Anizokoria – co to jest? Przyczyny i sposoby leczenia

Źrenica jest naturalnym otworem w tęczówce oka, który reguluje strumień światła. Przez ten otwór światło wpada do oka, by trafić na podłoże światłoczułej siatkówki. W słoneczny dzień jest go za dużo dla oka, dlatego źrenica ogranicza nadmiar światła, zwężając się. Wieczorem, kiedy natężenie światła spada, źrenica ulega rozszerzeniu na skutek skurczów mięśni tęczówki. Obie źrenice są zwykle takie same, a odstępstwo od takiego stanu nazywamy anizokorią (nierównością). Czym może być spowodowane to zjawisko i kiedy powinno być powodem do niepokoju?

Badanie gałek ocznych jest powszechną praktyką nie tylko okulisty, ale także neurologa podejrzewającego krwawienie do mózgowia czy lekarza medycyny ratunkowej opiekującego się chorym z urazem głowy. Szczególne znaczenie dla medyka ma szerokość źrenic pacjenta oraz ich reaktywność na światło latarki, a zaburzenia w tym zakresie są niemal zawsze niepokojące.

Anizokoria – co to jest? Jakie objawy jej towarzyszą?

Anizokoria to nierówność źrenicy prawego oka względem lewego. Objaw ten najczęściej stwierdza się, gdy po zaświeceniu latarką kolejno w obie gałki oczne zwężenie szpary źrenicznej następuje tylko w jednym oku. Winę w tym przypadku ponosi jednostronne uszkodzenie włókien przywspółczulnych, które do gałki ocznej docierają za pośrednictwem nerwu okoruchowego (trzeci nerw czaszkowy). Rzadziej zdarza się, że anizokoria objawia się w ciemności, gdy obie źrenice powinny zwiększyć swoją średnicę, a robi to tylko jedna z nich. Wówczas mamy do czynienia z upośledzoną funkcją nerwów współczulnych. Niezależnie od przyczyny i charakteru, anizokorię oznacza się kodem H57.0 w ICD10.

Anizokoria patologiczna bardzo rzadko występuje bez innych objawów, a te, które jej towarzyszą, często ułatwiają ustalenie etiologii zaburzeń. Najczęstszymi odchyleniami współwystępującymi z anizokorią są m.in.:

• ból głowy,
• zaburzenia ostrości widzenia,
• ograniczenie ruchomości gałki ocznej,
• opadanie powieki,
• sztywność karku,
• zaburzenia świadomości.

Przyczyny anizokorii

Objaw, jakim jest anizokoria, może towarzyszyć zarówno zaburzeniom wrodzonym, przewlekłym, jak i nagłym stanom neurologicznym wymagającym pilnej konsultacji z lekarzem. Dodatkowo u ok. 20% populacji anizokoria jest zjawiskiem fizjologicznym, a stopień nierówności źrenic jest w tym przypadku zmienny i zależy od oświetlenia.

U pacjentów w pierwszej kolejności należy wykluczyć porażenie nerwu okoruchowego, czego najczęstszą przyczyną jest obecność tętniaka tętnicy łączącej tylnej mózgu. Poszerzone naczynie uciskając na nerw czaszkowy trzeci, upośledza jego funkcję, a najczęstszymi objawami towarzyszącymi anizokorii spowodowanej tętniakiem są ból głowy i opadanie powieki. Rzadszą przyczyną ucisku na nerw okoruchowy jest wgłobienie mózgu. Taką etiologię anizokorii należy podejrzewać u chorego po urazie głowy, ponieważ spowodowane nim krwawienie nadtwardówkowe prowadzi do zwiększenia ciśnienia w jamie czaszki i przemieszczenia się mózgowia względem kości. Również obrzęk mózgu wywołany m.in. udarem, zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych, guzem mózgu czy zatruciem glikolem etylenowym może prowadzić do ucisku na nerw czaszkowy trzeci i powodować nierówność źrenic.

Anizokoria zawiera się również w zespole objawów zwanym zespołem Hornera. Wówczas towarzyszą jej: opadanie powieki, zapadnięcie gałki ocznej oraz obniżenie potliwości twarzy po tej samej stronie. Ustalenie przyczyny w tym przypadku jest dość trudne, ponieważ uszkodzenie włókien współczulnych od poziomu szczytu płuc do mózgowia powoduje te same dolegliwości. Wobec tego zespół Hornera może być wywołany zarówno przez guz szczytu płuca (guz Pancoasta), tętniaka tętnicy szyjnej wewnętrznej, jak i udar.

Do asymetrii źrenic mogą prowadzić także stany zapalne i urazy w obrębie gałki ocznej. Przyczyną wieloletniej anizokorii u piosenkarza Davida Bowiego było właśnie prozaiczne zranienie oka paznokciem podczas bójki z przyjacielem.

Anizokoria u dzieci

Anizokoria u dzieci najczęściej ma charakter wrodzony i jest fizjologiczna. To niegroźne odstępstwo od normy jest szczególnie często spotykane u osób z heterochromią tęczówek lub z nakrapianymi tęczówkami. Jeżeli anizokoria jest samoistna, to nigdy nie towarzyszą jej objawy dodatkowe, a wszystkie pozostałe funkcje źrenicy są prawidłowe. W takim przypadku należy odstąpić od diagnostyki obrazowej, aby nie narażać dziecka na skutki uboczne przeprowadzanych badań.

Anizokoria – leczenie

Aby wiedzieć, jak leczyć anizokorię, przede wszystkim trzeba poznać jej przyczynę. Diagnostyka rozpoczyna się od zebrania wywiadu z pacjentem i wykonania podstawowego badania neurologicznego w celu oceny funkcji pozostałych nerwów czaszkowych. W niektórych przypadkach okulista przeprowadza badanie dna oka, a następnie pacjent jest kierowany na rezonans magnetyczny lub tomografię komputerową. Wówczas, w zależności od etiologii anizokorii, możliwe jest wyleczenie dużej części pacjentów.

Najczęściej podejmowanym leczeniem jest zwalczanie obrzęku mózgu, który powstaje zarówno z powodu urazu, krwawienia, jak i infekcji lub guza. W tym celu stosuje się dożylną podaż sterydów, mannitolu i furosemidu zwiększającego diurezę. Infekcje dodatkowo leczy się antybiotykami lub środkami grzybobójczymi, a nowotwory – radioterapią. Gdy anizokoria spowodowana jest tętniakiem tętnicy łączącej tylnej mózgu lub tętnicy szyjnej wewnętrznej, można zastosować leczenie operacyjne. Zabiegi chirurgiczne bywają też skuteczne, gdy dojdzie do urazu gałki ocznej.

Niestety, część przyczyn anizokorii, m.in. udary i urazy, nie rokuje pełnym powrotem do zdrowia pomimo podjętych działań leczniczych.