Zespół antyfosfolipidowy – co to jest? Jak go rozpoznać i leczyć?

Co to jest zespół antyfosfolipidowy?

Zespół antyfosfolipidowy (antiphospholipid syndrom – APS) jest chorobą autoimmunologiczną, której istotą jest wytwarzanie przez organizm autoprzeciwciał przeciwko tkankom własnym. Produkcja nieprawidłowych przeciwciał może być zaburzeniem pierwotnym albo indukowanym innym stanem, np. nowotworem czy toczniem układowym. Schorzenie to znacznie częściej dotyka kobiety niż mężczyzn, a pierwsze objawy występują pomiędzy 15. a 50. rokiem życia.

Objawy zespołu antyfosfolipidowego

Zespół antyfosfolipidowy manifestuje się głównie zakrzepicą żylną, rzadziej tętniczą, a także niepowodzeniami położniczymi.

Najczęstszym pierwszym symptomem wzbudzającym podejrzenie zespołu antyfosfolipidowego jest wystąpienie zakrzepicy żył głębokich kończyny dolnej u dotychczas zdrowej osoby. Stan ten objawia się nadmiernym uciepleniem kończyny, obrzękiem, zaczerwienieniem i bolesnością. Rzadziej zakrzepica związana z APS może objąć łożysko naczyniowe niemal każdego narządu, wobec tego zespół antyfosfolipidowy może wywoływać bardzo zróżnicowane objawy:

• Zmiany w płucach – najczęściej pod postacią zatorowości płucnej, mogą manifestować się bólem w klatce piersiowej, dusznością, krwiopluciem i kaszlem.
• Zmiany w sercu – przewlekle występujące niewielkie zakrzepy w naczyniach zaopatrujących wsierdzie prowadzą do pogrubienia zastawek i upośledzenia ich funkcji. Ostrym, chociaż rzadkim, powikłaniem zespołu antyfosfolipidowego jest zawał serca.
• Zmiany w nerkach – rozległa wewnątrznerkowa mikroangiopatia zakrzepowa prowadzi do nadciśnienia tętniczego, białkomoczu, krwiomoczu i wzrostu stężenia kreatyniny we krwi.
• Zmiany w układzie nerwowym i w narządach zmysłów – mogą manifestować się jako udar niedokrwienny lub częściej jako zespół otępienny i zaburzenia pamięci wywołane częstymi mikrozawałami tkanki mózgowej. Wykazano także związek między APS a występowaniem migreny i padaczki. Zespół antyfosfolipidowy może wywoływać również nagłą, przemijającą ślepotę spowodowaną neuropatią nerwu wzrokowego i zakrzepami w naczyniach zaopatrujących siatkówkę oka.
• Zmiany w obrębie aparatu ruchu – bolesność stawów wywołana ich zapaleniem jest częsta u chorych z APS.
• Zmiany skórne – siność siatkowata (livedo reticularis) często współtowarzyszy zakrzepicom tętniczym innych narządów w przebiegu zespołu antyfosfolipidowego.

Zespół antyfosfolipidowy – przyczyny

Etiologia i patogeneza zespołu fosfolipidowego nadal nie są do końca poznane. Wiadomo, że na skutek nieprawidłowości w układzie odpornościowym dochodzi do produkcji przeciwciał antyfosfolipidowych (antiphospholipid antibodies – APLA) o właściwościach prozakrzepowych. Ich oddziaływanie na śródbłonek wyściełający naczynia krwionośne i na płytki krwi oraz zdolność do aktywacji białek odpowiedzialnych za krzepnięcie krwi powodują tworzenie zatorów i niedokrwienie narządów. Pewne znaczenie ma też zdolność APLA do aktywowania układu dopełniacza odpowiedzialnego za rekrutację komórek odpornościowych, uwalnianie cytokin prozapalnych i mediatorów stanu zapalnego. Mogą one potęgować prozakrzepowe oddziaływanie autoprzeciwciał na śródbłonek naczyń krwionośnych.

Aby doszło do zakrzepicy, nie wystarczy tylko wysoki poziom APLA, o czym świadczy stosunkowo niski odsetek pacjentów objawowych. Najprawdopodobniej do wystąpienia zakrzepicy u pacjentów z zespołem antyfosfolipidowym niezbędny jest tzw. drugi sygnał, czyli współwystępowanie dodatkowego czynnika predysponującego. Może być to infekcja, odwodnienie, przyjmowanie środków antykoncepcyjnych, długotrwałe unieruchomienie lub przebywanie na dużych wysokościach.

Jak sprawdzić, czy ma się zespół antyfosfolipidowy?

Diagnostyka zespołu antyfosfolipidowego jest stosunkowo prosta – wystarczy oznaczyć poziom przeciwciał antyfosfolipidowych, do których zaliczają się: przeciwciała antykardiolipinowe, przeciwciała przeciwko β2-glikoproteinie i antykoagulant toczniowy. W podstawowych badaniach krwi częstym odchyleniem jest małopłytkowość. Dodatkowo przy podejrzeniu zespołu antyfosfolipidowego wykonuje się badania parametrów krzepnięcia, a charakterystyczny dla tej choroby jest wydłużony APTT.

Jak się leczy zespół antyfosfolipidowy?

To, jak agresywną terapię w profilaktyce zespołu antyfosfolipidowego należy zastosować, zależy od wielu czynników, m.in. od ryzyka wystąpienia epizodu zakrzepowego, obecności niepowodzeń położniczych w wywiadzie, współwystępowania innych chorób i aktualnej sytuacji chorego. Głównym celem leczenia jest utrudnienie agregacji płytek krwi (aspiryna), obniżenie krzepliwości krwi (warfaryna i jej pochodne) i rozpuszczenie ewentualnego skrzepu we wczesnym stadium jego powstawania (heparyna drobnocząsteczkowa).

Pacjenci z niskim ryzykiem zakrzepicy powinni otrzymywać aspirynę w dziennej dawce 75-100 mg, a w przypadku długotrwałego unieruchomienia lub w połogu leczenie należy zintensyfikować, dodając heparynę drobnocząsteczkową w dawce profilaktycznej.

Chorzy, którzy w przeszłości przebyli epizod zakrzepowy, powinni być leczeni warfaryną z docelowym poziomem INR 2,0-3,0. Jeżeli zakrzep był zlokalizowany w naczyniu żylnym, na ogół wystarczy krótkotrwałe stosowanie leku, ale w przypadku zakrzepu w naczyniu tętniczym należy rozważyć dożywotnią profilaktykę.

W trakcie ciąży kobieta z APS powinna przyjmować aspirynę w dobowej dawce 75-100 mg, a jeżeli w przeszłości wystąpiły u niej niepowodzenia położnicze, należy dołączyć heparynę drobnocząsteczkową w dawce profilaktycznej i kontynuować leczenie aż do zakończenia połogu (6 tygodni po porodzie). Jeśli mimo tych kroków dojdzie do utraty ciąży, w kolejnych próbach należy stosować obok aspiryny również heparynę drobnocząsteczkową w dawce terapeutycznej (wyższej niż profilaktyczna) i rozważyć dołączenie sterydu w I trymestrze.

Objawowy zespół antyfosfolipidowy, czyli epizod zakrzepowy, wymusza leczenie ukierunkowane na rozpuszczenie zakrzepu i odbywa się w szpitalu. Wybór terapii zależy m.in. od rozległości i lokalizacji zatoru, a po wyleczeniu pacjent powinien otrzymać profilaktykę adekwatną do poziomu ryzyka jego nawrotu.

Zespół antyfosfolipidowy – rokowania

Rokowanie w zespole antyfosfolipidowym zależy od lokalizacji zakrzepu, częstości nawrotów i długoterminowych powikłań. Jeżeli APS jest wtórny do innej jednostki chorobowej, prognozy są zależne głównie od choroby podstawowej. Szczególnie groźną postacią kliniczną jest tzw. katastrofalny APS, który objawia się równoczesnym zajęciem co najmniej trzech narządów. W tym przypadku śmiertelność sięga 50%.