Encefalopatia wątrobowa – przyczyny, objawy, leczenie, rokowania

Encefalopatia wątrobowa (HE) to zaburzenie w funkcjonowaniu centralnego układu nerwowego wywołane działaniem nurotoksyn (m. in. amoniak, kwasy tłuszczowe, fenole). Dzieje się to na skutek uszkodzenia wątroby, do którego może dojść za sprawą nadużywania alkoholu, działania niektórych leków czy toksyn, a także krwotoku do przewodu pokarmowego. Encefalopatia wątrobowa jest także częstym powikłaniem marskości wątroby oraz wirusowego zapalenia wątroby. Jakie są objawy HE, jak się ją leczy i jakie są rokowania?

Encefalopatia wątrobowa – co to jest?

Encefalopatia wątrobowa (z ang. hepatic encephalopathy, HE) jest zespołem objawów neuropsychiatrycznych, które pojawiają się w wyniku ciężkich, ostrych lub przewlekłych chorób wątroby. Encefalopatia charakteryzuje się zaburzeniami świadomości, zmianami zachowania oraz zaburzeniami funkcji intelektualnych. Może pojawić się także niedowład kończyn dolnych bądź polineuropatia. Wyróżniamy postać epizodyczną (występuje po czynniku wyzwalającym) oraz postać przewlekłą (stale utrzymujące się objawy). Rozpoznanie stawiane jest przez wykluczenie innych przyczyn uszkodzenia mózgowia. Ogólne zasady leczenia polegają na zmniejszeniu wytwarzania i wchłaniania toksyn i związków azotowych.

Encefalopatia wątrobowa – przyczyny. Czynniki wywołujące encefalopatię wątrobową

Wątroba odpowiada w organizmie za neutralizowanie toksyn, wytwarza żółć, pełni także funkcje odpornościowe. Encefalopatia wątrobowa powstaje na skutek upośledzenia funkcji detoksykujących wątroby w wyniku zmniejszenia ilości hepatocytów lub zmniejszenia przepływu krwi przez wątrobę. Za rozwój encefalopatii wątrobowej w największej mierze odpowiada wzrost neurotoksyn (substancje toksyczne), które nie mogą zostać unieczynnione z powodu chorób wątroby. Dochodzi do wzrostu stężenia np. amoniaku (hyperamonemia), fenoli, średnio-łańcuchowych kwasów tłuszczowych.

W statystykach medycznych szacuje się, że encefalopatia wątrobowa występuje u 30–40% osób z marskością wątroby (marskość wątroby uszkodzenie miąższu wątroby), która najczęściej wywołana jest nadmiernym spożywaniem alkoholu (encefalopatia alkoholowa) oraz zakażeniami wirusowego zapalenia wątroby typu B i C. Postać epizodyczna spowodowana jest na przykład zakażeniem lub krwawieniem do przewodu pokarmowego. Po pierwszym epizodzie jawnej encefalopatii wątrobowej szanse na przeżycie jednego roku szacuje się na 43%. 

Innymi przyczynami encefalopatii wątrobowej mogą również być zapalenie wątroby oraz zespół Reye'a.

Encefalopatia wątrobowa – objawy

W postaci epizodycznej encefalopatii wątrobowej objawy mijają po ustąpieniu czynnika wyzwalającego lub po zastosowaniu leczenia, pomiędzy napadami stan neurologiczny jest prawidłowy. W postaci przewlekłej natomiast objawy neuropsychiatryczne występują stale z różnym nasileniem. Objawy encefalopatii wątrobowej zależą od stadia nasilenia: w minimalnej encefalopatii występują tylko dyskretne nieprawidłowości, natomiast w ciężkich przypadkach dochodzi do zaburzeń świadomości oraz śpiączki wątrobowej. W zatruciach objawy neuropsychiatryczne szybko narastają i mogą prowadzić do śmierci. W postaci minimalnej u pacjentów mogą wystąpić zaburzenia koncentracji i zapamiętywania, a reakcja na bodźce jest opóźniona, występują u nich problemy z prowadzeniem pojazdów i obsługą maszyn.

W jawnej encefalopatii zaburzenia neuropsychiatryczne mają zróżnicowane spektrum objawów, należą do nich:

• zmiana nastroju,
• zaburzenia rytmu snu – odwrócenie rytmu sen–czuwanie,
• zaburzenie koncentracji, uwagi, zapominanie,
• drażliwość, niepokój lęk,
• drżenie mięśniowe,
• urojenia, niepohamowany gniew,
• zaburzenia świadomości.

Objawom neuropsychiatrycznym towarzyszy często nieprzyjemny zapach z ust. Do oceny nasilenia objawów stosuje się skalę West Haven, ma ona 5 stopni i ocenia stan świadomości, funkcje intelektualne i wykonawcze, zachowanie, stan neurologiczny.

Encefalopatia wątrobowa – diagnostyka

Lekarz rozpocznie badanie od przeprowadzenia wywiadu, następnie odbędzie się badanie, w tym także badanie neurologiczne. Podczas rozmowy specjalista zwróci uwagę na zaburzenia snu, nastroju, koncentracji i uwagi. Jakie badania zostaną wykonane? W diagnostyce encefalopatii wątrobowej wykorzystywane jest badanie EEG (elektroencefalografia), w którym zostaje zarejestrowany charakterystyczny zapis fal mózgowych. Wykonanie badania CT (tomografia komputerowa) pozwoli natomiast na wykluczenie innych przyczyn objawów neurologicznych (udar mózgu niedokrwienny, udar mózgu krwotoczny, guz mózgu). 

Testy psychometryczne ocenią stopień zaburzeń koncentracji wzrokowo–ruchowej, zaś przy pomocy badań laboratoryjnych można stwierdzić podwyższone stężenie amoniaku we krwi. Encefalopatię wątrobową należy różnicować z encefalopatią mocznicową i cukrzycową, spowodowaną zaburzeniami elektrolitowymi. Podczas ustalania rozpoznania trzeba także wykluczyć zapalenie mózgu i zapalenie opon mózgowych. Należy pamiętać, że encefalopatia wątrobowa może być powikłaniem marskości wątroby.

Encefalopatia wątrobowa – leczenie

W postaci epizodycznej encefalopatii wątrobowej należy wstrzymać podaż jedzenia na 24–48 h, chory powinien otrzymać leki przeczyszczające, np. zawierające laktulozę. U niektórych pacjentów konieczne może być zastosowanie wlewki doodbytniczej. Specjaliści zalecą także przyjmowanie antybiotyku – rifaksyminy. Jeżeli obserwuje się zwiększone stężenie amoniaku, zostanie zastosowana farmakoterapia asparaginianem ornityny. W postaci utrwalonej, aby utrzymać regularne wypróżnienia należy przewlekle stosować laktulozę. W niektórych przypadkach przewlekłej encefalopatii wątrobowej lekarze także zalecają stosowanie antybiotyku. 

Wiele osób pyta, co jeść w epizodycznej encefalopatii wątrobowej? Należy stosować dietę z ograniczeniem białka zwierzęcego na korzyść białka roślinnego i pochodzącego z nabiału. Jaką dietę należy stosować w postaci utrwalonej? Specjaliści zalecają jadłospis z podażą białka 1–1,5 g/kg masy ciała, należy spożywać białko głównie pochodzenia roślinnego. Trzeba pamiętać, iż najskuteczniejszą metodą leczenia postaci utrwalonej jest przeszczepienie wątroby.

Encefalopatia wątrobowa – rokowania, zapobieganie

Każdy epizod encefalopatii wątrobowej u pacjenta z marskością wątroby jest czynnikiem znacznie pogarszającym rokowanie i prognozującym nadejście niewydolności wątroby. Przeżywalność kolejnych 3 lat po pierwszym epizodzie jawnej encefalopatii wątrobowej szacuje się na 23%. Warto zaznaczyć, iż wczesne stadia encefalopatii wątrobowej są odwracalne. Brak postępowania farmaceutycznego i dietetycznego może prowadzić do narastania objawów.

Problem chorych z encefalopatią wątrobową jest także problemem społecznym, osoby kierujące pojazdami i obsługujące maszyny mogą stwarzać wypadki będące zagrożeniem zdrowia i życia innych osób.