Rak endometrium – przyczyny, objawy, rokowania

Rak endometrium to najczęstszy, ale i najlepiej rokujący nowotwór złośliwy żeńskich narządów płciowych w krajach rozwiniętych. W Polsce każdego roku choruje 5 tysięcy kobiet, a pięcioletnie przeżycie (w tym okresie obserwuje się najwięcej niepowodzeń terapii i nawrotów choroby) wynosi ogółem 80%. Choroba w większości dotyka kobiet, które przeszły menopauzę, chociaż w ostatnich latach zaobserwowano coraz częstszą zapadalność na raka endometrium już przed 45. rokiem życia. Pierwszym objawem, który powinien wzbudzić czujność, jest nieprawidłowe krwawienia z jamy macicy.

Rak endometrium – co to jest? Klasyfikacja stopni zaawansowania

Rak endometrium to inaczej nowotwór złośliwy błony śluzowej macicy. Typ I, czyli rak endometrium estrogenozależny, to gruczolakorak endometrioidalny (łac. adenocarcinoma endometrioides) i stanowi on około 80% wszystkich rozpoznań. Jest on również typem o znacznie lepszym rokowaniu w porównaniu do innych typów. Do typu II, czyli raka endometrium nieendometrioidalnego, zalicza się m.in. raka surowiczego (łac. pappilary serous carcinoma), jasnokomórkowego (ang. clear cell carcinoma), guzy niezróżnicowane oraz mieszane. Oprócz typu nowotworu, w pobranej do oceny próbce określa się również złośliwość histologiczną, czyli to, jak dobrze zróżnicowane są komórki. Im bardziej zróżnicowane komórki, tym niższy stopień złośliwości i lepsze rokowanie.

Ta cecha określana jest przez parametr G (ang. Grade – stopień), gdzie:

• G1 – oznacza raka wysokozróżnicowanego i niski stopień złośliwości,
• G2 – oznacza raka średniozróżnicowanego i pośredni stopień złośliwości,
• G3 – oznacza raka niskozróżnicowanego i wysoki pośredni stopień złośliwości,
• G4 – oznacza raka niezróżnicowanego i wysoki stopień złośliwości.

Aby dobrać odpowiednie leczenie, oprócz powyższych informacji, należy jeszcze określić stopień zaawansowania choroby wg tzw. skali FIGO, czyli Międzynarodowej Federacji Ginekologów i Położników. Zazwyczaj ustala się go na podstawie specjalnego protokołu, czyli po pierwotnej operacji, która jest metodą leczenia pierwszego wyboru w przypadku braku przeciwwskazań. Zasadniczo wyróżnia się cztery główne stopnie zaawansowania nowotworu:

• I – nowotwór jest ściśle ograniczony do trzonu macicy,
• II – nowotwór nacieka podścielisko szyjki macicy, ale nie wychodzi poza macicę,
• III – obecne jest lokalne i/lub regionalne naciekanie (nowotwór wychodzi poza macicę),
• IV – występuje naciek pęcherza moczowego i/lub śluzówki odbytnicy i/lub odległe przerzuty.

Jak rozwija się rak endometrium? – czynniki ryzyka raka trzonu macicy

Część raków endometrium rozwija się na podłożu znanych stanów przednowotworowych, które stanowią rozrosty endometrium. Do tych zmian zaliczono dwa rodzaje, czyli rozrosty proste oraz rozrosty złożone z atypią. Na obecność tego typu zmian może wskazywać charakterystyczny obraz badania USG oraz nieprawidłowe krwawienia z macicy. Ostateczne potwierdzenie uzyskuje się najczęściej na podstawie materiału pobranego podczas biopsji endometrium. Stany te można z powodzeniem leczyć – wycięciem macicy z przydatkami lub terapią hormonalną. W przypadku terapii kluczowa jednak jest ścisła kontrola pacjentki.

Czynniki ryzyka raka endometrium to przede wszystkim:

• otyłość,
• cukrzyca,
• zespół policystycznych jajników (PCOS),
• przedwczesna pierwsza miesiączka,
• późna menopauza,
• bezdzietność,
• terapia estrogenami,
• niezrównoważona terapia gestagenami.

Rak endometrium występuje też częściej u kobiet z zespołem Lyncha (Zespół Dziedzicznej Predyspozycji do Nowotworów, głównie jelita grubego i trzonu macicy) lub zespołem Cowdena (Zespół Polipowatości Hamartomatycznych, czyli zbiór zmian o nienowotworowym – chaotycznym – rozmieszczeniu oraz o nowotworowym charakterze). Oba zespoły mają podłoże genetyczne.

Zidentyfikowano również czynniki potencjalnie zmniejszające ryzyko zachorowania:

• wielodzietność,
• stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych,
• zażywanie aspiryny,
• nikotynizm.

Jakie są objawy raka endometrium trzonu macicy?

Objawy raka endometrium są niespecyficzne. Główną dolegliwością sugerującą możliwość wystąpienia choroby są nieregularne lub nadmierne plamienia, krwawienia oraz krwotoki z dróg rodnych, szczególnie wówczas, jeśli nie poddają się leczeniu hormonalnemu.

Rak endometrium – jak zapobiegać, żeby nie leczyć?

Jednym z najistotniejszych czynników ryzyka raka endometrium jest otyłość, dlatego najbardziej efektywny sposób zapobiegania  tej chorobie, uzyskuje się poprzez rozsądną redukcję masy ciała. Ponadto, utrzymanie prawidłowego BMI stanowi kolejny czynnik zapobiegania cukrzycy, która również ma wpływ na zwiększoną częstość występowania raka endometrium. Regularne wizyty u ginekologa pozwolą wykryć nieprawidłowości w grubości endometrium oraz ewentualnie zespół policystycznych jajników (PCOS), niepozostający bez wpływu na ryzyko nowotworzenia.

Rak trzonu macicy – diagnostyka

Rozpoznanie ustala się na podstawie oceny mikroskopowej (histopatologicznej) endometrium pobranego podczas frakcjonowanego wyłyżeczkowania, biopsji celowanej, podczas histeroskopii lub biopsji aspiracyjnej. Wykonuje się również badania obrazowe, takie jak RTG klatki piersiowej, badanie USG przezpochwowe (transwaginalne) i przezbrzuszne. Celem tego obrazowania jest znalezienie ewentualnych przerzutów odległych oraz dokonania oceny narządów sąsiadujących z macicą. Gdy w wyniku znacznej otyłości ocena macicy jest utrudniona, a przez to nieprecyzyjna, pomocne jest wykonanie rezonansu magnetycznego bądź tomografii komputerowej. Stopień zaawansowania według klasyfikacji FIGO określa się najczęściej po pierwszej operacji.

Jak leczy się raka endometrium? Jakie są rokowania?

Dedykowane leczenie zależy od wspomnianych wcześniej zmiennych – typu raka, złośliwości histologicznej, a także stopnia zaawansowania według FIGO. Podstawowym leczeniem raka endometrium jest leczenie chirurgiczne, które polega na wycięciu macicy wraz z przydatkami. Zabieg dostarcza informacji, które są podstawą kwalifikacji do leczenia uzupełniającego, polegającego na radioterapii, chemioterapii lub połączeniu tych dwóch metod, czyli leczeniu skojarzonym. Jedynym przypadkiem, który nie wymaga dalszego leczenia uzupełniającego, a jedynie ścisłej obserwacji po zabiegu jest nowotwór ograniczony ściśle do trzonu macicy (FIGO IA – brak nacieku bądź naciek o głębokości nieprzekraczającej 50% mięśniówki macicy) o cechach G1, G2 w ocenie histologicznej, niezajmujący przestrzeni limfatycznej (węzłów chłonnych). Przebieg leczenia oraz jego efekty monitoruje się za pomocą oceny stężenia markera nowotworowego CA-125, obecnego również w raku jajnika. Należy jednak pamiętać, że służy on jedynie do pomocniczego monitorowania przebiegu choroby, nie zaś do wykrywania stanów nowotworowych w zdrowej populacji.

Po leczeniu pacjentki są profilaktycznie obserwowane przez pięć lat, a przeżycia wynoszą odpowiednio: w raku typu I 80–90%, a w raku typu II około 50%.