Zapalenie płuc – przyczyny, objawy, leczenie, powikłania u dzieci i u dorosłych

Zapalenie płuc (ang. pneumonia) to stan zapalny obejmujący miąższ płatów płucnych, czyli pęcherzyków płucnych i tkanki śródmiąższowej. Przebieg choroby zależy od wielu czynników, m.in. od etiologii (wyróżnia się zapalenie płuc bakteryjne, wirusowe, grzybicze, pasożytnicze) czy od wieku (na ciężki przebieg zapalenia płuc szczególnie narażone są małe dzieci oraz osoby powyżej 65. roku życia). Jakie objawy pojawiają się przy zapaleniu płuc? Jak wygląda leczenie?

Zapalenie płuc – charakterystyka. Rodzaje zapaleń płuc

Zapalenie płuc to infekcja dolnych dróg oddechowych obejmująca miąższ płucny, czyli pęcherzyki płucne i tkankę śródmiąższową. Ze względu na etiologię można wyróżnić zapalenie płuc bakteryjne (w tym typowe i atypowe), wirusowe oraz grzybicze. 

W klasyfikacji pod względem miejsca i okoliczności wyróżnia się: szpitalne zapalenia płuc (objawy rozwinęły się w 3 dobie, po 48h pobytu w szpitalu), pozaszpitalne zapalenia płuc (objawy wystąpiły w domu lub do 48h pobytu w szpitalu lub do 72h od wypisu ze szpitala), zapalenia płuc związane z kontaktem ze służbą zdrowia (pacjenci hospitalizowani 2 dni lub więcej w ciągu 90 dni od wystąpienia zapalenia płuc, pacjenci w zakładach opieki długoterminowej, chorzy, którzy przeszli hemodializę/chemioterapię/antybiotykoterapię dożylną w ciągu 30 dni). 

Zapalenie płuc – przyczyny

Wirusowe zapalenie płuc

Wirusy są główną przyczyną zapaleń płuc u dzieci poniżej 5 roku życia, z wyjątkiem noworodków i niemowląt do 3 miesiąca życia (przewaga zakażeń bakteryjnych). Wśród najczęstszych występują wirusy: grypy, paragrypy, RSV, a także adenowirusy, ludzki metapneumowirus, koronawirusy. Ich rola jako czynnika wywołującego zapalenie płuc maleje wraz z wiekiem. Szacuje się, że ok.1/3 zakażeń u najmłodszych przebiega z koinfekcją bakteryjną, ponieważ wirusy, uszkadzając błony śluzowe dróg oddechowych, ułatwiają zakażenie dla bakterii. 

Bakteryjne zapalenie płuc

W pierwszym miesiącu życia w etiologii zapalenia płuc przeważają bakterie Staphylococcus aureus, pałeczki Gram ujemne. Do 5. roku życia dominują głównie bakterie otoczkowe (S. pneumoniae, H. influenza, Klebsiella pneumoniae). W pozostałych grupach wiekowych za zakażenia bakteryjne odpowiadają pneumokoki (Streptococcus pneumoniae), u starszych dzieci i dorosłych także bakterie atypowe (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Bordetella pertussis), rzadziej Haemophilus influenza (dzięki obowiązkowym szczepieniom). 

Grzybicze zapalenie płuc

Grzybicze zakażenia płuc należą do rzadkości i występują głównie w grupach ryzyka (niedobory odporności, w tym spowodowane zakażeniem HIV, przewlekłe choroby płuc, np. mukowiscydoza). Najczęściej powodują je grzyby, takie jak: Cryptococcus, Aspergillus, Mucor oraz Pneumocystis.

Pasożytnicze zapalenie płuc

Pasożytnicze zapalenie płuc jest rzadkie. Przeważnie spowodowane jest przez Toxoplasma gondii, Plasmodium malariae oraz Ascaris lumbricoides. Pasożyty wędrują do układu oddechowego, jak np. glista ludzka, bądź powodują silną reakcję zapalną organizmu po zaatakowaniu innych narządów.

Alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych (AZZP)

Alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych jest rzadką chorobą, występuje głównie u dorosłych, u osób uczulonych i obejmuje pęcherzyki płucne. Stan zapalny nie wynika z infekcji, ale nadwrażliwości organizmu na antygeny alergenu. Antygeny stanowią białka bakterii, grzybów, roślin, białka zwierzęce pochodzące z piór, śliny, sierści, odchodów, a także cząsteczki nieorganiczne, leki, pestycydy. Objawy są podobne, jak w klasycznym zapaleniu płuc, a jedynym skutecznym leczeniem jest zaprzestanie ekspozycji na alergen. 

Należy również wspomnieć o chemicznym zapaleniu płuc, które jest wynikiem dostania się do układu oddechowego toksycznych substancji chemicznych. Zalicza się do niego także zachłystowe zapalenie płuc (inaczej zespół Mendelsona), spowodowane przedostaniem się treści żołądka do dróg oddechowych.

Zapalenie płuc – objawy

Głównym objawem zapalenia płuc jest kaszel – początkowo suchy, potem staje się bardziej produktywny (kaszel mokry). Starsze dzieci i dorośli odpluwają wydzielinę, natomiast u małych dzieci może to stanowić problem – najczęściej połykają duże ilości śluzu, co może prowokować wymioty. Częstym objawem towarzyszącym są gorączka oraz katar.

U części chorych może występować duszność, opisywana jako uczucie braku oddechu, powietrza. Szczególnie u dzieci i starszych osób może być widoczny wysiłek oddechowy (przyspieszony oddech – tachypnoe, spadek saturacji krwi, wciąganie międzyżebrzy i przyczepów przepony, dołka jarzmowego, poruszanie skrzydełkami nozdrzy, zasinienie wokół ust). Gorączka i duszność mogą spowodować przyspieszenie pracy serca (tachykardię). Niektórzy pacjenci mogą zgłaszać ból w klatce piersiowej lub ból brzucha, związany z szybkim oddechem i silnym kaszlem. Czasami w przypadku zakażeń wirusowych lub atypowych, szczególnie u dzieci, może wystąpić pokrzywka lub inne zmiany wysypkowe na skórze. 

W badaniu fizykalnym lekarz może stwierdzić zmiany osłuchowe – trzeszczenia, rzężenia, szmer oskrzelowy, furczenia, świsty. Ich brak nie wyklucza jednak zapalenia płuc. Nad obszarem zajętym stanem zapalnym odgłos opukowy jest stłumiony, a drżenie piersiowe wzmożone.

Zapalenie płuc – rozpoznanie

Zmiany zapalne można stwierdzić w badaniach obrazowych – RTG klatki piersiowej, u młodszych dzieci przy pomocy USG płuc. Nie są one jednak obligatoryjne, powinny być zalecane w przypadku wątpliwości rozpoznania lub wystąpienia powikłań. Warto pamiętać, że pierwsze zmiany pojawiają się w RTG dopiero po 12-24h od wystąpienia objawów i że taki obraz może utrzymywać się nawet kilka tygodni od przechorowania zapalenia płuc (dlatego nie zleca się kontrolnych RTG na koniec leczenia u wszystkich dzieci).

W przypadku różnicowania etiologii zapalenia płuc przydatne mogą być badania serologiczne (wirusy CMV, EBV, odry, ospy wietrznej, bakterie atypowe Mycoplasma pn, Bordetella pertussis, Chlamydia pn itd.), antygenowe (grypa, RSV). Posiewy plwociny, wymazów z błon śluzowych oraz badania PCR (na obecność materiału genetycznego drobnoustroju) są kosztowne, słabo dostępne i często wiążą się z długim czasem oczekiwania na wynik.

Zapalenie płuc – leczenie

Na podstawie samego obrazu klinicznego zapalenia płuc trudno zróżnicować etiologię zakażenia. Lekarz decyduje o konieczności zastosowania antybiotyku na podstawie ciężkości przebiegu choroby, grupy wiekowej chorego, a także wywiadu epidemiologicznego (kontakt z innym chorym), szczepień (przeciwko grypie, pneumokokom, H. influenza). U dzieci od 4. miesiąca życia do 5. roku życia z łagodnym przebiegiem należy podejrzewać zapalenie wirusowe. W takim przypadku leczenie jest objawowe. Stosuje się leki przeciwgorączkowe, inhalacje z soli fizjologicznej ułatwiające rozrzedzanie wydzieliny, nawadnianie chorego, a w przypadku obturacji włącza się leki rozszerzające oskrzela (salbutamol, bromek ipretropium) i sterydy wziewne. W przypadku grypy można zastosować leczenie przyczynowe – oseltamiwir. 

Antybiotykiem z wyboru w przypadku infekcji bakteryjnej jest zazwyczaj amoksycylina. U noworodków lekami pierwszego rzutu są ampicylina z aminoglikozydem lub w połączeniu z ceftriaksonem, a u dzieci do 3 miesiąca życia – amoksycylina z kwasem klawulanowym. U nastolatków, młodych dorosłych bardzo prawdopodobna jest etiologia atypowa, która wymaga włączenia makrolidów – azytromycyny lub klarytromycyny. 

Zapalenie płuc – powikłania

Powikłania po zapaleniu płuc dotyczą najczęściej dzieci między 2. a 5 rokiem życia oraz osób starszych, ze względu na czynniki sprzyjające, tj.: zaburzenia układu odpornościowego, przebywanie w dużych zbiorowiskach (żłobki, przedszkola, DPS), obciążenie chorobami przewlekłymi, zaburzenia odżywiania. Wśród najczęstszych powikłań znajdują się: wysięk w jamie opłucnej, ropniak opłucnej, ropień płuc, odma, niedodma, przetoka oskrzelowo-płucna. Zawsze w przypadku wystąpienia powikłań konieczne jest wykonanie kontrolnego RTG klatki piersiowej.