SMA – przyczyny, objawy, leczenie rdzeniowego zaniku mięśni

SMA, czyli rdzeniowy zanik mięśni, to rzadka choroba genetyczna, która objawia się postępującym osłabieniem i zanikiem mięśni szkieletowych. Istnieje kilka typów SMA, które różnią się wiekiem pojawienia się pierwszych symptomów, ciężkością przebiegu oraz rokowaniami. Najczęściej występującym rodzajem rdzeniowego zaniku mięśni jest SMA typu I (zwany także chorobą Werdniga-Hoffmanna), który objawia się  niedługo po urodzeniu lub w ciągu pierwszych kilku miesięcy życia. Jak leczy się rdzeniowy zanim mięśni?

SMA – co to jest? 

Rdzeniowy zanik mięśni, w skrócie określany jako SMA (ang. spinal muscular atrophy), to schorzenie układu nerwowo-mięśniowego o podłożu genetycznym – choroba pojawia się na skutek mutacji w genie SMN1. Osłabiona impulsacja nerwowa, która występuje w przebiegu SMA wpływa znacząco na upośledzenie funkcji mięśni szkieletowych. Ulegają one także atrofii, czyli zmniejszeniu rozmiarów na skutek obniżonej stymulacji przez komórki układu nerwowego. SMA obejmuje utratę motoneuronów ruchowych rdzenia kręgowego. 

Choroba najczęściej jest przyczyną trwałej niepełnosprawności ruchowej. Osoby z SMA są w pełni sprawi intelektualnie.

SMA – typy 

Kliniczna klasyfikacja SMA obejmuje 4 typy tego schorzenia przedstawione poniżej. 

SMA – typ 1 (choroba Werdniga-Hoffmanna) 

W I typie SMA, określanym jako ciężka postać zaniku mięśni, wiek zachorowania określa się na 0-6 miesięcy. Dziecko nigdy nie osiąga umiejętności samodzielnego siedzenia. Przeżywalność określa się na około 2 lata. 

SMA – typ 2 (choroba Dubowitza)

W II typie rdzeniowego zaniku mięśni, określanym jako umiarkowany, wiek, w którym dochodzi do ujawnienia objawów to 7.-18. miesiąc życia. Dziecko nigdy nie osiągnie możliwości samodzielnego stania czy chodzenia. Przeżywalność określa się na więcej niż 2 lata. 

SMA – typ 3 (choroba Kugelberga-Welandera)

III typ SMA to zdecydowanie najlepiej rokujący rodzaj tej choroby mięśni. Objawy ujawniają się powyżej 18. miesiąca życia, dzieci potrafią chodzić oraz stać, choć w pewnym okresie życia muszą poruszać się na wózku inwalidzkim. Osoby z rdzeniowym zanikiem mięśni typu III mają zazwyczaj normalną długość życia.

SMA – typ 4 

Rozpoznawany rzadziej, objawy ujawniają się w trzeciej dekadzie życia. Wydolność oddechowa zostaje utrzymana, a osłabieniu ulegają mięśnie położone proksymalnie. Przeżywalność jest bardzo wysoka. 

Literatura naukowa podaje także wyodrębnienie typu SMA 0. Jest to najcięższa postać, która rozwija się w okresie płodowym. Charakteryzuje się wyjątkowo niską przeżywalnością określaną na 6 miesięcy. 

SMA – przyczyny rdzeniowego zaniku mięśni 

Zgodnie z doniesieniami naukowymi choroba SMA jest spowodowana niedoborem białka neuronu ruchowego SMN, odpowiedzialnego za „przeżycie neuronu ruchowego”. Obecność tej białkowej substancji jest stanowczo niezbędna do prawidłowego funkcjonowania wspomnianej komórki nerwowej. Odgrywa także kluczową rolę w ekspresji genów. Jego niedobór jest spowodowany mutacjami genetycznym zlokalizowanymi na chromosomie 5 w obrębie genu zwanego SMN1.

Rodzajem mutacji, który jest najczęściej spotykany jest delecja całego segmentu, zwanego eksonem 7.1. Istnieją także inne, niezwykle rzadkie formy SMA, które są spowodowane mutacjami na innych genach niż SMN1. 

SMA – dziedziczenie rdzeniowego zaniku mięśni. Jak częste jest SMA? 

Epidemiologia schorzenia mówi o zapadalności w postaci 1 na 11000 urodzeń. Doniesienia naukowe podają także, że wśród osobników rasy kaukaskiej obserwuje się najwyższą częstość nosicielstwa w porównaniu np. do Afroamerykanów. 

SMA – objawy 

Objawy rdzeniowego zaniku mięśni są uzależnione od rozpoznanego typu SMA. Generalnie jednak charakterystyczne wśród pacjentów są następujące symptomy: 

• osłabienie mięśni poprzecznie prążkowanych z przewagą proksymalnych części ciała,
• kończyny dolne są z reguły bardziej dotknięte schorzeniem niż kończyny górne, 
• osłabienie odruchów ścięgnistych, 
• osłabienie mięśni oddechowych i odpowiadających za połykanie prowadzi do upośledzenia parametrów oddechowych oraz dysfagii,
• deformacje kręgosłupa w postaci skoliozy,
• deformacji klatki piersiowej – tzw. dzwonowata klatka piersiowa, 
• migracja i podwichnięcia stawów biodrowych, 
• deformacje kostne w obrębie kończyn górnych oraz dolnych, 
• przykurcze i zmiany utrwalone, 
• upośledzenie funkcji motorycznych, jak siadanie, chodzenie, stanie.

Istnieje niezwykle duże zróżnicowanie w wieku występowania i osiąganym poziomie funkcji motorycznych w SMA. Jest to mocno skorelowane z ilością białka SMN obecnego w neuronach ruchowych. Funkcjonowanie sensoryczne, emocjonalne i umysłowe jest całkowicie normalne. 

SMA – diagnostyka 

Pierwszymi krokami w procedurze diagnostycznej jest wizyta u lekarza i wykonanie wywiadu, badania fizykalnego oraz testów pozwalających wstępnie zróżnicować SMA z takimi schorzeniami, jak dystrofia mięśniowa czy choroba Kennedy’ego. Osłabienie mięśni i hipotonia są zazwyczaj pierwszymi symptomami, które niepokoją opiekunów. 

Badania, które może zlecić lekarz to przede wszystkim określenie poziomu enzymu, jakim jest kinaza kreatynowa. Jego wysoki poziom wskazuje, że doszło do degradacji mięśni. Stuprocentową pewność daje jednak dopiero badanie genetyczne. W niektórych przypadkach wykonuje się także testy szybkości przewodzenia impulsów nerwowych – EMG oraz badania histopatologiczne w postaci biopsji tkanki mięśniowej i analizy mikroskopowej. 

SMA – leczenie 

Jednym z takich leków na zanik mięśni jest nusinersen. Jego działanie umożliwia podniesienie poziomu białka SMN, tak kluczowego dla prawidłowego funkcjonowania motoneuronów ruchowych. Lek zostaje podawany bezpośrednio do kanału kręgowego na drodze punkcji lędźwiowej. 4 pierwsze dawki są podawane w kilkutygodniowych odstępach, a następnie co 4 miesiące. Czas zakończenia takiego postępowania jest nieokreślony. 

Innymi lekami stosowanymi w SMA są: risdiplam podawany codziennie w postaci syropu oraz terapia genowa wykorzystująca onasemnogen abeparwowek, który jest obecnie najdroższym lekiem świata. W ramach terapii eksperymentalnych stosuje się branaplam, reldesemtiv i SRK-015. W ramach uzupełnienia leczenia, wspomagając funkcjonowanie układu oddechowego wykorzystuje się także salbutamol. Niezwykle ważna jest stała opieka anestezjologa i jeśli istnieją takie wskazania, stosowanie terapii oddechowej z wykorzystaniem respiratora, koflatora, worka ambu oraz monitorowanie parametrów, takich jak saturacja. Zaleca się także odpowiednią dietę bogatą w aminokwasy i substancje wspomagające budowę włókien mięśniowych. 

SMA – rehabilitacja dzieci z rdzeniowym zanikiem mięśni 

Istotnym elementem jest także zabezpieczenie pacjenta z chorobą SMA na wielu poziomach. W tym celu dobiera się odpowiednie zaopatrzenie ortopedyczne oraz sprzęt w postaci ortez, gorsetów, stabilizatorów, pionizatorów, wózków inawalidzkich, kul, trójnogów oraz chodzików. 

W terapii ruchowej kładzie się nacisk na zmniejszenie przykurczy, ochronę stawów, trening siłowy mający zapewnić wytrzymałość, poprawę funkcji motorycznych i uzyskanie jak największej niezależności. Stosuje się metody usprawniania ruchowego, takie jak PNF, Bobath, Vojta, MAES, masaż, zabiegi osteopatyczne, terapię w wodzie, czy różne formy terapii zajęciowej. 

W przypadku pogarszania się stanu bioder, kręgosłupa oraz narastania przykurczy rozważa się operacje i zabiegi chirurgiczne. Należy jednak zaznaczyć, że dochodzi do nich niezwykle rzadko ze względu na duże ryzyko powikłań w postaci infekcji, upośledzenia parametrów oddechowych oraz ponownego powrotu deformacji. Opiekę i wsparcie dla pacjentów cierpiących na rdzeniowy zanik mięśni oraz dla ich rodzin zapewnia w Polsce fundacja SMA.