Objawy nowotworów u dzieci

Objawy ze strony głowy i szyi

Lekarzy i rodziców powinien zaniepokoić zez, zwłaszcza występujący jednostronnie, u poprzednio zdrowego dziecka. Często towarzyszą mu bóle głowy zlokalizowane lub rozlane.

Jednostronny wytrzeszcz gałek ocznych może być spowodowany naciekami pozagałkowymi mięsaka tkanek miękkich, a wraz z towarzyszącymi mu krwiakami okularowymi jest charakterystyczny dla zwojaka zarodkowego (neuroblastoma).

Rozrost chłoniaka złośliwego typu Burkitta w obrębie pierścienia Waldy'era może przyczyniać się do utrudnienia drożności nosa. Objaw ten przypomina objawy przerostu migdałka gardłowego. W przypadku jednostronnych objawów może być wynikiem naciekania jamy nosowo-gardłowej przez mięsaki tkanek miękkich.

Pierwszym objawem mięsaków mięśni poprzecznie prążkowanych twarzy, mięsaków kościopochodnych z kości twarzoczaszki, a także chłoniaków złośliwych, wychodzących ze skóry czy węzłów chłonnych szyjnych może być asymetria twarzy i szyi, często bez towarzyszących dolegliwości bólowych. Ponadto asymetryczne powiększenie węzłów chłonnych szyjnych, podżuchwowych, czy nadobojczykowych, bez zaczerwienienia skóry, bolesności, rozmiękania, powinno skłonić rodziców do poszukiwania pomocy lekarskiej.

Powiększenie węzłów chłonnych przez co najmniej 2 tygodnie przy obecnych objawach takich jak: gorączka, poty nocne czy utrata masy ciała oraz przy wykluczeniu infekcji może budzić podejrzenie nowotworu złośliwego (np. choroby Hodgkina).

Krwawienia z przewodów nosowych, słuchowych zewnętrznych, śluzówek jamy ustnej mogą być pierwszym objawem skazy małopłytkowej, wynikającej z naciekania szpiku przez nowotwory układu krwiotwórczego (białaczki, chłoniaki).

W niewielkim odsetku przypadków przedłużająca się gorączka może być objawem nowotworu, zwłaszcza jeśli nie stwierdzono jej przyczyny lub gdy pojawia się periodycznie w okresach 3-10-dniowych z bezgorączkową przerwą. U większości dzieci, u których stwierdzono nowotwór, gorączka była obecna. Stany gorączkowe obserwuje się w przebiegu białaczek, chłoniaków, histiocytozy, nerwiaka zarodkowego współczulnego, guzów kości i guza Wilmsa.

Ból głowy to częsty objaw, który współistniejąc z wymiotami porannymi na czczo, zawsze powinien wzbudzić czujność nowotworową. Najmniejsze dzieci nie skarżą się na ból głowy. Wiodącymi oznakami choroby nowotworowej jest u nich zmiana zachowania, często w postaci płaczliwości czy nadpobudliwości, ponadto powiększenie obwodu głowy czy zaburzenie zdolności patrzenia w górę. Mogą również pojawić się drgawki, podwójne widzenie, pogorszenie ostrości wzroku i ubytki pola widzenia.

Bóle głowy są wczesnym symptomem guza mózgu obecnym u 30% pacjentów. Poza nowotworami zlokalizowanymi w OUN mogą one występować u chorych z rozpoznaniem neuroblastoma i pheochromocytoma oraz są późnym objawem nowotworów zlokalizowanych w nosogardzieli.

Objawy w klatce piersiowej

W chorobach nowotworowych klatki piersiowej i płuc przyczyną duszności jest bardzo często ucisk na oskrzela i tchawicę przez guzy rozwijające się w śródpiersiu. W przednim śródpiersiu są to najczęściej potworniaki i grasiczaki. W tych przypadkach duszność narasta najczęściej powoli, gdyż wzrost tkanki nowotworowej jest powolny. Dziecko traci chęć do wysiłku fizycznego, a nauczyciele zauważają gorszą wydolność fizyczną na lekcjach wychowania fizycznego. Podobne objawy mogą mieć guzy w tylnym śródpiersiu, czyli np. zwojaki zarodkowe, wychodzące ze zwojów przykręgosłupowych kręgosłupa piersiowego. Nowotwory naciekające lub mające punkt wyjścia z węzłów chłonnych śródpiersia środkowego (chłoniaki i białaczki) mają dynamiczny wzrost. Ewolucja choroby od okresu bezobjawowego do zespołu żyły czczej górnej przebiega w bardzo krótkim czasie, w ciągu kilku do kilkunastu dni.

Uporczywy kaszel może być jednym z symptomów towarzyszących guzom śródpiersia. Jest także obserwowany w uogólnionej postaci histiocytozy oraz w przypadkach zajęcia przez proces nowotworowy płuc w przebiegu ostrej białaczki limfoblastycznej i mięsaków kościopochodnych.

Bóle utrudniające oddychanie i codzienną aktywność dziecka mogą być pierwszą oznaką nowotworów ściany klatki piersiowej, takich jak: nowotwory tkanek miękkich (np. międzybłoniaki, mięsaki wychodzące ze struktur naczyń krwionośnych czy chłonnych), mięśni międzyżebrowych lub żeber. Bardzo niepokojące jest poszerzenie naczyń żylnych klatki piersiowej, które może być objawem rozwijającego się krążenia obocznego, spowodowanego naciekaniem opłucnej lub ściany klatki piersiowej przez nowotwory tkanek miękkich, międzybłoniaki, mięsaki wychodzące ze struktur naczyń krwionośnych czy chłonnych, mięśni międzyżebrowych lub żeber.

Wypełnienie i obrzęk dołów nadobojczykowych oraz poszerzenie żył szyjnych, połączone z dusznością jest objawem zespołu żyły czczej górnej, który wiąże się z rozwojem nowotworów w klatce piersiowej.

Zniekształcenia i asymetria żeber oraz kości obręczy kończyny górnej mogą wynikać ze wzrostu nowotworów rozwijających się z tkanek budujących ścianę klatki piersiowej (żeber, obojczyków, łopatki, mięśni, naczyń krwionośnych opłucnej).

Objawy w jamie brzusznej

Ból brzucha towarzyszący chorobie nowotworowej może naśladować wiele stanów chorobowych. Chłoniaki typu Burkitt mogą powodować mechaniczną niedrożność jelit w dowolnym odcinku jelita cienkiego. Dolegliwości te naśladują zapalenie otrzewnej z obrazem tzw. ostrego brzucha. Jeśli nowotwór rośnie w okolicy krętniczo-kątniczej, tzn. w prawym dole biodrowym, to może dawać bóle takie, jak w zapaleniu wyrostka robaczkowego.

Ucisk na splot trzewny może wywoływać rozlane bóle, przypominające bóle czynnościowe zlokalizowane w okolicy pępka. Ucisk guzów okolicy zaotrzewnowej, takich jak wspomniany zwojak zarodkowy czy mięsak z mięśni poprzecznie prążkowanych, na okolicę otworów międzykręgowych wywołuje kliniczne objawy rwy kulszowej lub udowej. Rozciąganie torebki narządów miąższowych może również dawać silne dolegliwości bólowe. Obraz kliniczny pourazowego krwiaka podtorebkowego wątroby wywołuje wątrobiak zarodkowy, a nacieki chłoniaka w śledzionie przypominają objawy krwawienia podtorebkowego. Rozrastający się guz nerki może sugerować rozpoznanie odmiedniczkowego zapalenia nerek, a guzy pęcherza - bóle towarzyszące mikcji w przebiegu stanu zapalnego.

Cechy charakteryzujące ból brzucha spowodowany chorobą nowotworową:

• Ból zaburza normalną aktywność dziecka, zmusza do przerwania zabawy, często kojarzy się z pogarszaniem się apetytu. Powoduje zaburzenia snu dziecka - przerywa sen. Często dziecko potrafi wskazać miejsce występowania bólu. Zauważalne jest nasilenie się dolegliwości w czasie i jej zmniejszanie lub nieskuteczność ogólnie dostępnych środków przeciwbólowych.

• Asymetria i zniekształcenie powłok brzucha wynika z powiększania się narządu zajętego procesem nowotworowym. W przypadku asymetrii okolic podżebrowych i nadbrzusza należy brać pod uwagę guzy nerek (nerczaki zarodkowe) lub nadnerczy (zwojaki zarodkowe), zmiany w prawym podżebrzu mogą być przyczyną powiększenia wątroby, a to może być spowodowane naciekiem białaczki lub chłoniaka oraz rozrastanie się wątrobiaka płodowego. W śródbrzuszu należy brać pod uwagę nowotwory lub przerzuty zajmujące węzły chłonne (chłoniaki, mięsaki tkanek miękkich, nerwiaki zarodkowe). Potworniaki wychodzące z jajnika oraz mięsaki tkanek miękkich wychodzące z pęcherza i mięśni miednicy zniekształcają powłoki podbrzusza, a u nastoletnich dziewcząt mogą sugerować ciążę.

• Guzy naciekające otrzewną powodują zaburzenia krążenia trzewnego, objawiające się powiększeniem obwodu brzucha. Na powłokach brzusznych pojawia się siatka poszerzonych naczyń żylnych krążenia obocznego. Przerzuty do otrzewnej dają chłoniaki, mięsaki tkanek miękkich, prymitywne guzy neuroektodermalne.

Objawy ze strony układu moczowo-płciowego

Krwawienia z układu moczowego zawsze powinny budzić niepokój rodziców. Skaza małopłytkowa w przebiegu rozsianych nowotworów układu krwiotwórczego może objawiać się krwinkomoczem lub krwiomoczem. Jeśli krwawieniu towarzyszą objawy dysuryczne: częstomocz, bolesne parcie na mocz, bóle, należy wziąć pod uwagę rozrost mięsaka tkanek miękkich w obrębie pęcherza lub miednicy małej.

Poliuria może być objawem zajęcia przez proces onkologiczny siodła tureckiego w OUN w przebiegu: guzów zarodkowych, szyszyniaków, histiocytozy.

Oliguria i anuria mogą występować w przebiegu obustronnego guza Wilmsa, szybko rosnących guzów uciskających drogi moczowe, guzów germinalnych, neuroblastoma, mięsaków złośliwych zlokalizowanych w miednicy małej.

U dziewcząt w okresie dojrzewania gwałtownie przebiegające obfite krwawienie mięsięczne może być skutkiem naciekania szpiku przez białaczkę lub chłoniaka.

Powiększenie jąder, zwłaszcza niesymetryczne, bez cech stanu zapalnego, takich jak: ból, zaczerwienienie, powinno budzić podejrzenie choroby nowotworowej. W przebiegu białaczek, chłoniaków, mięsaków poprzecznie prążkowanych dochodzi do naciekania jąder i najądrzy.

Przedwczesne dojrzewanie płciowe u dziewczynek bywa pierwszym objawem potworniaków wychodzących z jajnika. Może wówczas wystąpić przedwczesne krwawienie miesięczne. Podobnie u chłopców zbyt wcześnie pojawiające się cechy dojrzewania płciowego mogą być wyrazem czynności hormonalnej elementów potworniaka.

Objawy ze strony układu pokarmowego

W rozsianej postaci neuroblastoma może pojawić się biegunka z towarzyszącą kwasicą metaboliczną i hipokaliemią, związane z wydzielaniem jelitowego peptydu wazoaktywnego. Inne nowotwory, w których przebiegu obserwuje się biegunki, to: chłoniaki nieziarnicze, histiocytoza X oraz carcinoid i rak rdzeniasty nadnerczy.

Zaparcia są obserwowane w przebiegu guzów OUN i rdzenia kręgowego, nowotworów przewodu pokarmowego o różnej histologicznej złośliwości, a także w przypadku guzów nowotworowych mogących uciskać przewód pokarmowy.

Objawy w kończynach

Bóle kończyn związane z postępującym procesem rozrostowym w obrębie kości związane są z unoszeniem okostnej i drażnieniem zakończeń nerwowych. Bóle mogą być początkowo odczuwane tylko w okresie aktywności fizycznej, następnie zaczynają dominować spoczynkowe bóle nocne, wybudzające chorego ze snu. Opisane objawy są charakterystyczne we wstępnej fazie kostniakomięsaka oraz mięsaka Ewinga. Bóle związane z naciekaniem mięśni i powięzi mają przede wszystkim charakter czynnościowy i występują w okresie aktywności dziecka, ograniczając ją. Dotyczy to pozakostnych postaci mięsaka Ewinga oraz mięsaków tkanek miękkich.

Bóle kończyn dolnych obserwuje się w przebiegu ostrych i przewlekłych białaczek, guzów kości o różnej złośliwości histologicznej oraz w przypadkach wtórnego zajęcia układu kostnego przez proces nowotworowy, jak w IV stopniu zaawansowania: chłoniaków (HD i NHL), nerwiaka zarodkowego współczulnego, histiocytozy, guzów terminalnych, rozsianego czerniaka.

Gdy bóle o typie rwy udowej lub kulszowej w okresie dziecięcym i dorastania trwają dłużej niż 7 dni, należy przeprowadzić wnikliwą diagnostykę, głównie radiologiczną, ponieważ bóle te mogą być wywołane guzem rozrastającym się w kanale kręgowym (chłoniak, zwojak zarodkowy) lub w kręgach (mięsak Ewinga).

Zniekształcenie obrysów stawów i mięśni występuje po nieokreślonym jednoznacznie, co do długości jego trwania okresie utajenia i najczęściej jest związane ze znacznym zaawansowaniem choroby.

Złamania patologiczne w okresie dorastania wymagają wnikliwej diagnostyki radiologicznej, gdyż u ich podłoża może leżeć rozrastający się zwłaszcza w obrębie kości długich nowotwór (kostniakomięsak lub mięsak Ewinga).

Objawy skórne

Znamiona barwnikowe powinny budzić niepokój opiekunów. Gwałtowne narastanie wymiarów znamienia, zmiana zabarwienia oraz pojawienie się rumieniowej otoczki wokół nich powinno skłonić rodziców do konsultacji z lekarzem onkologiem lub dermatologiem. Guzki podskórne lub rozwijające się z wcześniej obserwowanych naczyniaków zawsze należy konsultować z lekarzem. Uwagę powinna zwracać także zmiana zabarwienia i wymiarów tłuszczaków czy włókniaków.

Podsumowanie

Podstawową trudność we wczesnej diagnostyce choroby nowotworowej stanowi fakt, że powszechnie znane objawy kliniczne, takie jak: ból, gorączka, utrata przytomności, kaszel, osłabienie, wymioty, zaburzenia w oddawaniu moczu i stolca oraz hepatomegalia i splenomegalia, towarzyszą nie tylko schorzeniom onkologicznym, ale znacznie częściej wiążą się ze schorzeniami o podłożu infekcyjnym. Zjawisko to może być powodem błędnej diagnozy w początkowym okresie choroby. Powiększenie węzłów chłonnych, szybko narastająca niedokrwistość, pojawienie się objawów skazy krwotocznej oraz obecność guza w tkankach i powiększenie obwodu brzucha powinno budzić niepokój onkologiczny u lekarza pierwszego kontaktu oraz rodziców dziecka.

W przypadku utrzymywania się niespecyficznych objawów klinicznych i narastania ich w czasie -- bardzo ważne jest przeprowadzanie diagnostyki różnicowej, uwzględniającej podłoże onkologiczne.

Chcesz wiedzieć więcej? Dowiedz się więcej o nowotworach u dzieci.

Bibliografia

1. Krenke K, Rola lekarza rodzinnego w opiece nad dzieckiem z chorobą nowotworową, w: Matysiak M. (red.), Hematologia w praktyce pediatrycznej, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2002, s. 127-136.

2. Balcerska A., Bień E., Stachowicz-Stencel T., Nowotwory rzadkie, w: Chybicka A., Sawicz-Birkowska K. (red.), Onkologia
i hematologia dziecięca, Wyd. PZWL, Warszawa 2008, s. 532-551.

3. W. Kostowski, Z. Herman, Farmakologia. Podstawy farmakoterapii, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2006.

4. Sęga-Pondel D., Sokól-Jeżewska A., Kaszel, w: Chybicka A. (red.), Od objawu do nowotworu. Wczesne rozpoznawanie chorób nowotworowych u dzieci, Wyd. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2009, s. 64-73.

5. Balcerska A., Bień E., Stachowicz-Stencel T. i wsp., Nowotwory rzadkie - czy rzeczywiście rzadkie w populacji polskich dzieci?, Przegl. Lek. 2004,T. 61, s. 57-61.

6. T. Stachowicz-Stencel, Krawczyk M., Balcerska A., Wczesna diagnostyka choroby nowotworowej u dzieci. Wybrane problemy kliniczne, Forum Medycyny Rodzinnej 2010, tom 4, nr 6, s. 431-437, www.fmr.viamedica.pl/