D-dimery – wskazania, normy, podwyższone. Poziom d-dimerów a zakrzepica

D-dimery będące produktami enzymatycznego rozpadu fibryny, pojawiają się w organizmie w momencie, w  którym dochodzi do lizy (rozpuszczenia, rozpadu) utworzonego wcześniej zakrzepu. Ich obecność czy podwyższony poziom we krwi może być zatem wykorzystywany jako wskaźnik, którego charakteryzuje wysoka przydatność kliniczna i diagnostyczna we wszystkich procesach chorobowych, jakie towarzyszą stanom  nadkrzepliwości  (np. zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego). Niskie d-dimery pozwalają z kolei na wykluczenie u pacjenta schorzeń, takich jak żylna choroba zakrzepowo-zatorowa, zakrzepica żył głębokich lub zatorowość płucna.

Czym są d-dimery?

D-dimery są to cząsteczki peptydowe (białkowe), powstające jako uboczny produkt procesu fibrynolizy, podczas którego dochodzi do rozpuszczenia istniejącego zakrzepu i przywrócenia płynności krwi, dzięki czemu naczynie, w którym został on utworzony, znów staje się drożne. W momencie uszkodzenia naczynia krwionośnego, w miejscu, w którym do niego doszło, gromadzą się płytki krwi, tworzące tzw. pierwotny czop hemostatyczny. Aby skutecznie zahamować wypływ krwi, czop ten musi być wzmocniony poprzez sieć włóknika, który jest wytwarzany dzięki kaskadowym reakcjom zachodzącym z udziałem specjalnych białek obecnych w osoczu, nazywanych czynnikami krzepnięcia. Jeżeli cały proces przebiegnie prawidłowo i krwawienie będzie w pełni zahamowane, to powstający zakrzep zostanie po pewnym czasie rozpuszczony, a równowaga pomiędzy układami krzepnięcia i fibrynolizy będzie zachowana. W sytuacjach, kiedy układ krzepnięcia jest zaktywowany nadmiernie, zaczyna dochodzić do wytwarzania zakrzepów również w miejscach, gdzie nie doszło do przerwania ciągłości naczynia, co prowadzi do jego zwężenia i blokady przepływu krwi, mogącego skutkować niedokrwieniem tkanek. W takich przypadkach układ fibrynolizy również ulega większej aktywacji, koncentrując się na rozpuszczaniu istniejących skrzepów, a ilość powstających w organizmie d-dimerów zdecydowanie wzrasta. 

Kiedy oznacza się d-dimery?

Badanie to warto wykonać u pacjentów, u których podejrzewane jest występowanie problemów zakrzepowo-zatorowych, a także w przypadku, gdy w morfologii krwi obserwowany jest wzrost ilości płytek. Zakrzepica żył głębokich jest chorobą rozwijającą się na podłożu zaburzeń w przepływie krwi w kończynach dolnych i tam manifestuje większość swoich objawów. U części osób może ona również rozwinąć się w zatorowość płucną, gdy powstający zakrzep odrywa się od ściany naczynia i wraz z prądem krwi przemieszcza się w stronę płuc, co może doprowadzić do bardzo niebezpiecznego stanu zawężenia lub zatkania tętnicy płucnej, zagrażającemu życiu pacjenta. 

Objawy towarzyszące takim dolegliwościom, na które warto zwrócić uwagę, to przede wszystkim:

• bóle i obrzęki kończyn dolnych (zazwyczaj),
• zmiany zabarwienia, zaczerwienie lub wzrost ciepłoty kończyn,
• ból w klatce piersiowej z towarzyszącym uczuciem duszności,
• osłabienie,
• zadyszka,
• zaburzenia widzenia, mówienia i równowagi,
• kaszel, któremu może towarzyszyć odkrztuszanie krwi oraz gorączka.

Jak się przygotować do badania d-dimerów? Ile kosztuje badanie? Czy jest refundowane przez NFZ?

Oznaczenie stężenia d-dimerów najczęściej wykonywane jest w krwi żylnej, pobieranej do probówki z antykoagulantem, którym w tym wypadku jest zazwyczaj cytrynian. Stawienie się pacjenta w punkcie pobrań na czczo, czyli bez spożycia posiłków minimum 8 godzin przed badaniem nie ma większego wpływu na wyniki tego badania, dlatego też można je wykonywać o dowolnej porze dnia bez specjalnego przygotowania ze strony osoby badanej. Cena badania wykonywanego prywatnie to koszt około 40 zł, a wynik  dostępny jest najczęściej kolejnego dnia. Na oznaczenie stężenia d-dimerów może takie skierować nas lekarz specjalista – kardiolog lub hematolog (lekarz rodzinny nie ma takich uprawień), wówczas jest ono refundowane przez NFZ.

D-dimery – normy dla kobiet i mężczyzn

Badanie poziomu d-dimerów we krwi jest oparte na wykorzystaniu przeciwciał monoklonalnych i może być wykonywane za pomocą kilku różnych metod, dlatego też wyniki uzyskiwane w różnych laboratoriach mogą różnić się między sobą i nie należy ich porównywać. Pacjenci, którzy są w trakcie terapii przeciwzakrzepowej i stosują oznaczanie d-dimerów do monitorowania jej skuteczności powinni powtarzać oznaczenia za pomocą jednej metody, najlepiej w tym samym laboratorium. Prawidłowe stężenie d-dimerów wynosi zazwyczaj poniżej 500 µg/l, jednak u osób powyżej 70 r.ż. może być ono nieco wyższe i nie jest to oznaką choroby. Poziom d-dimerów poniżej 500 µg/l pozwala na wykluczenie u pacjenta zatorowości płucnej, zakrzepicy żył głębokich oraz żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, ograniczając konieczność wykonywania dodatkowych inwazyjnych, obrazowych metod diagnostycznych oraz nieuzasadnionego leczenia przeciwzakrzepowego.

Co oznaczają podwyższone d-dimery? Na co należy zwrócić uwagę?

Do wzrostu stężenia d-dimerów dochodzi przede wszystkim podczas przebiegu incydentów zakrzepowo-zatorowych, które najczęściej są skutkiem zatorowości płucnej, zakrzepicy żył głębokich, żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej lub zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC), do którego może dojść w wyniku sepsy, powikłań położniczych, masywnego uszkodzenia tkanek, hemolitycznych reakcji poprzetoczeniowych czy radioterapii nowotworów. Poziom d-dimerów powyżej zakresu normy może również towarzyszyć innym stanom lub schorzeniom, w których przebiegu zachodzą procesy wykrzepiania i fibrynolizy, takim jak infekcje, ciąża, nadczynność tarczycy, przebyty zabieg chirurgiczny, stany zapalne, nowotwory, udar mózgu i zawał serca czy też urazy.

Wysoki poziom d-dimerów a COVID-19

Jedno z chińskich analiz wykazało, że podwyższony poziom d-dimerów we krwi jest związany z pogarszającym się stanem zdrowia pacjentów chorych na COVID-19. D-dimery są produktem rozpadu zakrzepów, a ich podwyższony poziom wskazuje na występowanie zakrzepicy żylnej. Wyniki badań autopsji pacjentów, którzy zmarli z powodu COVID-19, wskazują na obecność rozsianych mikrozakrzepów (rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe) w małych naczyniach płucnych. Stwierdza się także towarzyszącą temu zjawisku nekrozę tkanek.

Jak obniżyć wysoki poziom d-dimerów?

Co prawda sama obecność d-dimerów we krwi nie stanowi tak naprawdę żadnego zagrożenia dla życia i zdrowia pacjenta, to zawsze warto dążyć do ustalenia przyczyny, która doprowadziła do wzrostu ich stężenia i wyleczenia choroby podstawowej. Na obniżenie poziomu d-dimerów największy wpływ mają leki przeciwzakrzepowe, takie jak heparyna czy antagoniści witaminy K, które należy stosować ściśle według wskazań lekarza. Dodatkowo warto zwrócić uwagę na leczenie uciskowe (stosowanie odpowiednio dobranych bandaży, pończoch i rajstop uciskowych), zwiększenie aktywności fizycznej, a zwłaszcza unikanie unieruchomienia po zabiegach, utrzymywanie prawidłowej masy ciała oraz odpowiednie nawadnianie organizmu.