Uwaga na bezdech

Sen jest stanem, w którym człowiek spędza ponad jedną czwartą życia. Ludzie pozbawieni snu reagują narastającymi zaburzeniami funkcji poznawczych przy zachowanej sprawności fizycznej. U niektórych ludzi zaburzenia oddychania w czasie snu wy­kraczają poza granice fizjologii i mogą prowadzić do rozwoju choroby o ciężkich, utrudniających życie objawach oraz grożących życiu powikłaniach.

Zaburzenia te polegają na występowaniu przerw w oddychaniu (bezdechów), które nie ograniczają się do snu płytkiego (REM), ale występują w obu fazach snu, czyli w fazie snu płytkiego oraz snu głębokiego (NREM). Są one znacznie dłuższe niż bezdechy fizjologiczne i są istotą choroby. W ciężkich postaciach choroby bezdechy mogą trwać ponad 60 sekund lub powtarzać się kilkaset razy w ciągu jednej nocy. Choroba ta nazywa się zespołem bezdechu sennego (syndroma apnoeae somni). Ze względu na mechanizm powstawania bezdechów rozróżnia się dwie postacie choroby: obturacyjny bezdech senny (OBS), zwany też obwodowym, oraz centralny bezdech senny (CBS).

Obturacyjny bezdech senny (apnoea somni obturativa) polega na powtarzających się przerwach w oddychaniu, spowodowanych chwilowymi zamknięciami dróg oddechowych na poziomie gardła. Ruchy oddechowe przepony i dodatkowych mięśni oddechowych są zachowane, ale powietrze nie dostaje się do płuc. Obturacyjny bezdech senny (OBS) jest głównie chorobą męż­czyzn w młodym i średnim wieku. Przewaga mężczyzn nad kobietami wśród chorych wynosi 8:1. Kobiety chorują nie tylko rzadziej, ale i później. OBS jest rzadko rozpoznawany u kobiet przed menopauzą. Przyczyny przewagi mężczyzn wśród chorych na OBS są wielorakie. U mężczyzn światło gardła jest węższe niż u kobiet, a opór górnych dróg oddechowych, ważna składowa mechanizmów zapadania się gardła, jest większy niż u kobiet. Rzadkość zachorowania wśród miesiączkujących kobiet sugeruje ochronną rolę czynników hormonalnych.

Opór gardła, szczególnie w czasie wdechu, wzrasta w czasie snu dwu-, trzykrotnie w porównaniu ze stanem czuwania. Chrapanie, będące objawem wibracji podniebienia miękkiego i języczka w cza­sie wdechu, oraz obrzęk błony śluzowej spowodowany chrapaniem dodatkowo zwiększają opór dla przepływu powietrza przez gardło. Ściany gardła zapadają się tym łatwiej, im jego światło jest węższe. Przerost migdałków podniebiennych, podniebienia miękkiego, języczka oraz języka zwężają światło gardła i mogą być ważnym czynnikiem w patogenezie choroby. Wrodzona lub nabyta mała, cofnięta żuchwa również ogranicza światło gardła. Ważne jest także położenie kości gnykowej i praca poruszających nią mięśni. Przestrzeń gardła może być zwężona przez tkankę tłuszczową otaczającą bezpośrednio jego ściany oraz przez ucisk tkanki tłuszczowej nagromadzonej w okolicy szyi.

Następstwa bezdechu

Powtarzające się bezdechy i wybudzenia są przyczyną najbardziej charakterystycznego objawu opisywanego zespołu – nadmiernej senności w czasie dnia.

Uważa się nawet, że osoby te mają 2-3 razy częściej wypadki komunikacyjne niż inni kierowcy. Towarzyszące zakończeniu każdego bezdechu wybudzenia chorzy odbierają często jako bezsenność. Przyjmowanie na tym etapie leków nasennych lub uspokajających poprzez stłumienie reakcji wybudzenia może doprowadzić do szybszego nasilenia zaburzeń. Podobny efekt wydłużenia bezdechów wywołuje spożyty przed snem alkohol.

Bardzo wzmożona aktywność ruchowa w czasie snu, nadmierna potliwość to również charakterystyczne cechy dla tego zespołu. Dolegliwością bardzo uciążliwą dla chorych jest częste, zmuszające do wstawania 10 – 12 razy w czasie każdej nocy oddawanie moczu. Ponad 40 proc. mężczyzn z zespołem zaburzeń oddychania podczas snu odczuwa różnego rodzaju zaburzenia potencji, które przy odpowiednim leczeniu mają szansę się cofnąć. Przykrą dolegliwością są często pojawiające się poranne bóle głowy związane najprawdopodobniej z dużymi zmianami ciśnienia tętniczego krwi w czasie snu. Stopniowo pojawiają się też objawy ze strony układu krążenia: zaburzenia rytmu serca, nadciśnienie w małym krążeniu, nadciśnienie tętnicze, niewydolność krążenia.

Metody diagnostyczne bezdechu

Pulsoksymetria – badanie polegające na całonocnym zapisie wysycenia krwi tętniczej tlenem oraz częstości tętna. Prawidłowy wynik tego badania wyklucza rozpoznanie zespołu zaburzeń oddychania podczas snu.

Zestaw typu MESAM IV – umożliwia dokładniejsze badanie, które oprócz wysycenia krwi tętniczej tlenem oraz zmian częstości tętna, rejestruje dźwięki oddechowe znad tchawicy odpowiadające częstotliwością chrapaniu oraz zmiany pozycji ciała.

Badanie rynomanometryczne – u osób ze znaczącymi spadkami wysycenia tlenem krwi tętniczej wskazana jest dalsza diagnostyka. Ma ona na celu poszukiwanie nieprawidłowości w budowie górnych dróg oddechowych i polega na dokładnej ocenie laryngologicznej z pomocą endoskopii i badaniu rentgenocefalometrycznym pozwalającym ocenić nieprawidłowości w budowie szkieletu twarzoczaszki oraz tkanek otaczających górne drogi oddechowe. Badania budowy szkieletu twarzoczaszki oraz tkanek miękkich otaczających górne drogi oddechowe wykazały, że chorzy z zespołem zaburzeń oddychania podczas snu mają wydłużone podniebienie twarde, małą żuchwę, przesuniętą w dół i ku tyłowi kość gnykową, powiększone podniebienie miękkie i język. Wszystkie te zmiany powodują zmniejszenie światła dróg oddechowych i usposabiają do całkowitego zablokowania przepływu podczas snu, kiedy maleje napięcie mięśni podtrzymujących drożność górnych dróg oddechowych. Zazwyczaj dołącza się do tego otyłość, co sprzyja zapadaniu się nasady języka. U ponad 90 proc. chorych stwierdza się zaburzenia drożności nosa. Nieprawidłowa też może być czynność nerwów unerwiających mięśnie odpowiedzialne za utrzymanie światła górnych dróg oddechowych oraz zmieniona reaktywność ośrodka oddechowego, przypuszczalnie w wyniku długotrwałego niedotlenienia. Badanie rynomanometryczne umożliwia ocenę wpływu nieprawidłowości anatomicznych na przepływ powietrza przez nos.

Badanie polisomnograficzne – w badaniu tym uzyskuje się najdokładniejszy obraz zaburzeń oddychania oraz ich wpływu na liczne czynności, takie jak pozycja chorego, chrapanie, praca mięśni oddechowych, częstość tętna i oddechu, wysycenie tlenem krwi tętniczej, EKG, EEG, EOG (elektrookulogram), czyli badanie ruchu gałek ocznych, EMG (elektromiogram), czyli zapis napięcia mięśniowego, pomiar ciśnienia krwi.

Badanie screeningowe w domu pacjenta – niektóre gabinety prywatne oferują badanie wykonywane aparatem screeningowym STARDUST w domu pacjenta. Rejestrowane są następujące parametry związane z oceną układu krążeniowo-oddechowego: przepływ nosowo-ustny, częstotliwość oddechu, saturacja O2, tętno, ruchy klatki piersiowej, pozycja ciała pacjenta, znacznik wybudzeń, ciśnienie podawane przez aparat  CPAP (dopasowanie ciśnienia, kontrola leczenia) w przypadku osób już poddanych leczeniu.

Przyczyny bezdechu

Istotnym czynnikiem nasilającym objawy choroby jest otyłość. U osób otyłych, oprócz odkładania się tkanki tłuszczowej w okolicy szyi, może występować zwyrodnienie tłuszczowe mięśni podniebie­nia miękkiego, gardła i podstawy języka, co powoduje zwiększoną ich wiotkość i niemożność utrzymania światła dróg oddechowych.

Otyłość może być także czynnikiem ujawniającym zaburzenia oddychania u osób z istniejącymi predyspozycjami, na przykład nieprawidłowościami anatomicznymi górnych dróg oddechowych. Ciężkość zaburzeń oddychania w czasie snu jest często związana z przyjmowaną w nocy pozycją ciała. Pozytywny efekt przynieść może spanie na boku lub na brzuchu. Pozycję taką można wymuszać przez wszycie na plecy piżamy piłki tenisowej. Przepisywanie tego typu leków pacjentom chorym na OBS, często skarżącym się na niespokojny sen, jest przeciwwskazane.

Leczenie bezdechu metodą nCPAP

Podstawową zachowawczą metodą leczenia jest oddychanie powietrzem podawanym do dróg oddechowych pod stałym dodatnim ciśnieniem. Na świecie rozpowszechniła się angielska nazwa nCPAP (nasal continuous positive airway pressure). Lecze­nie to polega na stosowaniu w czasie snu aparatu wytwarzającego dodatnie ciśnienie powietrza, w zakresie od l do 20 cm słupa wody. Powietrze to tłoczone jest z aparatu do dróg oddechowych elastyczną rurą zakończoną maską, umocowaną szczelnie dooko­ła nosa śpiącego za pomocą dobrze przylegającego czepca. Dodatnie ciśnienie powoduje mechaniczne usztywnienie górnego odcinka dróg oddechowych, zapobiegając zapadaniu się jego ścian. W ten sposób zapewniony zostaje prawidłowy przepływ powietrza przez cały czas snu.

Ciśnienie potrzebne do zniesienia chrapania i bezdechów ustala się indywidualnie, w czasie badania PSG. Pacjent zasypia z maską na twarzy. Po zaśnięciu i pojawieniu się bezdechów uruchamia się aparat i stopniowo podwyższane jest ciśnienie powietrza, aż do wartości, przy której dochodzi do ustąpienia bezdechów. W większości przypadków ciśnienie potrzebne do zapewnienia drożności dróg oddechowych waha się w granicach 8–12 cm słupa wody. Już po kilku nocach korzystania z aparatu CPAP znacznie poprawia się samopoczucie chorych, znika konieczność oddawania moczu w nocy, potliwość nocna i senność dzienna. Ustępują, często zgłaszane przez chorych mężczyzn, problemy z potencją seksualną. W badaniu PSG obserwuje się powrót prawidłowej struktury snu. Zmniejsza się ilość snu płytkiego, zwiększa ilość snu głębokiego. Normalizacji ulega wysycenie krwi tętniczej tlenem.

U chorych z nadciśnieniem tętniczym obserwuje się obniżenie ciśnienia krwi, co często umożliwia zmniejszenie dawek, a niekiedy odstawienie leków hipotensyjnych. Leczenie metodą CPAP ko­rzystnie wpływa na likwidację zaburzeń rytmu i automatyzmu serca.

Leczenie metodą CPAP jest dobrze tolerowane przez około 80 proc. chorych. Część pacjentów nie jest w stanie przyzwyczaić się do noszenia maski, przeszkadza im silny strumień powietrza, utrud­niający wydech i dający uczucie ,,rozdęcia”. W tych przypadkach tolerancję leczenia można poprawić, stosując aparaty nowszej generacji, tak zwane BiPAP (bi-level positive airway pressure) lub C-flex. Ich działanie polega na wytwarzaniu zmiennego ciśnienia, w zależności od fazy oddechowej. Podczas wydechu powietrze tłoczone jest pod niższym ciśnieniem, co poprawia komfort oddychania. Barierą ograniczającą szersze zastosowanie tego typu sprzętu jest wyższa cena w porównaniu z ceną zwykłego aparatu CPAP.

Komfort leczenia zapewniają aparaty auto-CPAP, alternatywą są aparaty C-flex. Aparat auto-CPAP dostosowuje wielkość ciśnienia tłoczenia do aktualnej wielkości oporu stawianego przez górne drogi oddechowe. Może on zmieniać się wielokrotnie w ciągu nocy zależnie od pozycji ciała, w której chory śpi, oraz fazy snu.

Bezdech senny – leczenie chirurgiczne

U chorych mających utrudnienie przepływu powietrza przez nos (skrzywienie przegrody nosowej) lub bardzo duże migdałki, wykonuje się odpowiednie operacje korekcyjne. Duży zabieg operacyjny – uwulopalatofaryngoplastyka (UPPP) – nie jest obecnie zalecana, ponieważ u znacznej części operowanych chorych choroba nie ustępuje. Rzadko, u chorych mających małą, cofniętą żuchwę i niechętnie poddających się leczeniu CPAP można wykonać operację przesunięcia szczęki górnej i dolnej ku przodowi. Zabieg łagodzi chorobę, ale rzadko ją leczy całkowicie. Wycinanie języczka i częściowo podniebienia miękkiego nożem laserowym leczy chrapanie, ale nie zmniejsza ciężkości choroby. Ostatnio zaproponowano zwiększanie objętości gardła, zmniejszając objętość tylnej części języka i wycinając część podniebienia miękkiego falami radiowymi. Odległe wyniki zabiegu nie są znane.

Bardzo ważne jest unikanie przez chorych spożywania alkoholu, szczególnie w godzinach wieczornych. Nawet niewielkie jego dawki wypite przed snem wyraźnie nasilają zaburzenia oddychania. Związane jest to z działaniem alkoholu hamującym ośrodkowy układ nerwowy i obniżającym napięcie mięśni. Podobne działanie wykazują leki nasenne i uspokajające.

Protezy nazębne w walce z bezdechem

Chrapanie i łagodne postacie OBS mogą być leczone indywidualnie dobieranymi przez stomatologów protezami zakładanymi przed spaniem na żuchwę. Powodują one wysunięcie dolnej szczęki, a wraz z nią języka, zwiększając przestrzeń gardła. Metoda ta w miarę udoskonalania modeli zyskuje coraz więcej zwolenników.