Zatrucie ciążowe – przyczyny, objawy, leczenie. Jak rozpoznać gestozę?

Zatrucie ciążowe inaczej określane jest mianem gestozy. To zespół objawów, który występuje w drugiej połowie ciąży i który manifestuje się poprzez nadciśnienie tętnicze, białkomocz czy obrzęki. Nie udało się dotychczas ustalić przyczyny rozwoju zatrucia ciążowego. Pod uwagę brane są predyspozycje genetyczne kobiety ciężarnej oraz zły stan odżywienia organizmu.

Co to jest zatrucie ciążowe (gestoza)?

Zatruciem ciążowym, inaczej gestozą, dawniej nazywano zespół objawów obejmujących nadciśnienie tętnicze w ciąży i jego powikłania. Pamiętajmy, że groźnie brzmiące zatrucie może początkowo wiązać się z bezobjawowym nadciśnieniem tętniczym na które kobieta chorowała jeszcze przed ciążą lub z takim, które ciąża dopiero wyindukowała. Mimo że nadciśnienie tętnicze jest jedną z najczęstszych współczesnych chorób występujących na świecie, to postępowanie u ciężarnej różni się od tego u innych osób. Często nieleczone lub źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze ma decydujący wpływ na dalszy przebieg ciąży oraz zdrowie zarówno matki jak i dziecka. Nierzadko zdarza się, że wysokie wartości ciśnienia tętniczego u ciężarnej stają się powodem pobytu w oddziale patologii ciąży.

Nadciśnienie tętnicze w ciąży jest klasyfikowane w zależności od czasu jego wystąpienia oraz wartości, jakie osiąga u ciężarnej. Wyróżniamy:

• przewlekłe nadciśnienie tętnicze: zdiagnozowane przed zajściem w ciążę lub do 20 tygodnia ciąży, utrzymuje się powyżej 6 tygodni po porodzie. Czasami nie zostaje zdiagnozowane przed ciążą;
• nadciśnienie tętnicze indukowane ciążą: zdiagnozowane po 20. tygodniu ciąży, przemija zwykle do 6. tygodnia po porodzie, nie towarzyszy mu nadmierne wydalanie białka z moczem;
• stan przedrzucawkowy i rzucawka: występujące po 20. tygodniu ciąży wysokie wartości ciśnienia tętniczego wraz z nadmiernym wydalaniem białka w moczu oraz innymi odchyleniami w badaniach laboratoryjnych i stanie klinicznym ciężarnej. W przypadku rzucawki u kobiety występują drgawki i utrata świadomości.

Co oznaczają zbyt wysokie wartości ciśnienia tętniczego? Zarówno u kobiet niebędących w ciąży jak i ciężarnych niepokojące są wartości ciśnienia tętniczego - skurczowego powyżej 140 mmHg, a rozkurczowego powyżej 90 mmHg. O ciężkiej odmianie będziemy mówić, gdy wartości przekroczą w przypadku ciśnienia skurczowego 160 mmHg, a rozkurczowego 110 mmHg.

Zatrucie ciążowe – przyczyny

W trakcie trwania ciąży dochodzi do fizjologicznego obniżenia wartości ciśnienia tętniczego celem ułatwionego przepływu krwi przez łożysko. Początkowo ciśnienia skurczowego, a w późniejszym okresie również rozkurczowego. Jest to związane z rosnącym stężeniem progesteronu, który działa rozkurczająco na mięśnie gładkie znajdujące się w ścianie naczyń krwionośnych. Szczyt tego zjawiska jest zwykle zauważalny ok 17. tygodnia ciąży i zdarza się, że może ono maskować rozwijające się lub istniejące już wcześniej nadciśnienie tętnicze utrudniając diagnostykę.

Dokładnych przyczyn powstawania nadciśnienia tętniczego w ciąży nadal nie udało się wyjaśnić. Wysnuto pewne hipotezy, które mogą wiązać się z nieprawidłowościami w obrębie tętnic spiralnych, które prawidłowo poszerzają się zwiększając przepływy krwi między macicą, a łożyskiem, natomiast w stanie przedrzucawkowym zwężąją się, zmniejszając przepływ. Poza tym literatura fachowa wyróżnia również teorię autoimmunologiczną, czynniki genetyczne, dietetyczne oraz kaskadę zaburzeń między pewnymi czynnikami w układzie prostaglandyn.

Wśród czynników zwiększających ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego i rzucawki wyróżniamy:

• wiek matki poniżej 18. roku życia i powyżej 35. roku życia,
• pierwsza ciąża lub pierwszy poród,
• zdiagnozowane przed ciążą nadciśnienie tętnicze oraz inne choroby takie jak niewydolność nerek, toczeń czy cukrzyca,
• ciąża wielopłodowa i wielowodzie,
• wywiad stanu przedrzucawkowego i/lub rzucawki u spokrewnionych kobiet np. matki,
• stres, niewłaściwa dieta i otyłość.

Zatrucie ciążowe – objawy

Zatrucie ciążowe może obejmować liczne zmiany dotyczące narządów. Przede wszystkim wpływa na ciśnienie krwi, które wynosi wówczas przynajmniej 140/90 mmHg mierzone dwukrotnie w odstępie 6-godzinnym po odpoczynku w łóżku w przypadku stanu łagodnego oraz przynajmniej 160/110 mmHg w przypadku stanu ciężkiego przy takich samych warunkach towarzyszących. Do wartości ciśnienia tętniczego dołącza się obecność białka w moczu (białkomocz) – odpowiednio min. 300 mg i 2 g w ciągu doby.

W przypadku stanu ciężkiego towarzyszyć mogą również:

• skąpomocz, a zatem oddawanie nie więcej niż 400 ml moczu na dobę,
• bóle i zawroty głowy,
• zaburzenia widzenia,
• zaburzenia świadomości,
• hiperrefleksja (wzmożone odruchy),
• obrzęk płuc,
• sinica,
• nieprawidłowe wyniki badań laboratoryjnych, takie jak wzrost poziomu kreatyniny (parametru określającego funkcję nerek) czy aminotransferaz (parametry wątrobowe)
• bóle w nadbrzuszu lub prawym podżebrzu,
• nudności i wymioty,
• zahamowanie wewnątrzmacicznego wzrostu płodu;

Jak leczy się zatrucie ciążowe?

Leczenie stanu przedrzucawkowego jest zależne od jego ciężkości. W przypadku łagodnej postaci stanu przedrzucawkowego, a zatem sytuacji, kiedy ciśnienie tętnicze nie przekracza wartości 160/110 mmHg możemy początkowo wdrożyć postępowanie wyczekujące, zwłaszcza jeżeli wiek ciąży nie przekracza 34. tygodnia. Warunkiem takiego postępowania jest dobra kontrola ciśnienia tętniczego oraz jego regularne pomiary. Preferowany schemat obejmuje pomiar cztery razy dziennie co 6 godzin.

Warto wspomnieć, że z reguły najskuteczniejszym leczeniem jest zakończenie ciąży i na takie postępowanie lekarze decydują się po 37. tygodniu ciąży lub wcześniej, jeśli stan matki lub płodu gwałtownie się pogarsza.

Jak uniknąć zatrucia ciążowego?

Najważniejszym celem leczenia nadciśnienia tętniczego w ciąży jest zapobieganie wystąpieniu zatrucia ciążowrgo oraz jej powikłań. Zaliczamy do nich między innymi ograniczenie wzrastania płodu, przedwczesne oddzielenie łożyska, poronienie i poród przedwczesny, niedotlenienie płodu, a u matki – niewydolność nerek i krążenia czy poważne zaburzenia krzepnięcia.

Przygotowanie do ciąży powinno obejmować regularne pomiary ciśnienia przy pomocy ciśnieniomierza i dążenie do osiągnięcia normotensji. Normotensją określamy prawidłowe wartości ciśnienia tętniczego, a zatem nieprzekraczające 140 mmHg w przypadku ciśnienia skurczowego („górnego”) i 90 mmHg w przypadku rozkurczowego („dolnego”). W przypadku wątpliwości w trakcie wykonywania pomiarów na wizytach lekarskich lekarz może zdecydować o założeniu holtera ciśnieniowego lub zleceniu wykonywania pomiarów domowych. Takie badania należy wykonywać regularnie, a w szczególności na 7 dni przed wizytą lekarską. Wskazane jest wykonanie podwójnych pomiarów codziennie, rano i wieczorem w kilkuminutowych odstępach. Ważne, aby dokonać go przed przyjęciem leków oraz posiłku i po kilkuminutowym odpoczynku. Ciśnienie tętnicze mierzymy na siedząco z opartymi plecami i mankietem aparatu umieszczonym na ramieniu na wysokości serca. Ważnym postępowaniem w ramach profilaktyki stanu przedrzucawkowego jest również podawanie 100–150 mg kwasu acetylosalicylowego (aspiryny). Należy jednak pamiętać, że o wdrożeniu leku każdorazowo decyduje lekarz i nie powinno się go stosować na własną rękę bez konsultacji ze specjalistą.

W celu prawidłowej profilaktyki i poprawnego przygotowania do ciąży u każdej kobiety, której już wcześniej wykryto nadciśnienie tętnicze, zalecane jest wykonanie kontroli badań, takich jak:

• morfologia,
• glikemia na czczo,
• lipidogram,
• pomiar stężenia sodu,
• pomiar stężenia potasu,
• kwas moczowy i kreatynina,
• enzymy wątrobowe (aminotransferazy),
• TSH.

Warto pamiętać, że u każdej kobiety przygotowującej się do ciąży, jak i również w trakcie jej trwania niezwykle ważnym elementem jest badanie ogólne moczu. Zwracamy w nim uwagę nie tylko na ewentualne cechy zakażenia, ale co szczególnie ważne w kontekście  nadciśnienia tętniczego i stanu przedrzucawkowego, na ilość wydalanego białka. W przypadku dodatniego wyniku testu lekarz może zlecić dobową zbiórkę moczu w celu dokładnego określenia ilości wydalanego białka i stopnia ciężkości stanu pacjentki.