Duszności – przyczyny, diagnostyka i leczenie problemów z oddychaniem

Duszności – podział duszności

Duszność to subiektywne wrażenie, które pacjenci opisują jako uczucie braku powietrza, braku tchu lub niemożność nabrania głębszego wdechu. Wiąże się z dużym dyskomfortem i jest objawem wymagającym pilnej diagnostyki. W zależności od przyczyn i nasilenia, duszność może się objawiać jako tachypnoe (zwiększona częstość oddechów), zaangażowanie dodatkowych mięśni oddechowych, zaburzenia świadomości (początkowe pobudzenie przechodzące w senność) czy sinica.

Większość przyczyn duszności związana jest z układem oddechowym (drogi oddechowe bądź płuca) lub sercowo-naczyniowym, ale uczucie duszności mogą też wywoływać:

•  anemia (obniżenie stężenia hemoglobiny we krwi), 
• zaburzenia metaboliczne (takie jak kwasica),
• choroby układu nerwowo- mięśniowego. 

Duszność można kategoryzować na różne sposoby, w zależności od czasu trwania (ostra, przewlekła lub napadowa) czy stopnia nasilenia (wysiłkowa lub spoczynkowa). Duszność często bywa mylona z hipoksemią (obniżoną zawartością tlenu we krwi) - choć hipoksemia jest jedną z potencjalnych przyczyn duszności i stany te często współistnieją, to nie są to stwierdzenia synonimiczne. 

Duszności – przyczyny trudności z oddychaniem

Na właściwą diagnozę mogą naprowadzić objawy towarzyszące, takie jak zmiany osłuchowe nad polami płucnymi (świsty i/lub trzeszczenia), ból w klatce piersiowej, obecność obrzęków obwodowych, krwioplucie. Ważne jest uwzględnienie wywiadu chorób współistniejących, np. przewlekłej niewydolności serca oraz czynników ryzyka, takich jak palenie papierosów.

Duszności a alergia

Duszność może być objawem reakcji anafilaktycznej w odpowiedzi na alergeny. Dochodzi do obrzęku górnych dróg oddechowych, a w konsekwencji - do ich niedrożności. Jest to stan bezpośredniego zagrożenia życia, który w ciągu kilku–kilkunastu minut może doprowadzić do zgonu. Podstawą leczenia wstrząsu anafilaktycznego jest adrenalina podawana domięśniowo, intensywna płynoterapia, a w razie konieczności wczesna intubacja.

Duszności a astma 

Zaostrzenie astmy objawia się jako atak duszności, kaszlu oraz nasilenie świstów słyszalnych nad klatką piersiową, co jest objawem zwężenia światła oskrzeli. Zaostrzenie może być sprowokowane kontaktem z alergenem, zimnym lub zanieczyszczonym powietrzem (na przykład dymem tytoniowym) bądź wysiłkiem fizycznym. 

Duszności a przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP)  

Za większość przypadków POChP odpowiedzialne jest palenie papierosów, a sama choroba ma postępujący przebieg. Okresowo dochodzi do jej zaostrzeń, które najczęściej sprowokowane są infekcjami wirusowymi lub bakteryjnymi i objawiają się dusznością, nasileniem kaszlu i odkrztuszaniem dużej ilości wydzieliny. Wraz z progresją choroby kłopoty z oddychaniem mogą stale towarzyszyć choremu, również w spoczynku.

Duszności a choroby układu krążenia

Uczucie duszności może być objawem wielu chorób serca i naczyń. Jest charakterystyczna dla zaostrzenia przewlekłej niewydolności serca, w której - w wyniku niewydolności lewej komory serca - może dojść do zastoju krwi w krążeniu płucnym, a w końcowym stadium nawet do obrzęku płuc. Problemy z oddychaniem, są zazwyczaj najbardziej wyrażone w pozycji leżącej, na przykład w nocy.  Nad polami płucnymi słyszalne są wtedy trzeszczenia, a obecność płynu w przestrzeni śródmiąższowej płuca można stwierdzić w badaniach obrazowych, takich jak RTG bądź USG płuc. Towarzyszą temu inne objawy niewydolności serca, takie jak wypełnienie żył szyjnych i obrzęki kończyn dolnych. 

Duszność jest również objawem charakterystycznym dla zatorowości płucnej. Zator płucny to zamknięcie lub zwężenie tętnicy płucnej lub części jej rozgałęzień przez materiał zatorowy, co prowadzi do zaburzeń utlenowania krwi oraz przeciążenia prawej komory serca. Inne objawy zatorowości to kaszel, krwioplucie, ból opłucnowy (kłujący ból w klatce piersiowej, który nasila się pod wpływem kaszlu i głębokiego wdechu).

Duszność może również być objawem zawału mięśnia sercowego. Najbardziej charakterystycznym objawem niedokrwienia i niedotlenienia serca jest ból stenokardialny (o charakterze ucisku, promieniujący do szyi bądź lewej kończyny górnej, nasilający się podczas wysiłku). Typowo powstaje na skutek krytycznego zwężenia bądź całkowitego zamknięcia światła tętnic wieńcowych (zaopatrujących mięsień sercowy w krew) poprzez pęknięcie niestabilnej blaszki miażdżycowej i następowe wykrzepianie.

Duszności a stres i nerwica

Duszność może być objawem skrajnego napięcia emocjonalnego, na przykład w przebiegu zespołu lęku napadowego. Napadom paniki mogą towarzyszyć objawy somatyczne, takie jak ból w klatce piersiowej czy duszność, czasem przeważają one nad komponentą emocjonalną, co utrudnia rozpoznanie. Duszności w przypadku nerwicy Rozpoczynają się nagle i trwają od kilku minut do kilku godzin. Stopniowo rozwija się tak zwany lęk antycypacyjny, który powoduje unikanie miejsc postrzeganych jako niebezpieczne, gdzie może dojść do napadu (środki komunikacji, kina, galerie handlowe).

Duszności – inne przyczyny

Przyczyną duszności może być też anemia (obniżone stężenie hemoglobiny we krwi). Hemoglobina to białko, które jest nośnikiem tlenu, jeśli dojdzie do jej utraty bądź zmniejszenia produkcji, tkanki obwodowe, takie jak serce czy mięśnie szkieletowe otrzymują nieadekwatną w stosunku do zapotrzebowania ilość tlenu, co objawia się między innymi dusznością.

Uczucie duszności może też dawać kwasica metaboliczna, powstająca na przykład w wyniku zatrucia alkoholami niespożywczymi (metanolem, glikolem etylenowym) czy w przebiegu rozregulowanej cukrzycy (tak zwana kwasica ketonowa). Mechanizmem kompensacyjnym w przypadku kwasicy metabolicznej jest tachypnoe - przyspieszony oddech, mający na celu usunięcie z organizmu dwutlenku węgla i podniesienie pH. Szczególnie głęboki i szybki oddech, który towarzyszy ciężkiej kwasicy jest nazywany oddechem Kussmaula. 

Potencjalne przyczyny duszności są mnogie i zróżnicowane, poza wyżej wymienionymi obejmują między innymi nowotwory płuc, płyn w jamie opłucnej, choroby neurologiczne czy masywne wodobrzusze (jako efekt ucisku na przeponę). 

Duszności u dziecka – najczęstsze przyczyny problemów z oddychaniem u dzieci

Objawy duszności u dzieci różnią się w zależności od wieku. U noworodków i niemowląt obserwuje się przyspieszenie oddechu, postękiwanie, ruchy skrzydełek nosa czy zaciąganie przestrzeni międzyżebrowych. Starsze dzieci przyjmują pozycję siedzącą, wspierają się na rękach, dodatkowo pojawiają się problemy z mówieniem. 

Najczęstszą przyczyną duszności u dzieci są infekcje dróg oddechowych, takie jak zapalenie krtani, zapalenie nagłośni czy zapalenie oskrzelików. Zdecydowanie częściej niż u dorosłych dochodzi do upośledzenia drożności dróg oddechowych poprzez aspirację ciała obcego (pokarmu, zabawki), co przejawia się nagłą, silną dusznością.  

Duszności w zakażeniu koronawirusem SARS-CoV-2

Duszność to częsty objaw w przebiegu COVID-19. Występuje w około jednej trzeciej przypadków. Towarzyszą jej gorączka, kaszel, osłabienie ogólne i bóle mięśni. Należy pamiętać, że przebieg COVID-19 jest w znacznej części populacji łagodny, a zakres potencjalnych objawów bardzo szeroki. Istnieją doniesienia o utracie węchu i smaku (co może też występować przy zakażeniu innymi wirusami) czy objawach ze strony przewodu pokarmowego. 

Duszności – jak postępować. Pierwsza pomoc w przypadku problemów z oddychaniem

U dzieci częstym powodem duszności jest połknięcie ciała obcego. Charakteryzuje się nagłym wystąpieniem kaszlu i dławienia. Jeśli dziecko jest w stanie efektywnie kaszleć, to zachęcaj je do tego i uważnie obserwuj. Jeśli stan zacznie się pogarszać (cichy lub bezgłośny kaszel, niemożność oddychania i wydawania dźwięków, sinica), to należy przejść do uderzeń w okolicę międzyłopatkową na zmianę z uciskaniem nadbrzusza (u większych dzieci) lub klatki piersiowej (u niemowląt). Małe dzieci układa się głową w dół, uderza pięciokrotnie między jego łopatkami, następnie obraca się i uciska klatkę piersiową. U starszych dzieci stosuje się rękoczyn Heimlicha (uciśnięcia nadbrzusza).

Duszność jest niepokojącym objawem i wymaga pilnego kontaktu z lekarzem i diagnostyki.

Duszności – diagnostyka

Duszność to objaw wymagający pilnej diagnostyki, najczęściej w warunkach szpitalnego oddziału ratunkowego. Konieczne jest wykluczenie stanów bezpośredniego zagrożenia życia, takich jak zawał mięśnia sercowego, zatorowość płucna, tamponada worka osierdziowego czy odma opłucnowa.

Najczęściej diagnostyka obejmuje zdjęcie RTG klatki piersiowej, dwunastoodprowadzeniowe EKG oraz badania z krwi, takie jak morfologia czy gazometria krwi tętniczej. Stopniowo rośnie rola przyłóżkowego badania USG w diagnostyce duszności - ultrasonografia pozwala na ocenę płuc (miąższu, opłucnej), serca (kurczliwości, funkcji zastawek, obecności płynu w worku osierdziowym), a także żył głębokich kończyn dolnych (weryfikacja obecności zakrzepów) 

Duszności – leczenie

Jeśli duszności towarzyszy niewydolność oddechowa, to kluczowe jest ustabilizowanie stanu pacjenta poprzez tlenoterapię bądź wentylację nieinwazyjną, a w ostateczności intubację. Leczenie duszności powinno być nakierowane na odwrócenie przyczyn duszności i niewydolności oddechowej. W przypadku astmy i POChP stosuje się leki bronchodylatacyjne (rozszerzające oskrzela) oraz sterydoterapię. Leczenie odmy opłucnowej polega na chirurgicznym drenażu jamy opłucnej. Leczenie zaostrzenia niewydolności serca polega natomiast przede wszystkim na leczeniu diuretycznym (odwadniającym), co usuwa nadmiar płynu z organizmu.

Osobnym zagadnieniem jest duszność u pacjentów leczonych paliatywnie z powodu zaawansowanej  choroby nowotworowej. Tu kluczową rolę odgrywa leczenie objawowe, obejmujące stosowanie opioidów (takich jak morfina) oraz leków o działaniu uspokajającym i przeciwlękowym (np. benzodiazepiny).