Anemia megaloblastyczna (niedokrwistość megaloblastyczna) – przyczyny, objawy, leczenie

Prawidłowe wytwarzanie krwinek w szpiku kostnym wymaga m.in. sprawnej syntezy DNA oraz odpowiedniej podaży witaminy B12 i folianów. Niedobór tych składników może zaburzać dojrzewanie komórek krwi i prowadzić do niedokrwistości megaloblastycznej. Szczególnie ważne jest wczesne rozpoznanie niedoboru witaminy B12, ponieważ nieleczony może powodować uszkodzenie układu nerwowego, które nie zawsze ustępuje całkowicie po rozpoczęciu leczenia.

1. Co to jest anemia megaloblastyczna?
2. Przyczyny i objawy anemii megaloblastycznej
3. Jakie badania wykonać przy podejrzeniu anemii megaloblastycznej? Diagnostyka 
4. Prawidłowe leczenie i dieta przy anemii megaloblastycznej
5. Anemia megaloblastyczna w szczególnych grupach 
6. Czego nie robić przy podejrzeniu anemii megaloblastycznej?
7. Anemia megaloblastyczna – najczęściej zadawane pytania

 Z tego artykułu dowiesz się:

• jak precyzyjnie odróżnić rzeczywiste zaburzenia syntezy DNA w szpiku kostnym od innych schorzeń powodujących powiększenie krwinek czerwonych;
• dlaczego nierozważna suplementacja pozornie bezpiecznych witamin może doprowadzić do ukrytych, poważnych w skutkach powikłań neurologicznych.

Dzięki temu artykułowi zrozumiesz, że prawidłowa diagnostyka tego schorzenia wykracza daleko poza rutynową ocenę podstawowej morfologii krwi. Skuteczna terapia wymaga dokładnego ustalenia pierwotnej przyczyny problemu.

Co to jest anemia megaloblastyczna?

Niedokrwistość megaloblastyczna to zaburzenie krwiotworzenia wynikające z zahamowania syntezy DNA. Z powodu niedoboru niezbędnych składników budulcowych szpik kostny wytwarza olbrzymie, patologiczne prekursory krwinek (megaloblasty), które w większości ulegają przedwczesnemu zniszczeniu. Należy jednak wyraźnie odróżnić to schorzenie od ogólnej makrocytozy, w której wynik parametru  MCV jest wyższy niż 100 fl.

 Powiększone erytrocyty występują również przy niedoczynności tarczycy, chorobach wątroby, nadużywaniu alkoholu czy stosowaniu cytostatyków. Anemia megaloblastyczna najczęściej jest związana z niedoborem witaminy B12 lub folianów, ale może być również następstwem działania niektórych leków oraz innych zaburzeń metabolicznych (rzadziej).

Przyczyny i objawy anemii megaloblastycznej

Jakie są przyczyny anemii megaloblastycznej?

Niedobór kwasu foliowego jest najczęściej efektem niewystarczającej podaży folianów w diecie lub niedożywienia, a także zwiększonego zapotrzebowania (okres ciąży czy intensywnego wzrostu) lub zaburzeń wchłaniania (celiakia). Deficyt mogą wywołać również leki takie jak metotreksat.

Braki witaminy B12 mają znacznie bardziej złożone podłoże, ponieważ jej przyswojenie wymaga obecności czynnika wewnętrznego (czynnika Castle’a) produkowanego w żołądku.

Główne przyczyny anemii:

• Choroby autoimmunologiczne – np. autoimmunologiczne zapalenie błony śluzowej żołądka, które może prowadzić do niedoboru czynnika wewnętrznego i upośledzenia wchłaniania witaminy B12. Z tym mechanizmem wiąże się niedokrwistość Addisona-Biermera.
• Zabiegi chirurgiczne – resekcje żołądka i jelit lub rozległe operacje bariatryczne.
• Zespoły złego wchłaniania – choroba Leśniowskiego-Crohna, zespół rozrostu bakteryjnego jelita cienkiego (SIBO) lub zakażenia pasożytnicze.
• Farmakoterapia – przewlekłe stosowanie metforminy oraz leków hamujących wydzielanie kwasu żołądkowego (IPP) może zwiększać ryzyko niedoboru witaminy B12.

Charakterystyczne objawy anemii megaloblastycznej – co powinno zaniepokoić? 

Objawy niedokrwistości megaloblastycznej mogą obejmować:

• osłabienie,
• przewlekłe zmęczenie,
• bladość skóry,
• kołatanie serca,
• duszność podczas wysiłku,
• żółtawy odcień skóry (u części pacjentów).

Mogą wystąpić także dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, np. bolesność i wygładzenie języka, brak apetytu lub biegunka. Objawy zależą od nasilenia niedoboru i mogą rozwijać się stopniowo.

Najbardziej niebezpieczne są jednak objawy neurologiczne, które pojawiają się przy niedoborach witaminy B12, m.in.:

• uporczywe mrowienie i drętwienie kończyn,
• zaburzenia równowagi,
• chwiejny chód,
• utrata czucia wibracji.

Postępująca choroba wywołuje ciężkie stany depresyjne, drażliwość, a ostatecznie głębokie otępienie przypominające zaawansowaną demencję. 

Jakie badania wykonać przy podejrzeniu anemii megaloblastycznej? Diagnostyka 

Podstawą diagnostyki jest monitorowanie parametrów krwi, czyli wykonanie morfologii. Kluczowe odchylenia to podwyższone MCV, spadek stężenia hemoglobiny (Hb) oraz niska liczba retikulocytów (RET). Konieczna jest także mikroskopowa ocena rozmazu krwi, w którym mogą być widoczne makroowalocyty, czyli powiększone, owalne krwinki czerwone, oraz neutrofile z hipersegmentacją jąder.

Kolejnym etapem jest oznaczenie stężenia witaminy B12 lub kwasu foliowego. W przypadkach niejednoznacznych sprawdza się także markery tkankowe takie jak:

• homocysteina (wzrasta zarówno przy niedoborze B12, jak i kwasu foliowego, nie jest jednak markerem swoistym, ponieważ jej stężenie zależy także od innych czynników);
• kwas metylomalonowy – MMA (jego poziom rośnie wyłącznie przy braku B12, a na wynik wpływa również czynność nerek).

W zależności od sytuacji klinicznej diagnostyka może obejmować także oznaczenie przeciwciał przeciw czynnikowi wewnętrznemu, a niekiedy także przeciw komórkom okładzinowym żołądka. Badania endoskopowe przewodu pokarmowego wykonuje się w razie odpowiednich wskazań, np. przy podejrzeniu choroby żołądka lub innej przyczyny zaburzeń wchłaniania.

Prawidłowe leczenie i dieta przy anemii megaloblastycznej

Leczenie anemii megaloblastycznej – od czego zależy?

Leczenie niedoboru witaminy B12 zależy od jego przyczyny, nasilenia oraz obecności objawów neurologicznych. W przypadku niedoboru wynikającego z niewystarczającej podaży witaminy często stosuje się preparaty doustne. W niektórych zaburzeniach wchłaniania również można rozważyć podawanie wysokich dawek doustnych, jednak w określonych sytuacjach, m.in. przy autoimmunologicznym zapaleniu żołądka lub poważnych objawach neurologicznych, preferowane mogą być iniekcje.

Początkowo leczenie obejmuje dawki uzupełniające, a następnie dawki podtrzymujące. Częstotliwość iniekcji zależy od zastosowanego preparatu, przyczyny niedoboru i odpowiedzi na leczenie. Jeśli przyczyna niedoboru jest nieodwracalna, np. w przebiegu autoimmunologicznego zapalenia żołądka, leczenie może być konieczne przez całe życie. Niedobór kwasu foliowego można natomiast uzupełnić znacznie prościej za pomocą preparatów doustnych i odpowiednio dobranej diety.

Jak powinna wyglądać dieta przy anemii megaloblastycznej?

Witamina B12 występuje w naturze niemal wyłącznie w produktach odzwierzęcych. Jej najbogatsze źródła to podroby (szczególnie wątróbka), ryby morskie, wołowina, jaja oraz wysokiej jakości nabiał. Kwas foliowy znajdziemy natomiast w ciemnozielonych warzywach liściastych (szpinak, jarmuż, brokuły) oraz w nasionach roślin strączkowych. Warto pamiętać, że długotrwała obróbka termiczna we wrzątku niszczy foliany, dlatego warzywa te najlepiej spożywać na surowo.

Anemia megaloblastyczna w szczególnych grupach 

Anemia megaloblastyczna u kobiet w ciąży

W okresie ciąży wzrasta zapotrzebowanie na foliany, które są niezbędne do prawidłowego podziału komórek i rozwoju płodu. Niedostateczna podaż folianów w okresie okołokoncepcyjnym zwiększa ryzyko wad cewy nerwowej takich jak rozszczep kręgosłupa. Z tego względu zaleca się suplementację folianów przed zajściem w ciążę i w jej okresie, zgodnie z aktualnymi rekomendacjami i indywidualnymi czynnikami ryzyka.

Anemia megaloblastyczna u seniorów

U osób starszych ryzyko niedoboru witaminy B12 jest zwiększone, m.in. z powodu zaburzeń wchłaniania, autoimmunologicznego zapalenia żołądka, chorób współistniejących i stosowania niektórych leków. Niedobór może powodować zaburzenia czucia, równowagi, pamięci i koncentracji, które niekiedy przypominają objawy innych chorób neurologicznych.

Anemia megaloblastyczna u osób na diecie roślinnej

Osoby stosujące dietę wegańską są narażone na niedobór witaminy B12, jeśli nie przyjmują odpowiednich suplementów lub nie spożywają produktów wzbogacanych w tę witaminę. Niedobór może rozwijać się stopniowo i prowadzić zarówno do niedokrwistości, jak i do objawów neurologicznych. Jednocześnie wysoka podaż folianów z diety może poprawiać niektóre elementy morfologii krwi związane z niedoborem B12, jednak nie zapobiega uszkodzeniom układu nerwowego. Z tego powodu osoby na diecie wegańskiej powinny dbać o zapewnienie odpowiedniej podaży witaminy B12, ale także regularnie sprawdzać jej poziom, wykonując badanie krwi.

Czego nie robić przy podejrzeniu anemii megaloblastycznej?

Największym błędem przy podejrzeniu anemii jest przyjmowanie kwasu foliowego bez uprzedniego wykluczenia deficytu witaminy B12. Ważne jest również, aby nie wykluczać niedoboru B12 wyłącznie na podstawie prawidłowej morfologii. W przypadku jednoczesnego braku żelaza (które miniaturyzuje krwinki) oraz kobalaminy (która je powiększa) parametr MCV może pozostać w zakresie referencyjnym. Daje to fałszywie prawidłowy obraz morfologii pomimo trwającego procesu patologicznego w szpiku.

Anemia megaloblastyczna – najczęściej zadawane pytania

Czy anemia megaloblastyczna oznacza nowotwór?

Samo schorzenie jest najczęściej wynikiem głębokich niedoborów witaminowych i nie stanowi choroby nowotworowej (takiej jak białaczka). Szczególnej uwagi wymaga jednak niedobór witaminy B12 związany z autoimmunologicznym zapaleniem zanikowym żołądka. Choroba ta zwiększa ryzyko niektórych nowotworów żołądka, w tym raka gruczołowego i guzów neuroendokrynnych. W zależności od rozpoznania i indywidualnego ryzyka lekarz może zalecić gastroskopię oraz dalszy nadzór endoskopowy.

Czy niedobór witaminy B12 może dawać objawy neurologiczne bez anemii?

Zdecydowanie tak. Jest to zjawisko szczególnie niebezpieczne z punktu widzenia procesu diagnostycznego. W ułamku przypadków uszkodzenia struktur neurologicznych, w tym zmiany obejmujące demielinizację nerwów rdzeniowych i obwodowych, gwałtownie wyprzedzają pojawienie się jakichkolwiek widocznych makrocytów czy megaloblastów. Pacjent może stopniowo tracić czucie wibracji, zdolności poznawcze czy mieć uporczywe mrowienia, przy jednoczesnym zachowaniu wzorcowej morfologii i stężenia hemoglobiny we krwi.

Czy MCV zawsze jest podwyższone w anemii megaloblastycznej?

Choć wysokie MCV to cecha charakterystyczna anemii megaloblastycznej, istnieją rzadkie wyjątki kliniczne. Jednym z nich jest sytuacja, gdy u chorego występuje tak zwany niedobór mieszany. Współistnienie niedoboru żelaza (które miniaturyzuje krwinki) z niedoborem witaminy B12 lub folianów (które powiększają krwinki) prowadzi do wzajemnego zneutralizowania się tych procesów. Ponadto występowanie u pacjenta jednoczesnej talasemii również potrafi zamaskować oczekiwany makrocytarny obraz laboratoryjny.

Czy suplementacja kwasu foliowego może maskować niedobór witaminy B12?

Tak, jest to tak zwana pułapka folianowa – zjawisko o poważnych konsekwencjach klinicznych. Kwas foliowy może poprawić niektóre nieprawidłowości w morfologii związane z niedoborem witaminy B12, ale jednocześnie nie zapobiega jego neurologicznym następstwom. Może to opóźnić rozpoznanie niedoboru B12 i zwiększyć ryzyko utrwalenia uszkodzeń układu nerwowego.