10 czynników ryzyka rozwoju retinopatii cukrzycowej

Cukrzyca to choroba metaboliczna, a warunkiem niezbędnym do jej rozpoznania jest występowanie przewlekłej hiperglikemii, czyli wysokiego poziomu glukozy w osoczu krwi. Cukrzyca jest składową tzw. zespołu polimetabolicznego co oznacza, że u osób chorych na cukrzycę występuje nie tylko hiperglikemia, ale również nieprawidłowa przemiana białek, tłuszczów oraz rozwija się nadciśnienie tętnicze.

Największa grupa chorych na cukrzycę, to chorzy na cukrzycę typu 2. Szacuje się, że do końca 2010 roku liczba cierpiących na to schorzenie na całym świecie może przekroczyć 240 mln. W Polsce na cukrzycę choruje około 2 mln ludzi, ale uważa się, że liczba ta jest o 50 % zaniżona w związku z nierozpoznaną i nieleczoną chorobą. 

Groźne powikłania                                                                                       

Powikłania cukrzycy dzielimy na ostre i przewlekłe. Do przewlekłych, związanych z oczami należą:

• retinopatia cukrzycowa
• jaskra wtórna (uszkodzenie nerwu wzrokowego; stwierdzana w oczach chorych z zaawansowaną cukrzycą, u których występują zmiany w przednim odcinku gałki ocznej)
• rubeoza (nowotworzenie się naczyń w tęczówce)
• zaćma (zmętnienie soczewki oka)
• zaburzenia refrakcji (nieprawidłowości w poziomie ostrości wzroku zależne od poziomu glikemii i związanego z tym przemijającego obrzęku soczewki)
• neuropatia cukrzycowa (opadnięcie powiek, niedowłady lub porażenia nerwów okoruchowych prowadzące do zeza czy dwojenia obrazu)
• częstsze występowanie jęczmieni i infekcji rogówkowych

Ponadto, u około 50% chorych na cukrzycę występują  objawy suchego zapalenia spojówek, tzw. „suche oko”, dając dokuczliwe objawy podrażnienia oczu, uczucia piasku pod powiekami, zamazywania okresowego obrazu oraz łzawienia. Te uciążliwe dolegliwości można w dużej mierze wyeliminować stosując preparaty tzw. „sztucznych łez”.

Czym jest retinopatia cukrzycowa?

Retinopatia cukrzycowa jest jednym z późnych powikłań cukrzycy należącym do grupy tzw. mikroangiopatii. Są to zmiany siatkówki oka (możliwe do obserwacji w czasie badania dna oka prowadzonego przez okulistę), wynikające z zaburzeń w mikrokrążeniu siatkówki. Na świecie w grupie wiekowej między 20, a 65 rokiem życia retinopatia cukrzycowa stanowi najczęstszą przyczynę wtórnej ślepoty. Odzyskanie utraconego widzenia z powodu retinopatii cukrzycowej jest mało prawdopodobne, dlatego najważniejsza jest  profilaktyka choroby.

Chory wzrok w cukrzycy

Dolegliwości ze strony narządu wzroku w cukrzycy początkowo mogą objawiać się jako przejściowe zaburzenia ostrości wzroku (krótkowzroczność małego stopnia), czy obniżenia zdolności akomodacji. Stopniowa, ale trwała utrata ostrości widzenia nasuwa podejrzenie zmian  w siatkówce (retinopatia) lub w soczewce (zaćma). Pojawienie się drobnych mętów, czarnych nitek, pajęczynek w polu widzenia może być związane z niewielkimi krwotoczkami do ciała szklistego. Nagła utrata widzenia w jednym lub obu oczach może być spowodowana: krwotokiem podsiatkówkowym do ciała szklistego, zakrzepem w naczyniach żylnych, tętniczych siatkówki lub odwarstwieniem siatkówki.

Fazy rozwoju retinopatii cukrzycowej

Wyróżniamy trzy stadia rozwoju retinopatii cukrzycowej: stadium początkowe– zwane retinopatią nieproliferacyjną (dawniej nazywaną prostą) drugie cięższe stadium zwane retinopatią przedproliferacyjną oraz najcięższe nazywane - retinopatią proliferacyjną. W tym stadium utrata wzroku jest większa, a w niektórych przypadkach dochodzi do całkowitej ślepoty.  Regularne badanie okulistyczne jest najistotniejsze, ponieważ początkowe objawy rozwoju choroby są bezobjawowe. Jedynym sposobem, żeby ja wykryć są badania okulistycze. Badanie dna oczu jest bezbolesne i trwa jedynie około 15 minut. 

Jeżeli rozwój retinopatii zostanie wykryty wcześnie daje to dużą szansę skutecznego leczenia z zachowaniem pełnej ostrości wzroku. Dlatego u każdego pacjenta ze „świeżo” rozpoznaną cukrzycą typu 2 należy przeprowadzić dokładne badania okulistyczne ze szczególnym uwzględnieniem badania dna oka po rozszerzeniu źrenicy.

Czynniki ryzyka rozwoju retinopatii cukrzycowej:

1. Typ i czas trwania cukrzycy. Częstość występowania retinopatii cukrzycowej jest większa w cukrzycy typu 1 (40%), niż w cukrzycy typu 2 (20%). Należy pamiętać, że aż 20% pacjentów z rozpoznaną cukrzycą typu 2 może mieć objawy retinopatii już w chwili rozpoznania cukrzycy.  Oznacza to konieczność kontroli okulistycznej zaraz po wykryciu cukrzycy typu 2 i nie później niż po 5 latach od wykrycia cukrzycy typu 1.                                  
2. Prawidłowa i ścisła kontrola glikemii. W badaniach przeprowadzonych w Wielkiej Brytanii (United Kingom Prospective Study-UKPDS) wykazano, że każdy procent obniżenia poziomu hemoglobiny glikowanej (HbA1C) zmniejsza ryzyka tego powikłania o 35%. U chorych na cukrzycę dążymy do uzyskania i utrzymania  HbA1C  w granicach 6,1-6,5%.                         
3. Nadciśnienie tętnicze (źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze wiąże się z pogorszeniem stanu  retinopatii cukrzycowej). W badaniach UKPDS wykazano, że prawidłowa kontrola ciśnienia tętniczego powodowała zmniejszenie częstości retinopatii o 47% w porównaniu do grupy chorych z ciśnieniem powyżej 150/85 mmHg.  Przy wartościach powyżej 130/80 mm Hg należy rozpocząć leczenie farmakologiczne, w celu osiągnięcia wartości niższych od 130/80 mm Hg.
4. Hyperlipidemie: dążymy do uzyskania stężenia cholesterolu całkowitego: <175 mg/dl (<4,5 mmol/l); triglicerydów <150 mg/dl (<1,7 mmol/l), cholesterolu frakcji LDL <100 mg/dl (<2,6 mmol/l) a cholesterolu frakcji HDL: >40 mg/dl
5. Choroby nerek 
6. Niedokrwistość, zaburzenia krzepliwości krwi
7. Ostre infekcje
8. Ciąża
9. Stres
10. Palenie tytoniu

Leczenie retinopatii cukrzycowej

Do uznanych metod leczniczych stosowanych w leczeniu retinopatii należą: stosowanie leków obniżających ciśnienie tętnicze krwi, środków obniżających poziomy lipidów, preparatów poprawiających mikrokrążenie i utlenowanie siatkówki oraz wzmacniających ścianę naczyniową. Celowe jest również zastosowanie leków o właściwościach antyoksydacyjnych, antyangiogennych i przeciwmiażdżycowych.
 
Jedną z najskuteczniejszych metod leczenia retinopatii cukrzycowej jest fotokoagulacja laserowa siatkówki. 

W fotokoagulacji stosuje się specjalne soczewki kontaktowe, które ograniczają działanie lasera do wybranej części oka.  Zabieg powoduje u pacjenta wydłużenie okresu dobrego widzenia i opóźnia rozwój choroby. Powikłania po fotokoagulacji laserowej występują rzadko. Im wcześniej wykonana jest laseroterapia, tym większa szansa na osiągnięcie lepszego efektu leczenia. W uzyskaniu dobrych efektów zabiegu laserowego bardzo ważne jest zdyscyplinowanie pacjenta w leczeniu cukrzycy i w przestrzeganiu terminów ustalonych wizyt okulistycznych.
 
W przypadku rozległych wylewów do ciała szklistego stosuje się  również kriopeksję (przymrażanie poprzez twardówkowe). Zabieg wykonuje się w niskich temperaturach,  rzędu -80 stopni C.

Zabieg ostatniej szansy

Dzięki rozwojowi technik mikrochirurgicznych możliwe jest też zastosowanie u niektórych chorych z poważnymi powikłaniami w przebiegu retinopatii cukrzycowej leczenia operacyjnego nazywanego witrektomią. Zabieg  polega na wycięciu masywnych wylewów krwi do ciała szklistego czy rozwijających się na powierzchni siatkówki błon łącznotkankowych.  Duże nadzieje budzą najnowsze metody leczenia jak podawanie do ciała szklistego oka leków tzw. anty-VEGF (leków hamujących proces powstawania nowych naczyń), witrektomii farmakologicznej, doszklistkowe podawanie octanu triamcynolonu, aplikatorów kortykosterydowych opóźnionego uwalniania Retinopatia cukrzycowa pozostaje wciąż główną przyczyną wtórnej ślepoty.  

Musimy pamiętać,  że tylko systematyczne kontrole okulistyczne, skuteczna farmakoterapia cukrzycy, profilaktyka i leczenie wspomagające pozwoli na wieloletnie utrzymanie prawidłowych funkcji wzrokowych lub zminimalizuje powstałe już zmiany.