Punkcja lędźwiowa – wskazania, przebieg zabiegu i możliwe powikłania

Punkcja lędźwiowa, albo też nakłucie lędźwiowe, polega na wprowadzeniu do przestrzeni podpajęczynówkowej, na wysokości lędźwiowej kręgosłupa, igły punkcyjnej celem pobrania płynu mózgowo–rdzeniowego, podania leków lub też wykonania znieczulenia podpajęczynówkowego.
 

Wskazania do wykonania nakłucia lędźwiowego

Ponadto badanie jest też przeprowadzane przy podejrzeniu chorób metabolicznych ośrodkowego układu nerwowego (zwłaszcza leukodystrofii) oraz chorób autoimmunologicznych ośrodkowego układu nerwowego. Potrzeba pobrania płynu mózgowo–rdzeniowego zachodzi również przy podejrzeniu krwawienia podpajęczynówkowego (u osób, u których tomografia komputerowa nie potwierdziła tego krwawienia) oraz przy podejrzeniu niektórych neuropatii.

Nakłucie lędźwiowe może też być wykonywane w celach leczniczych – gdy zachodzi potrzeba podania dokanałowo leków, przede wszystkim są to antybiotyki (w przypadku zakażenia ośrodkowego układu nerwowego), cytostatyki (w przypadku nowotworu złośliwego ośrodkowego układu nerwowego) oraz leki znieczulające. Poprzez nakłucie lędźwiowe usuwa się też pewną ilość płynu mózgowo–rdzeniowego celem obniżenia jego ciśnienia, między innymi takie postępowanie jest konieczne w przypadku stwierdzenia u pacjenta wodogłowia.

Przeciwwskazania do wykonania punkcji lędźwiowej

Nie u każdego pacjenta można wykonać punkcję lędźwiową. Przeciwwskazania do nakłucia lędźwiowego można podzielić na bezwzględne i względne. Przeciwwskazaniem bezwzględnym jest obrzęk lub guz mózgu, zwłaszcza, jeśli jest on zlokalizowany w tylnym dole czaszki. Względne przeciwwskazania do punkcji lędźwiowej to przede wszystkim zakażenie skóry i tkanek w okolicy planowanego nakłucia, jak również różnego rodzaju wady rozwojowe kręgosłupa i rdzenia kręgowego oraz zaburzenia krzepnięcia.

Powikłania po nakłuciu lędźwiowym

Głównym powikłaniem po punkcji lędźwiowej może być zespół popunkcyjny. Objawia się on bólem głowy, który pojawia się w ciągu 24–48 godzin po wykonaniu nakłucia, zwykle zlokalizowany jest on w okolicy czołowej lub potylicznej. Ból głowy w przebiegu zespołu popunkcyjnego nasila się w pozycji stojącej, a zmniejsza w pozycji leżącej, mogą też towarzyszyć mu nudności, wymioty, zawroty głowy, zaburzenia widzenia, dzwonienie w uszach oraz objawy oponowe. Przeważnie ból głowy ustępuje w przeciągu jednej doby, czasami jednak może utrzymywać się przez kilka tygodni. Ponadto objawem zespołu popunkcyjnego może być również ból pleców w miejscu nakłucia oraz ból korzeniowy, który najczęściej promieniuje do kończyn dolnych. Inne powikłania po punkcji lędźwiowej zdarzają się rzadko, mowa o ropniu i ropnym zapaleniu kręgów, krwawieniu podpajęczynówkowym oraz niedowładzie kończyn, spowodowanym krwiakiem.

Przebieg zabiegu punkcji lędźwiowej

Przede wszystkim, jeśli pacjent jest przytomny, musi wyrazić przed badaniem świadomą zgodę na jej wykonanie. Ponadto przed planowanym nakłuciem lędźwiowym należy ocenić krzepliwość krwi pacjenta – wykonuje się morfologię krwi z poziomem płytek krwi, wskaźnik INR oraz czas APTT. Konieczne jest również wykluczenie u pacjenta wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego, które byłoby bezwzględnym przeciwwskazaniem do wykonania badania. Można to zrobić, badając dno oka pacjenta (badanie wykonana lekarz okulista) lub ewentualnie na podstawie tomografii komputerowej. Po sprawdzeniu stanu zdrowia pacjenta i wykonaniu wszystkich niezbędnych badań można poddać chorego zabiegowi. 
Pacjent musi leżeć na boku, blisko krawędzi stołu zabiegowego, plecami do lekarza, który będzie wykonywał nakłucie. Chory musi mieć kończyny dolne zgięte w stawach kolanowych i biodrowych, kolana muszą być przeciągnięte do brzucha, zaś głowa musi być zgięta maksymalnie w kierunku kolan.

Punkcja lędźwiowa wykonywana jest w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. Igła w czasie zabiegu musi zostać przez lekarza wkłuta do przestrzeni międzykręgowej, najlepiej pomiędzy wyrostkami kolczystymi kręgów na wysokości L4 i L5 lub też L3 i L4, nigdy nie może być wyżej niż między L2 a L3. Igła powinna być wkłuta w linii pośrodkowej przebiegającej przez szczyty wyrostków kolczystych kręgów lub też nieco bocznie od niej. Jak najłatwiej jest lekarzowi znaleźć punkt właściwego wkłucia igły? Najprościej miejsce wkłucia jest wyznaczyć poprzez poprowadzenie linii łączącej najwyżej położone punkty grzebieni biodrowych, bowiem linia ta krzyżuje kręgosłup na wysokości wyrostka kolczystego kręgu lędźwiowego L4.

Postępowanie po pobraniu płynu mózgowo–rdzeniowego

Zabieg punkcji lędźwiowej trwa zwykle około kilkunastu minut, u dzieci zwykle dłużej z tego względu, że muszą zostać znieczulone do zabiegu. Po wykonaniu punkcji lędźwiowej bardzo ważna sprawą jest, aby pacjent jeszcze przez około godzinę leżał w pozycji płaskiej, co znacznie zmniejsza ryzyko wystąpienia ewentualnego powikłania pod postacią zespołu popunkcyjnego.