Zaśniad groniasty – co to jest? Jakie są objawy i sposoby leczenia?

W wyniku zapłodnienia komórki jajowej przez plemnik powstaje zygota. Po licznych podziałach osiąga stadium blastocysty, w którym komórki dzielą się na dwie grupy: embrioblast (z niego rozwiną się tkanki płodu) oraz trofoblast (dający początek kosmówce, a następnie łożysku). Prawidłowy rozwój blastocysty na tym etapie jest konieczny do dalszego rozwoju zarodka. Stan ten jest osiągany jedynie w 20–30% przypadków. W początkowym okresie ciąża i zaśniad mogą dawać podobne objawy, dlatego tak ważna jest opieka ginekologa od najwcześniejszych etapów od zapłodnienia.

Co to jest zaśniad groniasty? Czy zaśniad groniasty to nowotwór?

Nadmierna, nieprawidłowa proliferacja komórek trofoblastu, może prowadzić do niebezpiecznych stanów, jakimi są rozrosty i nowotwory, którym towarzyszy zwiększone wydzielanie beta-hCG (jednostki beta gonadotropiny kosmówkowej). Zaśniad groniasty całkowity oraz częściowy zaliczają się do rozrostów trofoblastu – są stanami przednowotworowymi. Nieleczone mogą przekształcić się w nowotwory – zaśniad inwazyjny, raka kosmówki lub guza miejsca łożyskowego.

Przyczyny zaśniadu groniastego

Zaśniad groniasty częściowy może powstać przy zapłodnieniu jednej komórki jajowej przez dwa plemniki (genetycznie triploidalny). Dzieje się to częściej niż rozwój ciąży bliźniaczej. Komórkom zaśniadowym mogą towarzyszyć tkanki płodu z licznymi wadami.

Zaśniad całkowity (genetycznie diploidalny) rozwija się w przypadku, kiedy cały materiał genetyczny pochodzi od ojca. Brak lub uszkodzenie matczynego materiału genetycznego powoduje patologiczny rozwój kosmków oraz ich rozdęcie. Ponadto nie dochodzi do rozwoju płodu.

Zaśniad groniasty – czynniki ryzyka

Rozrosty trofoblastu częściej dotyczą kobiet poniżej 20 i powyżej 40 roku życia. Wykrycie zaśniadu w poprzednich ciążach zwiększa ryzyko jego wystąpienia w przyszłości. Istnieją doniesienia naukowe o uwarunkowaniu genetycznym, zwłaszcza w postaci rodzinnej lub nawracającej u tej samej pacjentki. Palenie papierosów, spożywanie małej ilości beta karotenu i kwasu foliowego również mogą predysponować do wystąpienia choroby.

Jakie objawy daje zaśniad groniasty?

Nudności to jeden z najczęstszych objawów ciąży, występujący w niemal 3/4 przypadków. Zazwyczaj zaczynają się od 4 tygodnia ciąży i ustępują do końca 4 miesiąca. W przypadku zaśniadu lub ciąż wielopłodowych nasilenie nudności jest większe z uwagi na wyższe wartości beta hCG.

Niepowściągliwe wymioty ciężarnych w fizjologicznej ciąży występują bardzo rzadko. W ciąży zaśniadowej widuje się je w 2% przypadków. Cechuje je utrata masy ciała powyżej 5%, odwodnienie, zaburzenia wodno-elektrolitowe w badaniach laboratoryjnych. Ich skutkiem może być niebezpieczna dla zdrowia kwasica ketonowa.

Zaśniadowi towarzyszą też objawy nadczynności tarczycy (tachykardia, ciepła skóra, potliwość, drżenia) oraz wzrost stężenia hormonów FT3 i FT4 (cząsteczki hormonów tarczycowych są podobne do cząsteczek jednostki beta gonadotropiny kosmówkowej).

Stan przedrzucawkowy występuje w 10% przypadków. Dodatkowymi objawami są:

• krwawienia z dróg rodnych
• obecność śliwkowej wydzieliny
• powiększenie rozmiaru macicy, nieadekwatne do wieku ciążowego.

Jak rozpoznać zaśniad groniasty?

Rozpoznanie zaśniadu groniastego jest stawiane na podstawie badania ultrasonograficznego:

• brak akcji serca
• brak zarodka
• charakterystyczny wygląd obrzękniętych kosmków
• objaw „zamieci śnieżnej"
• obecność torbieli tekaluteinowych.

W przypadku zaśniadu częściowego obraz USG nie jest zawsze oczywisty i należy zrobić serię badań. Wartości beta hCG we krwi mogą być różne, w zależności od ilości komórek zaśniadowych.

Zaśniad groniasty – leczenie i rokowania

Leczenie polega na ewakuacji zaśniadu z jamy macicy. Zaśniad całkowity najlepiej usunąć ssakiem po mechanicznym rozszerzeniu kanału szyjki macicy. Nie stosuje się rutynowo oksytocyny ani prostaglandyn, żeby uniknąć zatorów płucnych z komórek trofoblastu. W przypadku postaci częściowej z tkankami płodowymi, w której ryzyko rozwinięcia przetrwałej choroby trofoblastycznej jest duże, zalecane jest leczenie farmakologiczne. Po usunięciu zaśniadu, co 7 dni powtarza się badanie beta hCG do czasu braku jego wykrywalności. Ważne jest, żeby pomiar wykonywać w tym samym laboratorium.

Leczenie nowotworów trofoblastu

W 20% przypadków po wyleczeniu choroby zaśniadowej może rozwinąć się nowotwór złośliwy trofoblastu. Objawia się to rosnącym poziomem beta hCG po ewakuacji zaśniadu całkowitego lub częściowego z jamy macicy (może wystąpić również po porodzie ciąży prawidłowej). Towarzyszą mu krwawienia z jamy macicy. Przerzutuje drogą krwionośną, naciekając przy tym na naczynia kosmówki – do płuc, nerek, układu pokarmowego i ośrodkowego układu nerwowego. Leczenie chemioterapią (aktynomycyna D i/lub metotreksat) jest wdrażane po spełnieniu kryteriów FIGO: stałe stężenie beta hCG w czterech pomiarach w ciągu 3 tygodni, zwiększenie poziomu beta hCG w trzech pomiarach w ciągu 2 tygodni, podwyższenie stężenia gonadotropiny kosmówkowej utrzymujące się pół roku po ewakuacji zaśniadu lub rozpoznanie histologiczne.

Terapia powinna być prowadzona w wyspecjalizowanym ośrodku onkologicznym. Po zakończeniu leczenia poziom gonadotropiny kosmówkowej należy oznaczać co miesiąc przez 2 lata, później co pół roku do końca życia. Rokowanie długoterminowe jest dobre – wyleczone zostaje 90% chorych z grupy niskiego ryzyka oraz 83% z grupy leczonej schematem wielolekowym.

Zaśniad groniasty a kolejna ciąża

Nie zaleca się zachodzenia w ciążę przez 6 miesięcy po usunięciu zaśniadu całkowitego i częściowego z powodu zwiększonego ryzyka nawrotu i większej liczbie poronień. Po leczeniu z powodu nowotworu trofoblastu pacjentka powinna zaczekać z planowaniem następnej ciąży 2 lata.

Leczenie zaśniadu nie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem niepowodzeń położniczych w późniejszym czasie. Ryzyko wystąpienia zaśniadu po raz drugi wynosi 2%, a trzeciego 15–20%. Procedura in vitro nie zwiększa ryzyka wystąpienia ciąży zaśniadowej.