Kwasica mleczanowa – objawy, przyczyny, diagnostyka i leczenie

Zdrowa osoba w ciągu doby wytwarza określoną ilość kwasu mlekowego w procesie beztlenowego spalania glukozy. Czasem jednak może dojść do nagromadzenia mleczanów w organizmie. Kiedy możemy mówić o kwasicy mleczanowej? Jak się objawia i w jaki sposób ją leczyć?

Co to jest kwasica mleczanowa i jakie daje objawy?

Kwasicę mleczanową definiuje się jako zaburzenie metaboliczne, któremu towarzyszy zwiększone stężenie mleczanów w organizmie. To stan, gdy poziom mleczanu w osoczu przekracza 5 mmol/l. 

Zaburzenie to nie ma charakterystycznych dla siebie objawów. Zależne są one od podstawowej choroby. Olbrzymią wartość ma wywiad w celu określenia schorzeń współtowarzyszących takich jak cukrzyca, choroby układu sercowo-naczyniowego, choroby płuc, nagłe zatrzymania krążenia, ustalenie środka, jakim się zatruł pacjent czy leków przez niego zażywanych, mogących wywołać te symptomy (np. metformina).

Przyczyny kwasicy mleczanowej

Zdrowa osoba w ciągu doby wytwarza do około 20 mmol na kilogram masy ciała kwasu mlekowego. Stanowi on końcowy produkt rozkładu glukozy w tkankach w beztlenowym procesie zwanym glikolizą. Transportowany w postaci anionu (mleczanu) do wątroby podlega dalszej przemianie do pirogronianu i ostatecznemu rozkładowi do CO₂ i H₂O lub jest ponownie przetwarzany do glukozy w wątrobie i nerce w tzw. cyklu Corich.

Gdy któryś ze szlaków metabolicznych zostanie zaburzony na jakimkolwiek etapie, dochodzi do gromadzenia się mleczanów we krwi i wzrostu ich stężenia ponad dopuszczalną normę (0,5–1,5 mmol/l). W wyniku tego spada pH osocza, dochodzi do zakwaszenia i utraty warunków fizjologicznych. Organizm uruchamia mechanizmy kompensacyjne, aby pozbyć się nadmiaru kwasów z organizmu i wrócić do prawidłowego pH. Krążący w osoczu krwi bufor wodorowęglanowy wyłapuje i wiąże nadmiar jonów wodorowych, co prowadzi do powstania CO₂ i H₂O. Wytworzony dwutlenek węgla zostaje następnie wydalony z organizmu, co objawia się przyspieszeniem i pogłębieniem oddechów. Gdy te mechanizmy okażą się niewystarczające i stężenie mleczanów przekroczy 5 mmol/l, możemy mówić o kwasicy mleczanowej. 

Jednym z czynników sprzyjających rozwojowi kwasicy mleczanowej jest niedobór tiaminy (występujący przy nadmiernym spożywaniu alkoholu). Witamina B1 jest kofaktorem dla dehydrogenazy pirogronianowej, która jest odpowiedzialna za przemianę pirogronianu do acetylo-CoA. W przypadku jej braku dochodzi do patologicznego gromadzenia się pirogronianu i w konsekwencji jego utleniania do mleczanu, co stanowi podstawę do rozwinięcia się kwasicy mleczanowej.

Innymi czynnikami prowadzącymi do wytworzenia tego rodzaju kwasicy są wrodzone wady serca i sercowo-naczyniowe, a także niedotlenienie okołoporodowe.

Kwasica mleczanowa a metformina

Trzeba wspomnieć o kwasicy mleczanowej związanej z przyjmowaniem metforminy, leku pierwszego rzutu u chorych na cukrzycę typu 2. Metformina jest lekiem bezpiecznym, o udowodnionym zmniejszeniu zagrożeń powikłań cukrzycy i podawanym nawet w stanach przedcukrzycowych w celu obniżenia ryzyka rozwinięcia choroby. Istnieją natomiast przeciwwskazania do jej stosowania. Wśród najważniejszych znajdują się niewydolność nerek lub zła tolerancja leku. U pacjentów, którzy mimo przeciwwskazań przyjmują metforminę, może rozwinąć się kwasica mleczanowa spowodowana gromadzeniem się mleczanów jako produktu przemian metabolicznych. 

Rozpoznanie kwasicy mleczanowej

W celu rozpoznania kwasicy mleczanowej należy (poza objawami) stwierdzić u pacjenta w badaniach krwi:

• niewielką hiperglikemię lub normoglikemię,
• stężenie kwasu mlekowego > 5 mmol/l,
• spadek pH krwi < 7,30,
• lukę anionową > 16 mmol/l,
• stężenie wodorowęglanów < 10 mmol/l,
• hiperkaliemię,
• prawidłowe stężenie sodu (Na+).

W trakcie diagnostyki i różnicowania kwasicy określa się tzw. lukę anionową (LA). Stanowi ona różnicę stężenia jonów sodowych (kationów) i sumy stężeń jonów chlorkowych i wodorowęglanowych (anionów). Prawidłowo u osoby zdrowej luka anionowa wynosi 8-12 mEq/l. Laboratoryjne testy wyznaczające LA stosuje się w celu różnicowania kwasic na te, które przebiegają bez jej zmian lub ze zwiększeniem różnicy kationów i anionów, diagnostyce kwasic nieoddechowych (wzrost luki anionowej poprzez wzrost nieoznaczonych anionów, jak np. mleczanowych), zatruć litem, bromkiem i gammapatiach.

Typy kwasicy mleczanowej

Wyróżnia się dwa główne typy kwasicy mleczanowej:

• typ A – wynika z niedostatecznej podaży tlenu w przebiegu np.: ciężkiego wysiłku fizycznego, hipoksji w przebiegu chorób płuc, anemii, wstrząsu, napadu padaczkowego, ostrego zespołu wieńcowego, zatrzymania akcji serca; wytworzone warunki beztlenowe doprowadzają do wzmożonego wytwarzania mleczanów w procesie glikolizy;
• typ B – wynika z zaburzenia metabolizmu mleczanu w przebiegu np.: cukrzycy, niewydolności wątroby, niewydolności nerek, ciężkiej infekcji, białaczki, zapalenia trzustki, zatrucia etanolem i pochodnymi alkoholi, paracetamolem, czadem, cyjankiem.

Kwasicę mleczanową należy odróżnić od:

• kwasicy ketonowej, w której obserwuje się prawidłowe stężenie kwasu mlekowego, duże stężenia glukozy i ciał ketonowych, a pH krwi rzadko jest mniejsze niż 7,0;
• zatrucia alkoholem, w którym nie występują objawy wstrząsu i utrzymuje się prawidłowe pH oraz stężenie glukozy;
• innych przyczyn wstrząsu.

Leczenie kwasicy mleczanowej

Leczenie kwasicy mleczanowej polega głównie na pozbyciu się jej podstawowej przyczyny. W przypadku zatruć lekiem (np. metforminą, izoniazydem, paracetamolem) należy natychmiast odstawić lek i podać odpowiednią odtrutkę lub zastosować hemofiltrację, aby pozbyć się czynnika będącego powodem zatrucia. Istotną rolę odgrywa nawadnianie w celu wypełnienia łożyska naczyniowego i utrzymania ciśnienia krwi, a w przypadku utrzymującej się hipotensji – dożylny wlew katecholamin. Należy także uwzględnić zabezpieczenie dróg oddechowych, tlenoterapię w celu zahamowania procesów glikolitycznych, regulację glikemii wlewami insuliny i glukozy, hemodializę oraz płynoterapię mającą na celu m.in. uzupełnienie niedoboru jonów wodorowęglanowych będących składnikiem układu buforującego, co pomoże w wyrównaniu kwasicy i doprowadzeniu organizmu do stanu fizjologicznego.