Dusznica bolesna (dławica piersiowa) – przyczyny, objawy, rozpoznanie i leczenie

Dusznica bolesna – co to jest?

Dusznica bolesna nie jest odrębną chorobą, a raczej manifestacją choroby niedokrwiennej serca. Mięsień sercowy jest zaopatrywany w krew przez tętnice wieńcowe. Krew dostarcza do serca niezbędne substancje energetyczne oraz tlen. U zdrowych, młodych osób serce posiada pewną rezerwę wieńcową, co znaczy, że w razie zwiększonego wysiłku do serca może dopłynąć nawet kilkakrotnie więcej krwi niż w stanie spoczynku. Choroba niedokrwienna serca rozwija się najczęściej na podłożu miażdżycy. Powoduje ona zwężenie naczyń wieńcowych, a tym samy utrudnienie przepływu krwi. Brak rezerwy wieńcowej powoduje ból dławicowy w przypadku stresu lub zwiększonego wysiłku. 

Wyróżniamy dławicę piersiową stabilną i niestabilną. Stabilna dusznica bolesna powinna ustąpić w ciągu 5 minut po zaprzestaniu wysiłku lub po przyjęciu leku rozszerzającego naczynia. Stabilna dławica piersiowa zwykle wymaga leczenia farmakologicznego i modyfikacji stylu życia. Koronarografia – jako leczenie inwazyjne – często nie jest konieczna. Natomiast niestabilna dławica piersiowa jest jednym z ostrych zespołów wieńcowych. Mówimy o niej, gdy dolegliwości nie ustępują po zaprzestaniu wysiłku (mogą pojawić się w stanie spoczynku) ani po zażyciu leku rozszerzającego naczynia. Może ona przejść w zawał serca typu NSTEMI i wymaga pilnego leczenia. 

Różnica między dusznicą bolesną, a zawałem polega na tym, że w przypadku dusznicy nie doszło jeszcze do martwicy komórek mięśnia sercowego. Natomiast w czasie zawału komórki objęte niedokrwieniem obumierają.

Przyczyny dławicy piersiowej (dusznicy bolesnej)

Przyczyną prawie wszystkich przypadków dławicy piersiowej jest miażdżyca tętnic wieńcowych. To choroba polegająca na odkładaniu się blaszek miażdżycowych. Na rozwój miażdżycy ma wpływ wiele czynników. Niektóre z nich są niezależne od nas i należą do: nich wiek, płeć i obciążenie genetyczne. Ryzyko wystąpienia chorób serca rośnie wraz z wiekiem. Bardziej narażeni są mężczyźni.

Do czynników, które możemy zmienić, aby zmniejszyć ryzyko choroby niedokrwiennej serca, należą:
•    nadciśnienie tętnicze,
•    podwyższone stężenie cholesterolu i inne zaburzenia lipidowe,
•    cukrzyca,
•    otyłość,
•    nieprawidłowa dieta – nadmierne spożycie tłuszczów nasyconych, cukrów prostych i soli kuchennej, a także nadmierna podaż kalorii,
•    palenie papierosów,
•    mała aktywność fizyczna,
•    narażenie na przewlekły stres.

Spożywanie alkoholu nie jest udokumentowanym czynnikiem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. Niemniej jednak w przypadku dławicy piersiowej alkohol jest przeciwwskazany. Większe ryzyko napadu dusznicy bolesnej mają także osoby, u których taki epizod wystąpił w przeszłości. Dużo rzadziej do dławicy piersiowej mogą prowadzić takie choroby jak wrodzone wady serca i naczyń wieńcowych, choroby zapalne tętnic, choroby autoimmunologiczne czy choroby zapalne serca. U osób z chorobą wieńcową napad dławicy piersiowej może zostać wywołany przez duży wysiłek fizyczny lub stres. W części przypadków nie da się jednak jednoznacznie określić czynnika wywołującego napad.

Nieco inny jest mechanizm dławicy Prinzmetala, zwanej również dławicą odmienna lub fałszywą dusznicą bolesną. Jest ona wywołana skurczem, a nie zwężeniem tętnic wieńcowych. Do skurczu naczyń może dochodzić pod wpływem stresu, wysiłku, po zażyciu kokainy lub amfetaminy. Samoistny skurcz tętnic wieńcowych najczęściej ma miejsce w nocy lub nad ranem. Ta odmiana dławicy piersiowej jest dużo rzadsza. Ze względu na inne podłoże wymaga nieco innej diagnostyki i leczenia.

Jakie są objawy dusznicy?

Charakterystyczny dla dławicy piersiowej jest gniotący ból w klatce piersiowej. Ma on charakter rozlany. Chory nie jest w stanie wskazać jednego bolącego punktu. Ból najczęściej jest zlokalizowany za mostkiem. Może też promieniować do lewego ramienia, szyi lub żuchwy. Objawy dusznicy bolesnej nie zawsze muszą być zgodne z jej typowym obrazem. U niektórych osób ból może być znikomy lub może w ogóle nie występować. Pojawiają się natomiast uczucie duszności, ból brzucha i nudności oraz osłabienie. 

Typowe symptomy częściej występują u mężczyzn, natomiast u kobiet zwykle pojawiają się niecharakterystyczne objawy. Również u kobiet dusznica bolesna częściej występuje pod wpływem przykrych emocji. 

Diagnostyka dusznicy bolesnej

Chorzy z napadem dławicy piersiowej najczęściej w pierwszej kolejności trafiają na izby przyjęć, SOR-y lub do swoich lekarzy rodzinnych. Tam też dostają zalecenia do jakiego specjalisty powinni się zgłosić z powodu dusznicy bolesnej. Diagnostykę przeprowadza się w ramach poradni kardiologicznej. Rozpoznanie stabilnej dławicy piersiowej jest możliwe na podstawie obrazu klinicznego. Konieczne jest stwierdzenie typowego bólu występującego po wysiłku lub stresie, który ustępuje po zażyciu leku rozszerzającego naczynia. Za pomocą badań laboratoryjnych można wykazać czynniki ryzyka choroby niedokrwiennej serca takie jak zaburzenia lipidowe lub cukrzyca. W badaniu EKG nie powinno być zmian typowych dla zawału mięśnia sercowego. Zapis może być całkowicie prawidłowy lub wykazywać cechy niedokrwienia mięśnia sercowego. To, jakie następne badania wykonuje się w przypadku dławicy piersiowej zależy od oceny ryzyka choroby wieńcowej, które lekarz określa na podstawie objawów, płci i wieku chorego. Jeśli konieczna jest dalsza diagnostyka, przeprowadza się próbę wysiłkową EKG lub próbę obciążeniową UKG. U chorych z dużym ryzykiem choroby wieńcowej i pogorszeniem wydolności mięśnia sercowego zaleca się wykonanie koronarografii i ew. rewaskularyzację tętnic wieńcowych.

Dusznicy bolesnej (dławicy piersiowej) – leczenie i rokowania 

Bardzo ważnym elementem leczenia choroby niedokrwiennej serca jest modyfikacja stylu życia. W prewencji dławicy piersiowej powinno się stosować dietę zbilansowaną, lekkostrawną ze zmniejszoną zawartością tłuszczów zwierzęcych i cukrów prostych. Wykazano korzystny wpływ spożywania pokarmów bogatych w wielonienasycone kwasy tłuszczowe, sterole roślinne oraz witaminę D. W przypadku nadwagi wskazana jest redukcja masy ciała do wartości prawidłowej. Zaleca się też regularną, dostosowaną do wydolności aktywność fizyczną – min. 30 minut wysiłku aerobowego dziennie.

Leczenie dławicy piersiowej ma na celu zmniejszenie częstości kolejnych napadów, poprawę jakości życia i zmniejszenie ryzyka zgonu z powodów sercowych. Każda osoba z rozpoznaną chorobą niedokrwienną serca powinna zażywać kwas acetylosalicylowy w dawce 75 mg na dobę. Są to leki dostępne bez recepty. W razie nietolerancji stosuje się klopidogrel. Kolejnymi niezbędnymi lekami są statyny. Ich głównym zadaniem jest obniżenie stężenia cholesterolu. Wykazano jednak, że mają one dużo szerszy wpływ na przebieg miażdżycy i poprawiają rokowanie nawet u osób ze stosunkowo niskim stężeniem cholesterolu.

W przypadku choroby niedokrwiennej serca współistniejącej z nadciśnieniem tętniczym zalecane jest stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACEI) takich jak peryndopryl czy ramipryl. Beta-blokery są zalecane zwłaszcza u osób z obniżoną wydolnością mięśnia sercowego. Poprawiają one tolerancję wysiłku i zmniejszają częstość napadów dławicy piersiowej. W przypadku przeciwwskazań do ich stosowania stosuje się blokery kanału wapniowego takie jak werapamil czy diltiazem.
Wspomniane wcześniej leki rozszerzające naczynia krwionośne stosowane w celu przerwania napadu dusznicy bolesnej to azotany. Należą do nich nitrogliceryna, mono- i diazotan izosorbidu. Leki te są dostępne w formie aerozolu doustnego lub tabletek podpoliczkowych. Można je stosować doraźnie w razie wystąpienia dolegliwości. 

Aktualne wytyczne europejskie nie zawierają zaleceń dotyczących leczenia naturalnego w profilaktyce dławicy piersiowej. Stosowanie różnego rodzaju ziół należy skonsultować z lekarzem, aby uniknąć niepożądanych interakcji z lekami.

Rokowanie w stabilnej dławicy piersiowej zależy od obciążenia czynnikami ryzyka. U osób z małym ryzykiem, które stosują się do zaleceń lekarskich rokowanie jest dobre, a ryzyko zgonu w ciągu roku wynosi poniżej 1%.