Zgorzel gazowa – przyczyny, objawy i leczenie gangreny

Zgorzel gazowa przebiegająca z martwicą tkanek to bardzo ciężka choroba, której czynnikiem etiologicznym są bakterie z rodzaju Clostridium. Jest na tyle groźnym schorzeniem, że nawet niewielkie zranienie w obrębie palca w ciągu kilku godzin może doprowadzić do rozległej martwicy wymagającej amputacji kończyny. Niezwykle ważna jest szybka diagnostyka, rozpoznanie i wdrożenie leczenia w przypadku gangreny.

Gangrena – czym jest zgorzel gazowa?

Zgorzel (gangrena) to typ martwicy obejmujący tkanki żywego organizmu i spowodowany bakteriami anaerobowymi z rodzaju Clostridium. Wilgotność, temperatura, brak dostępu tlenu to idealne warunki rozwoju zgorzeli. Wyróżnia się kilka rodzajów gangreny:

• zgorzel wilgotna obejmująca zgorzel zwykłą i zgorzel gazową,
• zgorzel miazgi zęba,
• zgorzel sucha.

Zgorzel gazowa (gangrena, łac. gangraena emphysematosa) jest poważnym zespołem infekcyjnym wywołanym bakteriami beztlenowymi – Gram-dodatnie laseczki z rodzaju Clostridium, które mają charakterystyczny cylindryczny kształt i wykazują zdolność do wytwarzania form przetrwalnikowych. Przetrwalniki, jak sama nazwa wskazuje, umożliwiają tym bakteriom przetrwanie w warunkach, które nie pozwalają im się rozwijać, a tym samym infekować. Większość zakażeń o piorunującym przebiegu wywołują szczepy Clostridium perfringens (laseczki zgorzeli gazowej). Po wniknięciu do organizmu wytwarzają endotoksyny powodujące niszczenie błon komórkowych, hemolizę erytrocytów, zmiany w układzie krzepnięcia. Zgorzel gazowa prowadzi do przedostawania się toksyn bakteryjnych do krwi, czego konsekwencją jest wstrząs toksyczny prowadzący do śmierci. Clostridium perfringens jest szeroko rozpowszechniona w środowisku zewnętrznym. W organizmach żywych rezerwuarem bakterii jest układ pokarmowy.

Czy zgorzel gazowa jest niebezpieczna?

Ze względu na krótki czas, jaki może upłynąć od momentu zakażenia do rozwoju wstrząsu i niewydolności wielonarządowej, zgorzel gazowa należy do stanów zagrożenia życia. Oprócz tego formy przetrwalnikowe mogą pozostać uśpione w tkankach nawet do kilkunastu lat po przebyciu gangreny. W sprzyjającej sytuacji – tj. ponowne zranienie, obecność warunków beztlenowych – mogą być przyczyną ponownego zachorowania na zgorzel gazową.

Zgorzel gazowa – u kogo pojawia się najczęściej?

Zgorzel gazowa jest najczęściej powikłaniem ciężkiego urazu, podczas którego doszło do zabrudzenia rany cząstkami gleby lub innymi substancjami zawierającymi formy przetrwalnikowe Clostridium perfringens. Mimo że do zabrudzenia ran ziemią dochodzi bardzo często, gangrena rozwija się tylko w 1–2% przypadków. Do czynników ryzyka sprzyjających rozwojowi zgorzeli gazowej zaliczono:

• rany zanieczyszczone odchodami i ziemią,
• zakażenie ran dodatkową florą bakteryjną,
• stany i choroby powodujące niedokrwienie, np. w przebiegu choroby nowotworowej, cukrzycy, w oparzeniach,
• zabiegi chirurgiczne w obrębie przewodu pokarmowego, pęcherzyka i dróg żółciowych.

Gangrena – objawy

Pojawienie się pierwszych objawów gangreny od momentu zakażenia rany Clostridium perfringens to zwykle 2–3 dni. Zdarzają się zakażenia o piorunującym przebiegu, które osiągają pełne spektrum objawów w ciągu kilku godzin od zakażenia. Początkowe objawy są skąpe i mało charakterystyczne, obejmują blady obrzęk okolicy rany i miejscową tkliwość. Z biegiem czasu w miejscu zranienia pojawia się ból o dużym nasileniu. Zakażenie przechodzi na tkankę mięśniową, nasila się obrzęk i napięcie tkanek. Na skórze pojawiają się pęcherze wypełnione surowiczo-krwistym lub posokowatym płynem o charakterystycznym słodkawo-mdłym zapachu. Zmiany postępują w szybkim tempie (kilka centymetrów na godzinę). Przy dotyku skóry w obrębie rany wyczuwalne są podskórne trzeszczenia spowodowane obecnością pęcherzyków gazu produkowanego przez bakterie. W miarę szerzenia się objawów zakażenia pojawia się gorączka, a stan ogólny chorego pogarsza się. Konsekwencją opóźnionego włączenia leczenia jest wstrząs, a następnie niewydolność wielonarządowa będąca przyczyną zgonu.

Zgorzel gazowa – diagnostyka

Ponieważ w przypadku wystąpienia zgorzeli gazowej liczy się każda minuta od momentu postawienia rozpoznania, podstawowe znacznie ma wywiad kliniczny. Potwierdzeniem rozpoznania jest wskazanie obecności bakterii Clostridium w wydzielinie z pęcherzy. Badania obrazowe mogą wykazać martwicę mięśni i obecność gazu w tkankach. Konieczne jest wykonanie podstawowych badań laboratoryjnych krwi w celu uzyskania oceny funkcji podstawowych narządów (serce, wątroba, nerki).

Gangrena – leczenie

Ze względu na szybkość, z jaką szerzy się zakażenie, konieczne jest natychmiastowe wdrożenie leczenia. Terapia obejmuje chirurgiczne opracowanie rany polegające na oczyszczeniu jej poprzez usunięcie tkanek martwiczych. Niekiedy zmiany są tak zaawansowane, że konieczna jest amputacja np. kończyny, którą obejmuje zakażenie.

Niezbędne jest dożylne włączenie antybiotykoterapii. W leczeniu zakażeń wywołanych laseczką Clostridium perfringens stosuje się klindamycynę w połączeniu z penicyliną benzylową. Alternatywnie można stosować wankomycynę w połączeniu z innym antybiotykiem (piperacylina z tazobaktamem, ampicylina z sulbaktamem lub karbapenem).

Pomimo braku wystarczających danych naukowych potwierdzających skuteczność terapii hiperbarycznej metoda ta jest często wykorzystywana jako leczenie dodatkowe. Rokowanie w przebiegu zgorzeli gazowej jest poważne i obarczone wysoką śmiertelnością. Aby zmniejszyć ryzyko rozwoju gangreny w przypadku ran zanieczyszczonych u osób z czynnikami ryzyka, zaleca się chirurgiczne oczyszczenie rany oraz profilaktyczne podanie antybiotyku o szerokim spektrum obejmującym Clostridium spp. Pacjenci, u których rozpoznano zgorzel gazową spowodowaną Clostridium perfringens, nie wymagają izolacji, ponieważ zgorzel nie jest zaraźliwa.