną, którą można zdiagnozować m.in. dzięki badaniu przeciwciał ANA. Nie można nigdy samodzielnie interpretować wyników analiz, polegać na informacjach i zdjęciach zamieszczanych na internetowych forach oraz bagatelizować objawów. Diagnostyka tocznia jest bardzo złożonym procesem, który wymaga wyjątkowo indywidualnego podejścia do każdego pacjenta.

Toczeń rumieniowaty układowy – co to za choroba?

Toczeń rumieniowaty układowy (SLE, ang. Systemic Lupus Erythematosus) to jedna z układowych chorób tkanki łącznej (kolagenoz). Jest chorobą autoimmunologiczną, czyli taką, w której układ odpornościowy kieruje swoje działania przeciwko własnemu organizmowi (ten proces to autoimmunizacja). Toczeń nie skupia się tylko na jednym narządzie lub określonej funkcji organizmu, a upośledza szereg organów i układów, stąd tez jego nazwa. Do najbardziej charakterystycznych objawów należą te związane ze skórą, stawami i nerkami. SLE to choroba, która może mieć bardzo zróżnicowany przebieg – zarówno łagodny, jak ciężki i zagrażający życiu pacjenta.

Jak rozpoznać toczeń rumieniowaty układowy?

Toczeń rumieniowaty układowy nie jest chorobą, która poddaje się łatwemu rozpoznaniu. Diagnozę tocznia można postawić po wieloetapowych badaniach laboratoryjnych i obrazowych oraz po zebraniu szerokiego wywiadu na temat aktualnych i występujących w przeszłości u pacjenta objawów klinicznych. Obecnie w rozpoznaniu tocznia najczęściej stosuje się skalę zaproponowaną przez American College of Rheumatology, zgodnie z którą u pacjenta musi wystąpić co najmniej cztery z jedenastu opisanych w rekomendacjach objawów klinicznych i laboratoryjnych.

Rozpoznanie tocznia – przeciwciała ANA i APLA

Przeciwciała przeciwjądrowe (ANA, ang. Anti-Nuclear Antibodies) to przeciwciała skierowane do składowych jądra komórkowego, tj. m.in. DNA, histonów, rybonukleoprotein, RNA jąderkowego, białek niehistonowych. Mają one znaczenie nie tylko w diagnostyce tocznia rumieniowatego układowego, ale stanowią badanie przesiewowe w diagnostyce wszystkich układowych chorób tkanki łącznej. W sytuacji, gdy miano ANA wykrytych u pacjenta wynosi 1:160 lub więcej (tj. np. 1:320, 1:1000), a u pacjenta występują objawy kliniczne sugerujące układową chorobę tkanki łącznej, konieczne jest oznaczenie swoistości wykrytych przeciwciał przeciwjądrowych i oznaczenie przeciwciał przeciwko dwuniciowemu DNA (anty-dsDNA) i rozpuszczalnym antygenom jądrowym (anty-ENA): anty-Sm, anty-Jo-1, anty-SS-A (anty-Ro), anty-SS-B (anty-La), anty-ScL70, anty-U1-RNP. Co istotne – ANA w mianie nieprzekraczającym 1:160 mogą wystąpić także u ok. 5% zdrowych osób. ANA w mianie powyżej 1:160 występują natomiast u nawet 90% pacjentów z diagnozą SLE.

Przeciwciała przeciwjądrowe oznacza się we krwi żylnej pacjenta w testach immunofluorescencji pośredniej lub metodą immunoenzymatyczną – ELISA, w uzasadnionych przypadkach panel badań można rozszerzyć o badania w testach immunodyfuzji bądź immunoblottingu. Jeśli wynik badania okaże się dodatni, w sprawozdaniu podaje się miano wykrytych przeciwciał (np. uznawane za graniczne 1:160) oraz ich typ immunofluorescencji (np. ziarnisty, obwodowy, homogenny, jąderkowy, centromerowy).

W przypadku diagnostyki ANA najpierw wykonuje się badanie ANA 1, które stanowi test przesiewowy wskazujący na obecność przeciwciał i ich typ immunofluorescencji (świecenie pod wpływem UV). Po otrzymaniu dodatniego wyniku testu ANA 1 należy wykonać kolejne testy, różnicujące rodzaj ANA (ANA 2, ANA 3, a w niektórych laboratoriach ANA 4 do ANA 10), dzięki którym można określić dokładny typ i miano przeciwciał.

Przeciwciała antyfosfolipidowe (APLA, ang. Anti-Phospholipid Antibodies) to przeciwciała klasy IgG, IgM i IgA skierowane do białek osocza, m.in. przeciwko kardiolipinie, β-2-glikoproteinie-1, protrombinie, trombinie, aneksynie V, białku C, białku S. Wpływają na zwiększenie ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych i niepowodzenia położnicze. Ich występowanie charakterystyczne jest dla ok. 40% pacjentów z diagnozą tocznia układowego, jednak mogą wystąpić także u około 8% osób zdrowych bez jakichkolwiek objawów klinicznych. Wysokie miano przeciwciał klasy IgG skierowanych przeciwko kardiolipinie jest niekorzystnym prognostykiem rozwoju choroby.

Rozpoznanie tocznia – anty-dsDNA

Oznaczenie przeciwciał anty-dsDNA, skierowanych do dwuniciowego DNA, wykonywane jest w diagnostyce różnicowej tocznia rumieniowatego układowego i umożliwia jego potwierdzenie u pacjentów z objawami klinicznymi związanymi z chorobą tkanki łącznej i dodatnim wynikiem badania przesiewowego w kierunku ANA, zwłaszcza u pacjentów z homogennym lub ziarnistym wzorcem świecenia. Badanie przeciwciał anty-dsDNA często wykonywane jest równolegle z oznaczeniem przeciwciał anty-Sm, można je również wykonywać w cyklicznych odstępach w celu monitorowania postępów choroby u pacjenta. Wysokie miano przeciwciał anty-dsDNA w połączeniu z dodatnim wynikiem badania przeciwciał anty-Sm stanowi jedną z przesłanek umożliwiających zdiagnozowanie tocznia układowego, należy jednak pamiętać, że przeciwciała anty-dsDNA występują u mniej więcej 60% chorych. Obecność przeciwciał anty-dsDNA koreluje dodatnio z wystąpieniem u pacjenta toczniowego zapalenia nerek.

Rozpoznanie tocznia – anty-SS-A i anty-SS-B

Przeciwciała anty-SS-A (anty-Ro) skierowane są do rozpuszczalnego antygenu opornego na rybonukleazę i trypsynę i należą do przeciwciał przeciwjądrowych. Przeciwciała anty-SS-A (anty-Ro) typowe są dla tocznia rumieniowatego seronegatywnego, ponieważ nie można wykryć ich w rutynowym badaniu, wykonywanym metodą immunofluorescencji pośredniej. Przeciwciała anty-SS-A wykrywane są także w przypadkach tocznia noworodkowego. Występują one u około 30% pacjentów z SLE, często u osób z towarzyszącą limfopenią i powiększeniem węzłów chłonnych.

Przeciwciała anty-SS-B (anty-La) również należą do grupy przeciwciał przeciwjądrowych, są jednak skierowane przeciwko rozpuszczalnemu antygenowi rybonukleinowo-białkowemu, który jesy wrażliwy na rybonukleazę i trypsynę. Występują u mniej więcej 15% chorych na toczeń układowy.

Rozpoznanie tocznia – anty-RNP i anty-Sm

Przeciwciała skierowane do antygenów RNP i Sm są również przeciwciałami przeciwjądrowymi, których diagnostyka użyteczna jest w diagnostyce tocznia układowego oraz innych autoimmunizacyjnych chorób tkanki łącznej. Przeciwciała anty-RNP (znane również jako anty-U1-RNP) reagują z rybonukleoproteiną, natomiast przeciwciała anty-Sm reagują z podjednostkami rdzenia małych jądrowych rybonukleoprotein (snRNPs). Zwykle oznaczane są równolegle z tego samego pobrania. Obecność przeciwciał anty-RNP koreluje z wystąpieniem u pacjenta zapalenia mięśni, a obecność przeciwciał anty-Sm – z zajęciem ośrodkowego układu nerwowego i toczniowym zapaleniem nerek. Anty-RNP występują u około 40% pacjentów z toczniem, a anty-Sm – u maksymalnie 30% chorych.

Rozpoznanie tocznia – morfologia krwi

Morfologia krwi w diagnostyce tocznia rumieniowatego układowego ma znaczenie pomocnicze. Pozwala na wykrycie u pacjentów obniżonej liczby czerwonych krwinek (anemii), płytek krwi (małopłytkowości) i leukocytów, które często towarzyszą diagnozie SLE. U części pacjentów oprócz niedokrwistości towarzyszącej chorobie przewlekłej, jaką jest toczeń, może wystąpić niedokrwistość hemolityczna z dodatnim wynikiem testu Coombsa.

Rozpoznanie tocznia – białko CRP i OB

CRP (białko C-reaktywne) to tzw. białko ostrej fazy, którego poziom ulega znacznemu podwyższeniu w sytuacji, kiedy w organizmie rozwija się stan zapalny. U pacjentów ze SLE poziom CRP bywa prawidłowy, w niektórych przypadkach tylko nieznacznie przekracza normę. Z kolei OB (odczyn Biernackiego) to przesiewowe, nieswoiste badanie, pozwalające na ocenę przewlekłego stanu zapalnego w organizmie pacjenta. U chorych na toczeń rumieniowaty układowy wartości OB przekraczają przyjętą normę.

Rozpoznanie tocznia – próby wątrobowe (AST i ALT)

Badanie poziomu AST (aminotransferaza asparaginianowa) i ALT (aminotransferaza alaninowa) w toczniu ma znaczenie w ocenie czynności wątroby u chorych długotrwale leczonych silnymi lekami oraz w diagnostyce przewlekłego zapalenia wątroby, niekiedy towarzyszącego toczniowi. U pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby poziom aminotransferaz zwykle przekracza zakres wartości referencyjnych.

Rozpoznanie tocznia – kreatynina i badanie moczu

Kreatynina, mocznik, ocena GFR i badanie ogólne moczu z oznaczeniem poziomu białka to badania, które u chorych na toczeń należy wykonywać profilaktycznie, by w odpowiednim momencie – przy wzroście poziomu kreatyniny i mocznika – zauważyć, że choroba zaczyna atakować nerki pacjenta i by nie dopuścić do rozwoju tzw. nefropatii toczniowej, powstającej wskutek odkładania się kompleksów immunologicznych w nerkach chorego.

Oprócz wymienionych powyżej badań, do rozpoznania tocznia i oceny jego aktywności, lekarz może zlecić pacjentowi także oznaczenie parametrów układu krzepnięcia, poziomu składowych C3c i C4 dopełniacza, odczynu kiłowego oraz wybrane badania obrazowe (zdjęcia RTG, USG stawów) i histologiczne (biopsja nerki, badanie wycinka skóry).

Czy badania na SLE są refundowane? Ile kosztują prywatnie?

Badania w kierunku tocznia są refundowane przez NFZ, o ile skierowanie na ich wykonanie pacjent otrzyma od lekarza posiadającego właściwą specjalizację (tj. np. od reumatologa lub immunologa klinicznego). W sytuacji, gdy pacjent będzie chciał wykonać badania na własną rękę, ich kosz wyniesie co najmniej 40 złotych za przesiewowe badanie ANA 1, przez około 100 zł za badanie ANA 2, po 150–200 złotych za oznaczenie pełnego panelu przeciwciał przeciwjądrowych. Na wyniki badań trzeba będzie czekać do 5 dni roboczych.

Stwierdzono obecność przeciwciał przeciwjądrowych – co dalej?

Samo stwierdzenie obecności ANA w mianie niższym niż 1:160 u pacjenta bez żadnych objawów klinicznych nie ma zwykle znaczenia klinicznego. Ponadto, nawet dodatni wynik badania należy zawsze skorelować z wywiadem klinicznym, wynikami innych badań laboratoryjnych i obrazowych oraz wywiadem rodzinnym w kierunku chorób autoimmunizacyjnych. Nie można jednak nigdy samodzielnie interpretować wyników, polegać na informacjach i zdjęciach zamieszczanych na internetowych forach i bagatelizować objawów.

Toczeń rumieniowaty układowy, podobnie jak inne choroby układowe tkanki łącznej, jest przewlekłą chorobą nieuleczalną, zatem przeciwciał ANA nie można się pozbyć z surowicy. Chory może jedynie – stosując się do zaleceń lekarskich i przyjmując odpowiednie leczenie – starać się utrzymać jak najdłużej w jak najlepszym stanie. Mimo że niemożliwe jest pełne wyleczenie tocznia, możliwe jest osiągnięcie długiej remisji choroby i zapobieganie uszkodzeniom narządów wewnętrznych. Leczenie musi być dobrane do wieku i płci pacjenta oraz występujących u niego objawów klinicznych – inaczej leczona będzie osoba z toczniem neuropsychiatrycznym lub toczniowym zapaleniem nerek, a inaczej pacjent ze skórną postacią choroby. Lekami najczęściej stosowanymi w leczeniu tocznia pozostają glikokortykosteroidy i niesteroidowe leki przeciwzapalne, skojarzone z leczeniem immunosupresyjnym, antybiotykoterapią i lekami przeciwmalarycznymi. Bardzo ważne pozostaje ciągłe monitorowanie stanu pacjenta, wykonywanie badań profilaktycznych oraz konsultowanie z lekarzem nie tylko już istniejących objawów, ale także objawów chorób zakaźnych czy pojawiających się zaburzeń neurologicznych.