Znieczulenie ogólne, regionalne, miejscowe – co trzeba o nich wiedzieć?

Znieczulenie jest szeregiem działań medycznych, które ma na celu wprowadzenie pacjenta w stan bezbolesności. Znieczulenia wykonuje lekarz anestezjolog, czasem znieczulenia miejscowe mogą być również przeprowadzane przez chirurgów i stomatologów. Na sali operacyjnej nad stanem pacjenta czuwa również pielęgniarka anestezjologiczna. Anestezjolog kwalifikuje pacjenta do znieczulenia, wybiera jego rodzaj i przeprowadza znieczulenie, czuwa również nad bezpieczeństwem pacjenta podczas całego zabiegu operacyjnego oraz nadzoruje okres pooperacyjny. Rodzaj znieczulenia jest uzależniony przede wszystkim od rodzaju operacji czy zabiegu diagnostycznego, ale także od stanu zdrowia pacjenta i jego chorób przewlekłych.

Jakie są rodzaje znieczulenia?

Istnieją trzy podstawowe rodzaje znieczulenia: znieczulenie ogólne, zwane potocznie narkozą, znieczulenie regionalne, określane mianem „blokady” oraz znieczulenie miejscowe.

1. Znieczulenie ogólne

Znieczulenie ogólne, czyli narkoza, polega na czasowym wyłączeniu świadomości w wyniku działania różnych leków. Przed rozpoczęciem znieczulenia ogólnego podłączane są różne urządzenia monitorujące funkcje życiowe pacjenta: pracę serca, ciśnienie tętnicze oraz utlenowanie krwi. Przed podaniem leków usypiających pacjent oddycha tlenem przez maskę twarzową. W żyle na dłoni lub przedramieniu umieszczany jest wenflon - plastikowa kaniula, do której podłączany jest wlew płynów wieloelektrolitowych (tzw. kroplówka). Następnie podawane są dożylnie leki, które powodują zaśnięcie. W trakcie krótkich zabiegów takich jak na przykład nastawienie zwichnięcia lub wyłyżeczkowanie jamy macicy, pacjent oddycha samodzielnie przez maskę z tlenem. W czasie dłuższych operacji konieczne jest zwiotczenie mięśni, aby zapewnić chirurgowi dobre warunki operacyjne. Wówczas, po uśpieniu chorego, do tchawicy wprowadzana jest przez anestezjologa rurka intubacyjna. Dla podtrzymania znieczulenia ogólnego stosuje się środki wziewne w połączeniu z tlenem, które podaje specjalna aparatura przez rurkę inkubacyjną oraz leki przeciwbólowe i zwiotczające. Po zakończeniu operacji, zaprzestaje się podawania środków powodujących narkozę i pacjent budzi się. W trakcie budzenia anestezjolog prosi o wykonanie prostych poleceń, takich jak: otwarcie oczu, wysunięcie języka, uniesienie głowy, za pomocą tego sprawdza stan przytomności pacjenta i zakończenie działania leków.

Powikłania przy znieczuleniu ogólnym

Obecnie używane leki i sprzęt do znieczulenia ogólnego należą do bezpiecznych, ale metoda ta niesie ryzyko powikłań. Do najczęstszych i najmniej poważnych powikłań po znieczuleniu ogólnym należą chrypka i ból gardła związane z obecnością rurki intubacyjnej, a także długotrwała senność lub nudności i wymioty. Bardziej poważne powikłania to zaburzenia pracy serca, nieprawidłowa reakcja na leki i trudności z wentylacją pacjenta z powodu niemożności wprowadzenia rurki do tchawicy np. z powodu otyłości.

2. Znieczulenie regionalne

Znieczulenie regionalne polega na podaniu w okolicę nerwów leków, które czasowo blokują przewodnictwo. Powoduje to zniesienie czucia bólu i temperatury oraz może unieruchomić znieczulone kończyny. Istnieje kilka rodzajów znieczulenia regionalnego: mogą być to blokady centralne, czyli znieczulenie podpajęczynówkowe lub zewnątrzoponowe oraz blokady nerwów obwodowych.

Na czym polega blokada centralna?

Znieczulenie przewodowe (podpajęczynówkowe lub zewnątrzoponowe) polega na podaniu miejscowo działających leków znieczulających do przestrzeni otaczającej rdzeń kręgowy, gdzie przebiegają korzenie nerwowe. Procedura ta wygląda następująco: po dezynfekcji skóry pleców i znieczuleniu skóry pomiędzy kręgi kręgosłupa wprowadza się igłę przez którą podaje się lek lub też wprowadza się przez nią cienki cewnik do wielokrotnego podawania leków, np. podczas porodu. W trakcie operacji wykonywanej w znieczuleniu przewodowym pacjent może być zupełnie przytomny lub też po podaniu dożylnym leków uspokajających spać płytkim snem.

Znieczulenie podpajęczynówkowe czy zewnątrzoponowe?

Działanie znieczulenia podpajęczynówkowego rozpoczyna się po kilku minutach, powodując pełną blokadę ruchową kończyn dolnych oraz znieczulenie odpowiedniego obszaru ciała. Znieczulenie to stosuje się do cięcia cesarskiego, operacji żylaków kończyn dolnych, przepuklin, operacji ortopedycznych w obrębie stawu biodrowego, kolanowego i stopy oraz do niektórych operacji urologicznych. Natomiast efekt przeciwbólowy znieczulenia zewnątrzoponowego pojawia się po około 20 minutach, a stopień blokady ruchowej jest zależny od ilości podanego leku. Ze względu na możliwość kilkukrotnego podawania środka przeciwbólowego do cewnika, znieczulenie to jest stosowane przy porodzie oraz w rozległych, długotrwałych operacjach. Zaletą obecności cewnika w przestrzeni zewnątrzoponowej jest również możliwość podawania leków działających przeciwbólowo po operacji. Blokada centralna utrzymuje się około 3-4 godzin od podania leku, potem powraca czucie bólu i możliwość ruchu.

Powikłania znieczulenia podpajęczynówkowego i zewnątrzoponowego

Najczęstszym powikłaniem znieczulenia przewodowego są bóle głowy, o ile po nakłuciu opony twardej, czyli po znieczuleniu podpajeczynówkowym nie przestrzega się zalecenia dotyczącego 8- godzinnego okresu leżenia z płasko ułożoną głową. W razie pojawienia się bólów głowy skutecznym leczeniem są leki przeciwbólowe i dodatkowe nawodnienie. Wyjątkowo rzadko po blokadzie centralnej zdarzają się powikłania neurologiczne, takie jak mrowienie i zaburzenia czucia.

Co to jest blokada nerwów obwodowych?

Blokada nerwów obwodowych również polega na czasowym przerwaniu przewodnictwa nerwowego w splotach nerwowych lub pojedynczych nerwach w obrębie kończyn. Anestezjolog poszukuje splotu lub nerwu przy pomocy specjalnego stymulatora, który drażniąc nerw prądem o niskim napięciu powoduje powstanie parestezji, czyli tzw. prądu promieniującego wzdłuż nerwu. W metodzie tej konieczna jest dobra współpraca z pacjentem, ponieważ na podstawie jego informacji w pobliże nerwu podawany jest lek miejscowo znieczulający. Efektem blokady jest zniesienie możliwości ruchu, czucia bólu i temperatury. Działanie to utrzymuje się różnie długo, nawet do kilkunastu godzin. Blokady nerwów obwodowych są stosowane w operacjach barku, ręki oraz stopy. Jest to metoda bardzo bezpieczna, powikłania zdarzają się niezwykle rzadko, może do nich dojść np. po przypadkowym podaniu leku znieczulającego do naczynia krwionośnego. Zdarza się również, że znieczulenie to nie uda się lub pozostają obszary nieznieczulone tzw. łaty. W takim przypadku konieczne bywa zastosowanie znieczulenia ogólnego.

3. Znieczulenie miejscowe

Spośród różnych rodzajów znieczulenia miejscowego stosuje się znieczulenie powierzchniowe lub nasiękowe. Znieczulenie miejscowe ma zapewnić całkowitą bezbolesność w miejscu działania. Znieczulenie powierzchniowe dotyczy śluzówek i polega na zastosowaniu leków w postaci aerozolu lub żelu stosowanego na śluzówki, np. pokrycie żelem z zawartością leku znieczulającego narzędzia wprowadzanego do jam ciała - np. cystoskopu, podczas wziernikowania pęcherza. Znieczulenie nasiękowe polega na ostrzyknięciu środkiem znieczulającym wybranego miejsca (miejsce to nakłuwa się igłą ze strzykawką, a następnie zmieniając delikatnie położenie igły lub głębokość nakłucia wstrzykuje się środek znieczulający).

W czasie przeprowadzonego zabiegu w znieczuleniu miejscowym pacjent jest wielokrotnie pytany, czy nie odczuwa bólu. Zgłaszanie dolegliwości bólowych jest wskazaniem do powtórnego podania środka znieczulającego.

Jakie znieczulenie zastosować?

Przed wykonaniem znieczulenia anestezjolog zapoznaje się dokładnie ze stanem zdrowia pacjenta na podstawie: informacji zebranych od pacjenta lub jego rodziny, dostępnej dokumentacji medycznej, badania pacjenta i badań dodatkowych. Wizyta przedoperacyjna ma na celu zebranie jak największej ilości istotnych informacji o stanie zdrowia pacjenta, co pozwoli na wybór najlepszej metody znieczulenia. W wywiadzie lekarskim szczególną uwagę zwraca się na dane dotyczące przebytych lub obecnych chorób. Ważne są również informacje dotyczące aktualnie przyjmowanych leków, poprzednich znieczuleń i uczuleń na leki. Po ustaleniu najkorzystniejszej metody znieczulenia anestezjolog przedstawia swoje propozycje pacjentowi. Wyjaśnia on pacjentowi również szczegóły postępowania przed, podczas i po znieczuleniu. Zapoznaje z czynnikami ryzyka i przedstawia ewentualne metody postępowania. Ostateczny wybór metody znieczulenia następuje po uzgodnieniu jej z pacjentem. W wielu oddziałach przed operacjami planowymi każdy pacjent jest konsultowany przez anestezjologa w przychodni przyszpitalnej, zanim zostanie wyznaczony termin zabiegu. Pacjent jest wtedy informowany, czy kwalifikuje się do znieczulenia, czy konieczne jest wykonanie dodatkowych badań, a także anestezjolog omawia z pacjentem rodzaj znieczulenia. W przypadku, kiedy takie wizyty nie są w zwyczaju w danej placówce, wizyta przedoperacyjna anestezjologa ma miejsce w przeddzień operacji. Wtedy następuje ostateczna kwalifikacja i wybór rodzaju znieczulenia.

Jakie badania wykonuje się przed znieczuleniem?

Wykonywanie tzw. badań dodatkowych przed zabiegami operacyjnymi zależy na ogół od stanu zdrowia pacjenta. Rutynowymi badaniami dodatkowymi przed znieczuleniem są zwykle: morfologia krwi, stężenie elektrolitów, koagulogram, badanie rentgenowskie klatki piersiowej oraz EKG u osób, które ukończyły 50 rok życia. Wyniki badań dodatkowych, które posiada pacjent należy przedstawić anestezjologowi wykonującemu znieczulenie.

Jak należy przygotować się do znieczulenia?

Każdy pacjent, u którego przewidywane jest wykonanie znieczulenia powinien zaprzestać spożywania posiłków i płynów, co najmniej na 6 godzin przed zabiegiem, a najczęściej nie wolno nic przyjmować doustnie od północy dnia poprzedzającego zabieg. Zasada ta dotyczy również ssania cukierków, żucia gumy i palenia papierosów. Nie zastosowanie się do tej zasady grozi bardzo poważnymi powikłaniami, ponieważ w czasie znieczulenia zostają zniesione fizjologiczne odruchy wymiotne, co grozi zachłyśnięciem. Przed rozpoczęciem znieczulenia należy usunąć z ust ewentualne protezy zębowe, ponieważ mogłaby ona utrudniać oddychanie. Przed znieczuleniem stosowana jest premedykacja. Najczęściej podaje się doustnie lek uspokajający, który należy połknąć bez popijania.