Nadciśnienie – rodzaje, przyczyny, objawy i leczenie. Jak zapobiegać podwyższonemu ciśnieniu krwi?

Nadciśnienie tętnicze jest chorobą bardzo rozpowszechnioną. Szacuje się, że w Polsce 30–45% dorosłych cierpi na tę chorobę. Czym dokładnie jest nadciśnienie i jak się objawia? Co może powodować wysokie ciśnienie krwi? Jak zapobiegać nadciśnieniu? Podpowiadamy.

1. Czym jest nadciśnienie tętnicze?
2. Przyczyny i rodzaje nadciśnienia tętniczego
3. Objawy nadciśnienia tętniczego
4. Rozpoznanie nadciśnienia 
5. Leczenie nadciśnienia – jak obniżyć ciśnienie? 
6. Najważniejsze zalecenia przy nadciśnieniu
7. Nadciśnienie – rokowania i powikłania 
8. Jak zapobiegać nadciśnieniu?

Wiele sprawdzonych, dobrze tolerowanych, bezpiecznych i skutecznych modyfikacji stylu życia i stosowanych leków może spowodować redukcję ciśnienia tętniczego. Mimo to skuteczność leczenia nadciśnienia na całym świecie pozostaje niska i jest daleko niezadowalająca także w Polsce. Dlatego też nadciśnienie tętnicze jest głównym modyfikowalnym elementem ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego i śmiertelności ogólnej. Stanowi jeden z głównych, niezależnych czynników ryzyka choroby wieńcowej, udaru mózgu, niewydolności serca, miażdżycy tętnic obwodowych i niewydolności nerek. 

Czym jest nadciśnienie tętnicze?

Nadciśnienie to wysokie ciśnienie krwi w układzie naczyń. O nadciśnieniu tętniczym mówimy, gdy wartość zmierzonego w gabinecie lekarskim ciśnienia skurczowego wynosi ≥140 mmHg i/lub rozkurczowego ≥90 mmHg. Tak zwane optymalne ciśnienie powinno wynosić skurczowe <120 i rozkurczowe <80 mmHg. W zależności od pomiarów wyróżniamy: 

• wysokie prawidłowe 130–140/85–90 mmHg, 
• nadciśnienie 1 stopnia 140–160/90-100 mmHg, 
• nadciśnienie 2 stopnia 160–180/100–110 mmHg,  
• nadciśnienie 3 stopnia powyżej 180/110 mmHg. 

Zdarza się także izolowane ciśnienie skurczowe ≥140 przy jednoczesnym ciśnieniu rozkurczowym <90 mmHg. To zjawisko jest traktowane jako odrębna jednostka patofizjologiczna i w skrócie nazywa się ISNT.  

Zaleca się, aby rozpoznanie nadciśnienia tętniczego opierać na: powtarzanych pomiarach ciśnienia w gabinecie lekarskim lub na pomiarze ciśnienia poza gabinetem lekarskim przy wykorzystaniu 24-godzinnego monitorowania ciśnienia metodą Holtera. U wszystkich pacjentów zaleca się jako pierwszoplanowy cel terapii obniżenie wartości BP (ciśnienia tętniczego, ang. blood pressure) do <140/90 mmHg, a przy dobrej tolerancji leczenia u osób poniżej 65. roku życia do wartości optymalnej. U osób starszych zalecane wartości ciśnienia to 130–140/80 mmHg. 

Przyczyny i rodzaje nadciśnienia tętniczego

Większość przypadków nadciśnienia tętniczego to nadciśnienie pierwotne, zwane też samoistnym. Na dzień dzisiejszy nie znamy przyczyn tego rodzaju nadciśnienia. Podejrzewa się, że może być spowodowane takimi czynnikami jak: 

• czynniki genetyczne,
• menopauza,
• czynniki środowiskowe, jak np. niewłaściwa dieta, długotrwały stres, nadwaga lub otyłość, nadmierne napięcie psychiczne, stosowanie używek, przyjmowanie tabletek antykoncepcyjnych oraz tabletek zawierających sterydy.  

Pozostałych pacjentów dotyczy nadciśnienie wtórne (inaczej objawowe) związane z chorobami i stanami zapalnymi, w których występuje ono jako objaw. Wśród schorzeń wywołujących nadciśnienie wtórne wymienia się: 

• choroby nerek,
• wodonercze,
• dysplazję tętnic nerkowych,
• choroby nadnerczy i tarczycy,
• guzy i urazy mózgu,
• choroby układu krążenia.

Należy tu także nadciśnienie spowodowane ciążą, bezdechem sennym, silnym stresem, stosowaniem używek czy leków hormonalnych. W przeciwieństwie do nadciśnienia samoistnego tutaj usunięcie przyczyny ma szansę zlikwidować nadciśnienie. 

Nadciśnienie tętnicze oporne

Nadciśnienie tętnicze może być oporne. Mówi się o nim wtedy, gdy nie osiąga się zaplanowanych efektów leczenia, pomimo stosowania kilku leków. Pacjent najczęściej nie przestrzega zaleceń dotyczących przyjmowania leków, żywienia (np. nadużywa soli), stosuje leki osłabiające działanie leków na nadciśnienie (np. leki przeciwbólowe) lub używki (np. dużo mocnej kawy lub alkohol). 

Nadciśnienie tętnicze złośliwe

Najgroźniejszą postacią nadciśnienia tętniczego jest nadciśnienie złośliwe. To stan, kiedy ciśnienie rozkurczowe przekracza 120–140 mmHg. Towarzyszą mu zmiany naczyniowe, niewydolność nerek i niewydolność serca, bóle i zawroty głowy, duszność, ból w klatce piersiowej, jest duże prawdopodobieństwo udaru mózgu. Nadciśnienie złośliwe należy leczyć w warunkach szpitalnych, bowiem nieleczone może doprowadzić do śmierci. 

Nadciśnienie tętnicze w ciąży

Nadciśnienie tętnicze występuje u 5–10% kobiet w ciąży i pozostaje głównym powodem chorobowości i śmiertelności matek, płodów oraz noworodków. Niebezpieczne dla matki są odklejenie łożyska, udar, niewydolność wielonarządowa i rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe. U płodów występuje zwiększone ryzyko opóźnionego wzrastania (25% przypadków stanu przedrzucawkowego), urodzeń przedwczesnych (27% przypadków stanu przedrzucawkowego) oraz śmierci wewnątrzmacicznej (4% przypadków stanu przedrzucawkowego). 

Rozpoznanie nadciśnienia tętniczego u kobiet w ciąży opiera się na pomiarach wykonanych w gabinecie lekarskim skurczowego ≥140 mm Hg i/lub rozkurczowego ≥90 mm Hg i jest klasyfikowane jako łagodne (140–159/90–109 mmHg) oraz ciężkie (≥160/110 mmHg), w przeciwieństwie do klasycznej kwalifikacji.  

Nadciśnienie tętnicze u kobiet w ciąży nie jest pojedynczym stanem chorobowym, lecz może przyjmować różne formy: 

• może być przewlekłe, kiedy występuje przed ciążą lub rozwija się przed 20. tygodniem ciąży i utrzymuje się dłużej niż 6 tygodni po porodzie, może się wiązać z białkomoczem;  
• może być związane z ciążą: pojawia się po 20. tygodniu ciąży i z reguły ustępuje w ciągu 6 tygodni po porodzie;
• może być przewlekłe z nałożonym nadciśnieniem związanym z ciążą z białkomoczem;
• najgroźniejszą formą nadciśnienia w ciąży jest stan przedrzucawkowy: jest to nadciśnienie tętnicze związane z dużym białkomoczem (>0,3 g/24 h). Pojawia się częściej w pierwszej ciąży oraz w ciąży mnogiej. Często wiąże się z gorszym wzrostu płodu z powodu zaburzeń czynności łożyska i może spowodować poród przedwczesny.  

Wśród leków hipotensyjnych (obniżających ciśnienie) w ciąży wymienia się: metyldopa, labetalol oraz blokery kanału wapniowego. Inne nie powinny być stosowane w leczeniu nadciśnienia w ciąży. 

Nadciśnienie a stres

Stres jest naturalną reakcją organizmu na zaburzenie jego równowagi. Wiąże się m.in. z nadmiernym wydzielaniem hormonów stresu, takich jak np. adrenalina czy kortyzol. Powodują one przyspieszenie czynności serca oraz zwężenie naczyń krwionośnych i wtórnie wzrost ciśnienia. Stres może być spowodowany konkretnym stresorem, jak np. choroba, hałas, zatłoczenie, ciąża, śmierć bliskiej osoby. Może być motywujący, jak np. przy egzaminie, jeśli jest umiarkowany. Każdy człowiek ma swoją wrażliwość i odporność na stres właściwe tylko jemu. U niektórych stres przeradza się w przewlekłe napięcie, niejako przejmuje kontrolę nad nimi i wtedy może mieć duży wpływ na rozwój nadciśnienia tętniczego. Aby temu zapobiec, należy dbać o systematyczny wysiłek fizyczny, sen, zrównoważona dietę, prawidłową masę ciała i ćwiczenia relaksacyjne oraz dobre relacje. 

Nadciśnienie maskowane i "efekt białego fartucha"

Jeśli obserwujemy nadciśnienie wyłącznie w gabinecie lekarskim, a w pomiarach domowych jest ono prawidłowe, mówi się wówczas o nadciśnieniu białego fartucha. Zdarza się, że sytuacja jest odwrotna – ciśnienia są wysokie w pomiarach domowych, a w gabinecie lekarskim jest prawidłowe. Takie zjawisko nazywa się nadciśnieniem maskowanym. 

Nadciśnienie u dzieci

Nadciśnienie tętnicze dotyczy nie tylko dorosłych, ale także około 3% dzieci. Ciśnienie zwiększa się z wiekiem, masą ciała oraz wzrostem dziecka, zwykle jest wyższe u chłopców. U dzieci nie ma określonej zalecanej wartości ciśnienia, odnosimy je do siatek centylowych. Prawidłowe ciśnienie jest poniżej 90 centyla dla danej grupy, powyżej 95 centyla rozpoznajemy nadciśnienie. Przedział pomiędzy 90. a 95. centylem to wysokie prawidłowe ciśnienie (stan przednadciśnieniowy). U dzieci niemal zawsze przyczyna nadciśnienia jest wtórna, a więc często możliwa do wyleczenia.  

Przyczynami nadciśnienia u dzieci mogą być:

• wrodzone wady układu moczowego z zakażeniami i odmiedniczkowym zapaleniem nerek,
• wrodzone wady nerek, np. wielotorbielowatość, dysplazja naczyń nerkowych i ich zwężenie,
• zakrzep żyły nerkowej,
• koarktacja aorty (wrodzona wada serca ze zwężeniem cieśni głównej tętnicy).

Inne możliwe przyczyny to zaburzenia hormonalne wskutek guza chromochłonnego nadnerczy, nadmiernego wydzielania aldosteronu, zespół Cushinga, zaburzenia czynności tarczycy, niedoczynność przytarczyc. 

Objawy nadciśnienia tętniczego

Nadciśnienie tętnicze, niestety, często nie daje żadnych uchwytnych objawów. Z tego powodu mówimy o nim często, że jest „cichym zabójcą”. Jeśli są obecne objawy, mogą to być głównie bóle i zawroty głowy, szum w uszach, krwawienia z nosa, uczucie zmęczenia, kołatania serca, rzadziej duszność, zaburzenia snu i nadmierna pobudliwość. 

Rozpoznanie nadciśnienia 

Ważną częścią diagnostyki nadciśnienia tętniczego oraz jego powikłań jest badanie podmiotowe (wywiad) i badanie przedmiotowe (badanie fizykalne). 

Ważne jest, aby ustalić, na co pacjent choruje, jakie przyjmuje leki, jaki jest rodzinny wywiad, jaki ma styl życia, dietę, czy czynnie uprawia wysiłek fizyczny, jakie ma nałogi, czy dobrze śpi, czy ma sterującą pracę, czy przeszedł jakieś operacje oraz jakie ma objawy.  

W badaniu ważna jest ocena BMI, badanie neurologiczne i ocena funkcji poznawczych, badanie dna oka w kierunku retinopatii nadciśnieniowej, badanie palpacyjne i osłuchiwanie serca oraz tętnic szyjnych, badanie palpacyjne tętnic obwodowych oraz porównanie wartości ciśnienia na obu ramionach (co najmniej jeden raz), osłuchiwanie serca i tętnic nerkowych w kierunku szmerów wskazujących na koarktację aorty lub nadciśnienie naczyniowo-nerkowe, porównanie tętna na tętnicach promieniowej i udowej, cechy zespołu Cushinga i objawy akromegalii czy chorób tarczycy. 

Z badań dodatkowych wykonujemy rutynowo: morfologię, poziom glukozy, kwasu moczowego, profil lipidowy, jonogram, kreatynina, eGFR, próby wątrobowe, badanie ogólne moczu oraz EKG spoczynkowe, badanie dna oka, ECHO (USG serca), USG Doppler naczyń szyjnych, USG jamy brzusznej z badaniem dopplerowskim naczyń nerkowych, wskaźnik kostka-ramię (niska wartość tj. <0,9 wskazuje na chorobę tętnic kończyn dolnych i jest wykładnikiem zaawansowanej miażdżycy). 

Podstawą rozpoznania pozostaje jednak przede wszystkim pomiar ciśnienia tętniczego w gabinecie lekarskim oraz poza nim. W gabinecie pacjent powinien siedzieć wygodnie przez 5 minut przed rozpoczęciem pomiaru. Należy wykonać trzy pomiary w odstępach ok. 2-minutowych. Do mierzenia używa się standardowego mankietu (o szerokości 12–13 cm) u większości pacjentów, ale muszą być dostępne większe i mniejsze mankiety odpowiednio dla różnych ramion. Mankiet umieszcza się na poziomie serca u pacjenta siedzącego ze wspartymi plecami oraz opartym ramieniem. W czasie pierwszej wizyty należy zmierzyć ciśnienie na obu ramionach w celu wykrycia potencjalnych różnic między nimi. Trzeba również zmierzyć częstość akcji serca oraz zbadać palpacyjnie tętno obwodowe. Całodobowy pomiar ciśnienia tętniczego metodą Holtera umożliwia wyliczenie średniej z pomiarów z okresu 24 godzin. Zazwyczaj urządzenia są programowane do pomiarów w odstępach 15–30-minutowych i dostarczają średnie wartości z okresu czuwania, spoczynku i całych 24 godzin. 

Leczenie nadciśnienia – jak obniżyć ciśnienie? 

Jak leczy się nadciśnienie? U wszystkich pacjentów zaleca się obniżenie wartości ciśnienia do <140/90 mmHg. U większości pacjentów <65. roku życia zaleca się obniżenie ciśnienia skurczowego do 120–129 mmHg. U pacjentów ≥65. roku życia zaleca się ciśnienie skurczowe 130–139 mmHg. Ciśnienie rozkurczowe u wszystkich pacjentów powinno wynosić <80 mmHg. 

Istnieją dwa sposoby obniżania ciśnienia tętniczego: modyfikacje stylu życia i farmakoterapia. W niektórych przypadkach można rozważyć leczenie interwencyjne. Zmianę stylu życia zaleca się każdej osobie z nadciśnieniem tętniczym. 

Leczenie farmakologiczne rozważa się już przy ciśnieniu 130–139/85–89 mmHg u osób z dużym ryzykiem naczyniowym, głównie z choroba wieńcową. U pacjentów z niskim ryzykiem naczyniowym leczenie farmakologiczne włącza się przy ciśnieniu skurczowym 140–160 mmHg (u osób ≥80. roku życia przy 160 mmHg). 

Przy leczeniu nadciśnienia tętniczego stosuje się następujące grupy leków:

• diuretyki (tiazydowe, pętlowe, indapamid) – bezwzględnym przeciwwskazaniem do ich stosowania jest dna moczanowa, 
• beta-adenolityki – bezwzględnym przeciwwskazaniem do ich stosowania są astma i bradykardia, 
• antagoniści wapnia – bezwzględnym przeciwwskazaniem do ich stosowania są ciężka dysfunkcja lewej komory oraz bradykardia, 
• inhibitory konwertazy angiotensyny – bezwzględnym przeciwwskazaniem do ich stosowania są ciąża, hiperkaliemia, obustronne zwężenie tętnic nerkowych, 
• sartany – podobnie jak wyżej. 

Wskazane jest rozpoczęcie leczenia od dwóch leków, najlepiej w jednej tabletce (preparaty złożone). Są zalecane połączenia lekowe, np. sartan i bloker wapnia z lekiem moczopędnym lub beta adrenolityk z diuretykiem. Rzadko stosuje się monoterapię, jeśli już, to u pacjentów z niskim ryzykiem naczyniowym lub u osób starszych. Jeśli nie uzyskuje się efektu po leku dwuskładnikowym, zmienia się go na lek trójskładnikowy. Gdy nadal nie doszło do wyrównania ciśnienia, lekarz może zadecydować o włączeniu do terapii potrójnej dodatkowo spironolakton lub alfa-adrenolityk. 

Do leczenia inwazyjnego nadciśnienia zaliczamy: 

• stymulację baroreptorów szyjnych, 
• denerwację tętnic nerkowych, 
• wytworzenie przetoki tętniczo-żylnej. 

Powyższe metody nie maja jeszcze udowodnionej skuteczności. 

Najważniejsze zalecenia przy nadciśnieniu

Pacjent z rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym powinien przestrzegać poniższych zaleceń: 

1. Systematycznie mierzyć ciśnienie. 
2. Systematycznie przyjmować leki – należy popijać je wodą. Należy pamiętać, że sok grejpfrutowy wchodzi w interakcje z niektórymi lekami i może wzmocnić ich działanie wielokrotnie, powodując nagły spadek ciśnienia. 
3. Stosować odpowiednia dietę. Polecanymi sposobami żywienia są: dieta DASH lub dieta śródziemnomorska – ważna jest szczególnie duża zawartość błonnika i potasu w diecie oraz ograniczenie spożycia soli. 
4. Systematyczny codzienny ruch, unikać siedzącego trybu życia. 
5. Redukcja masy ciała przy nadwadze i otyłości. 
6. Unikać używek – papierosów, alkoholu, narkotyków. 
7. Wykonywać regularne badanie kontrolne. 
8. Unikać stresu, ewentualne ćwiczenia relaksacyjne lub psychoterapia. 
9. Leczyć choroby, które ew. doprowadziły do wtórnego nadciśnienia, także zabiegowe. 

Nadciśnienie – rokowania i powikłania 

Nadciśnienie tętnicze jest jednym z najpoważniejszych czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych.  Nieleczone może prowadzić do groźnych powikłań.

Przewlekle zwiększone obciążenie lewej komory u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym może prowadzić do rozwoju jej przerostu, zaburzeń relaksacji, poszerzenia lewego przedsionka oraz zwiększonego ryzyka arytmii, szczególnie migotania przedsionków, a także zwiększonego ryzyka niewydolności serca z zachowaną lub obniżoną frakcją wyrzutową. 

Nadciśnienie tętnicze wpływa na naczynia krwionośne, przyspieszając powstawanie blaszek miażdżycowych powodujących zwężenie naczynia i mających wpływ na powstanie udarów mózgu i zawałów serca, a także miażdżycy zarostowej tętnic kończyn dolnych. 

Nadciśnienie tętnicze jest jedną z głównych przyczyn niewydolności nerek. 

Nadciśnienie tętnicze nie oszczędza także naczyń siatkówki – prowadzi do retinopatii nadciśnieniowej, która w najgorszym wypadku może prowadzić do dużych zaburzeń widzenia. 

Jak zapobiegać nadciśnieniu?

Aby zapobiegać nadciśnieniu tętniczemu, często wystarczy tylko zmienić tryb życia na zdrowszy i zadbać o to, aby wyeliminować z menu oraz codziennego życia czynniki ryzyka. Ogromnie ważna jest dieta z większą ilością błonnika i potasu oraz ograniczenie ilości soli. Poza dietą należy systematycznie się ruszać, najlepiej codziennie. Udowodniono, że regularny wysiłek fizyczny znacząco obniża ciśnienie. 

Należy unikać używek – papierosów, alkoholu, narkotyków, dużych ilości mocnej kawy raz niektórych leków (m.in. sterydów), należy zredukować nadwagę oraz regularnie się badać. Ćwiczenia relaksacyjne, joga, pilates, tai-chi czy choćby głębokie spokojne oddechy również pomogą obniżyć ciśnienie.